SURAT PERNYATAAN AKAN MEMBUAT PLANG/PAPAN NAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drg. Tri Budi Sulistyani

Tempat, Tanggal Lahir : Madiun, 27 Oktober 1959
Alumni/ Tahun Lulus : Universitas Gajah Mada/1985
Alamat Praktik : Babakan Tumas RT5/4 Desa Cikeas Kec. Sukaraja Kab.
Bogor (Puskesmas Sukaraja)

Dengan ini menyatakan bahwa benar saya akan membuat plang/papan nama praktik sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk keperluan pengurusan Surat
Izin Praktik.

Bogor, 4 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

(drg. Tri Budi Sulistyani)

NIP. 195910271985122001