Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktik Bidan (SIPB)

Kepada Yth,
Kepala Instansi Pemberi Izin Praktik
Kabupaten Cilacap
Di
Cilacap

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : DIANA MARLUPI
Alamat : BANTARPANJANG RT 03 RW 05 CIMANGGU
Tempat/Tanggal Lahir : CILACAP, 28 – 03 - 1978
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tahun Lulusan : 2005
Nomor STR : 14 02 5 2 2 17 - 1461650

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada
Fasilitas Pelayanan Kesehatan : UPT Puskesmas Cimanggu I
Alamat : Jalan Raya Cilempuyang Cimanggu Cilacap
Kode Pos 53256 Telp (0280)6261072.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Fotocopy STR yang masih berlaku;
b. Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
d. Surat keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat bidan akan berpraktik;
e. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian atas perhatian Bapak /Ibu kami ucapkan terima kasih.

Cimanggu , 25 Januari 2018

Yang Memohon,

DIANA MARLUPI
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : DIANA MARLUPI
Tempat, Tanggal Lahir : CILACAP, 28 – 03 - 1978
Alamat Rumah : BANTARPANJANG RT 03 RW 05 CIMANGGU
Nomor STR : 14 02 5 2 2 17 - 1461650
Masa Berlaku STR : 28-03-2022

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Bidan pada :
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : UPT Puskesmas Cimanggu I
Alamat : Jalan Raya Cilempuyang Cimanggu Cilacap
Kode Pos 53256 telp (0280) 6261072

Demikian Pernyataan ini dibuat sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan Surat Izin
Pratik Bidan (SIPB).

Cimanggu, 25 Januari 2018

Yang Membuat Pernyataan

(DIANA MARLUPI)