KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

KETANGGUNGAN MEDICAL CENTER (KMC)

Alamat: Jalan.Jendral Sudirman no.106 Ketanggungan,Brebes.Telp.087770227799

CEKLIST KLINIK PRATAMA RAJAL/RANAP

(sesuai PMK no 14 Tahun 2021 ttg Standar keg usaha dan produk pada penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Sektor Kesehatan)
NAMA SARANA : KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN
KETANGGUNGAN MEDICAL CENTER (KMC)
ALAMAT : JALAN JENDRAL SUDIRMAN NO.106.KETANGGUNGAN,BREBES
PEMILIK : PT.FERIAL MEDICAL CENTER
PENANGGUNG JAWAB : DR.M.IMAM MUSTAFID AKBAR

NO KRITERIA   STANDAR HASIL KET

PEMERIKSAAN
A Persyaratan Administrasi Umum        
1 a. Copy Identitas Pemohon/Akta Pendirian ada    
(Pemohon badan usaha atau badan hukum untuk
pelayanan rawat inap)
2 b. Copy Identitas Pemohon/Akta Pendirian ada    
(Pemohon Perorangan, badan usaha atau badan
hukum untuk pelayanan rawat jalan)
2 Surat Keterangan persetujuan lokasi   ada    
dari pemda
3 Akte pemilikan bangunan/surat kontrak minimal 5 ada    
Th
 4 Dokumen UKL dan UPL (Ranap)/ SPPL (Rajal) ada    
5 Profil Klinik ( nama dan alamat lengkap, visi, misi, ada    
struktur organisasi dan waktu penyelenggaraan
klinik)
  Dokumen self assesment Klinik meliputi ada   (sesuaikan pada lampiran pmk no 14
kemampuan pelayanan klinik, pelayanan penunjang tahun 2021)
medik (kefarmasian dan laboratorium), pemenuhan
persyaratan sarana, prasarana, peralatan dan SDM
(sesuaikan pada lampiran pmk no 14 tahun 2021)
6 Rekomendasi kepala puskesmas   ada    
setempat
B Ruang Bangunan klinik paling sedikit terdiri atas:      
1 ruang pendaftaran   ada    
2 ruang administrasi ada    
3 ruang tunggu ada    
4 ruang konsultasi   ada    
5 ruang tindakan   ada    
6 ruang/ pojok ASI   ada    
7 kamar mandi/wc; dan ada    
8 ruang lain sesuai dengan kebutuhan ada    
  ruang bangunan klinik yang menyelenggarakan ada    
ranap paling sedikit terdiri atas:
1 ruang rawat inap   ada    
2 ruang gawat darurat ada    
3 ruang staf klinik   ada    
4 instalasi/ ruang farmasi   ada    
5 ruang laboratorium ada    
6 ruang dapur gizi ada    
           
C Persyaratan Khusus usaha, Teknis meliputi :      
 1 Bangunan, Sarana Prasarana, Peralatan, Obat- ada  
obatan, dan Bahan Habis Pakai Klinik Upload System
2 SDM dan struktur organisasi klinik   ada   Upload System
3 Bentuk dan Jenis Pelayanan Kesehatan pada klinik ada   Upload System
Dokumen Surat Izin Praktik (SIP) semua nakes yang
4 bekerja di klinik ada    
dokumen perjanjian kerjasama pembuangan limbah
5 bahan berbahaya dan beracun (B3). ada    
         

               
D PERSYARATAN LAIN          
1 Instalasi Air     ada    
2 Instalasi Listrik     ada    
3 Instalasi Sirkulasi Udara   ada    
4 Sarana Pengelolaan Limbah   ada    
5 Pencegahan dan penanggulangan Kebakaran ada    
6 Ambulance, untuk klinik rawat inap   ada    

E Prasarana dan sarana

1 sarana air bersih : ada/ tidak
2 sirkulasi udara : baik/ cukup/ kurang
3 penerangan : baik/ cukup/ kurang
4 kamar mandi/ WC : ada/ tidak
5 tempat sampah domestik : ada/ tidak
sarana pengelolaan limbah medis
6 cair : ada/ tidak
7 sarana pengelolaan limbah medis padat : ada/ tidak
8 apar (alat pemadam api ringan) : ada/ tidak

F Ketenagaan
No Jenis Tenaga Nama Status No. SIP/SIK/SIPA Masa
Kepegawaian berlaku

1 Tenaga medis (minimal 2      

orang dokter dan atau dokter dr. M Imam Mustafid A Penanggung 3329/52263/DU/03/449.1/06775/VIII/ 5 Tahun
gigi)
jawab 2020
dr. Putri Rahmawati Dokter tetap 3329/52263/DU/01/449.1/05791/VII/2020 5 Tahun
dr. Bagus Abdillah Dokter Kontrak 3329/52263/DU/01/449.1/10347/XII/2020 5 Tahun
Fulltimer
dr.Yoga Nuswantoro Dokter Kontrak -
fulltimer
drg.Dian Ayu Dokter Kontrak 3329/52263/DGU/03/449.1/07913/X/2020 5 Tahun
fulltimer
drg.M Fayi Dokter Kontrak 3329/52264/DGU/01/449.1/04263/VIII/ 5 Tahun
  fulltimer 2021  

2 Perawat/ Bidan/ Analis/Gizi Asfi Rofiqoh S.Kep. Ns. Pegawai kontrak    

dan lain- lain    
Nova Ria Anjar L.
Amd.Kep.
Fajar Agung S.Kep.Ns
Niko Kusuma S.Kep.Ns.
Yuliatin, Amd.Keb.
Jumaeroh, Amd.Keb.

 
3 Apoteker/Asisten Apoteker  Siti Anisa S. Farm.Apt.  Pegawai  19970523/SIPA_33.29/2021/268110  
(minimal lulusan SMF) kontrak
Mutoharoh Isnawati,A.Md
 Fam
4 Tenaga Kesehatan lain sesuai    Pegawai    
kebutuhan  Asisten gigi :   kontrak    
Wardah    
     

5 Tenaga    Siti Maryam  Pegawai    

Devi Aqmi kontrak    
Yuni  
Administrasi    
6 Tenaga lain  OB : Juwariyah  Pegawai    
  kontrak    
 

F KESIMPULAN

Pimpinan Klinik