Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya:

Nama : dr.Putri Rahmawati

Nama Faskes : dr.Putri Rahmawati

Alamat Praktek : Desa Baros. Rt.06.Rw.02. Kec.Ketanggungan-Kab.Brebes

Nomor Tlp : 082179337720

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa untuk pembayaran kapitasi maupun klaim non
kapitasi dari BPJS Kesehatan dapat dikirimkan pada:

Nama Bank : BRI

Atas Nama : Putri Rahmawati

No Rekening : 585201000777508
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 24 Setember 2018


Yang menyatakan

dr.Putri Rahmawati
Penanggung Jawab Faskes

Anda mungkin juga menyukai