STANDAR PELAYANAN UGD
Jenis Pelayanan : Penggunaan Ambulance Rujukan
No Komponen
1 Dasar Hukum
2 Persyaratan
Sistem, mekanisme dan
3 prosedur
Uraian
Undang – Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek
1 Kedokteran
2 Undang – Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Undang – Undang No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
3 Kesehatan
4 Undang – Undang No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan
Permenkes RI No. 279/Menkes/SK/IV/2006 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat
5 di Puskesmas
Kepmenkes RI No. HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin
6 dan Penyelenggaraan Praktek Perawat
Permenkes RI No. 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin
7 Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran
Permenkes RI No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
8 Masyarakat
Permenkes RI No. 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktek
9 Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Kepmenkes 279/Menkes/SK/IV/2006 tentang Pedoman
penyelenggaraan upaya keperawatan kesehatan masyarakat di
10 Puskesmas.
Pasien yang dirujuk harus didampingi dokter / perawat / bidan
– selama di ambulace sampai ketempat tujuan
Dokter meminta persetujuan keluarga (bila ada) untuk merujuk
pasien (informed concern), apabila tidak ada keluarga maka
a perlu persetujuan kepala puskesmas/dokter jaga
b Petugas UGD / Rawat Inap membuat rincian biaya administrasi
Keluarga pasien membayar biaya administrasi dan menerima
c kuitansi
Apabila pasien tidak mampu membayar semua biaya selama di
UGD maka akan dibebaskan dari biaya (khusus masyarakat
d Kota Pontianak)
Petugas UGD / rawat inap segera menghubungi sopir ambulans
e dan menghubungi RS rujukan
f Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir segera
 menghubungi petugas UGD / rawat inap bahwa ambulan sudah
siap)
Petugas UGD / Rawat Inap mendampingi pasien di ambulan
g selama ke RS rujukan
h Sopir mengantarkan pasien ke rumah sakit rujukan
Setelah selasai mengantarkan dan kembali ke puskesmas, sopir
i menulis laporan tindakan rujukan yang dilakukan
Tenaga medis/paramedis pendamping membuat laporan
j tindakan rujukan

Jangka waktu
4 penyelesaian 1 Jam 31 Menit

5 Biaya/tarif Sesuai Perda Tarif Retribusi

6 Produk Pelayanan Pelayanan Ambulance Rujukan

Sarana, Prasarana
7 dan/atau fasilitas Peralatan/perlengkapan
1 Mobil ambulans
2 Perlengkapan resusitasi
3 Tabung O2 dan selang/ masker
4 Surat rujukan
5 Buku laporan sopir dan medis/paramedis
6 Obat-obatan emergency
Pencatatan dan pendataan
1 Lembar asuhan keperawatan
2 Status pasien
3 Rekam Medis
4 Buku Register

8 Kompetensi pelaksana 1 Dokter

2 Perawat
3 Bidan
4 Supir

9 Pengawasan internal Dilakukan 3 bulan sekali oleh atasan langsung

10 Penanganan Pengaduan Mekanisme pengaduan sesuai dengan Surat Keputusan Kepala

 Dinas Kesehatan Kota Pontianak Nomor : 800/3428/D-Kes/Prc/2010
tentang Pengelolaan Pengaduan Masyarakat diLingkungan Dinas
Kesehatan Kota Pontianak.

11 Jumlah Pelaksana 4 (empat) orang

Pelayanan diberikan sesuai standar teknis Penggunaan Ambulance

12 Jaminan Pelayanan Rujukan dan dilayani oleh petugas yang memiliki kompetensi

Jaminan Keamanan dan Sarana dan Peralatan terjamin kualitasnya (tidak ED, tidak cacat,
13 Keselamatan Pelayanan produk resmi, alat steril) dan efektifitasnya terjamin

14 Evaluasi Kinerja Pelaksana Tiap 6 bulan sekali

Jenis Pelayanan : Triase

No Komponen Uraian
1 Dasar Hukum 1 Undang – Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
2 Undang – Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3 Undang – Undang No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
4 Undang – Undang No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan
Permenkes RI No. 279/Menkes/SK/IV/2006 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat di
5 Puskesmas
Kepmenkes RI No. HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan
6 Penyelenggaraan Praktek Perawat
Permenkes RI No. 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktek
7 dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran
Permenkes RI No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
8 Masyarakat
Permenkes RI No. 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktek Klinis
9 bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Kepmenkes 279/Menkes/SK/IV/2006 tentang Pedoman
penyelenggaraan upaya keperawatan kesehatan masyarakat di
10 Puskesmas.

2 Persyaratan – Telah Mendaftar di Loket (memenuhi standar administrasi)

Sistem, mekanisme
3 dan prosedur 1 Penderita datang diterima petugas / paramedis UGD
Diruang triase dilakukan anamnese dan pemeriksaan singkat dan
cepat untuk menentukan derajat kegawatannya oleh paramedis yang
2 terlatih / dokter.
 Penderita dibedakan menurut kegawatannya dengan memberi kode
huruf : P III adalah penderita tidak gawat dan tidak darurat, P II
adalah penderita yang kegawat daruratan masih tidak urgent, P I
adalah penderita gawat darurat (pasien dengan kondisi
3 mengancam).
In form concern (penandatangan persetujuan tindakan) oleh
4 keluarga pasien.
5 Melakukan observasi lebih lanjut
6 Merujuk pasien ke Rumah sakit bila diperlukan
Pada waktu jam kerja penderita dengan prioritas P III tidak trauma
7 dikirim ke BP / rawat jalan

Jangka waktu
4 penyelesaian 5 Menit 30 detik

5 Biaya/tarif Sesuai Perda Tarif Retribusi

6 Produk Pelayanan Pelayanan Triase

Sarana, Prasarana
7 dan/atau fasilitas Peralatan/perlengkapan
1 Tensimeter
2 Stetoskop
3 Lembar Informed Concern

8 Kompetensi pelaksana 1 Perawat

2 Dokter

9 Pengawasan internal Dilakukan 3 bulan sekali oleh atasan langsung

Mekanisme pengaduan sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Dinas

Kesehatan Kota Pontianak Nomor : 800/3428/D-Kes/Prc/2010 tentang
Penanganan Pengelolaan Pengaduan Masyarakat diLingkungan Dinas Kesehatan Kota
10 Pengaduan Pontianak.

11 Jumlah Pelaksana 2 (dua) orang

Pelayanan diberikan sesuai standar teknis triase dan dilayani oleh

12 Jaminan Pelayanan petugas yang memiliki kompetensi

Jaminan Keamanan
dan Keselamatan Sarana dan Peralatan terjamin kualitasnya (tidak ED, tidak cacat, produk
13 Pelayanan resmi, alat steril) dan efektifitasnya terjamin

14 Evaluasi Kinerja Tiap 6 bulan sekali

 Pelaksana

Jenis Pelayanan : Pelayanan Pasien Unit Gawat Darurat

No Komponen Uraian
1 Dasar Hukum 1 Undang – Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
2 Undang – Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3 Undang – Undang No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
4 Undang – Undang No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan
Permenkes RI No. 279/Menkes/SK/IV/2006 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat di
5 Puskesmas
Kepmenkes RI No. HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan
6 Penyelenggaraan Praktek Perawat
Permenkes RI No. 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktek dan
7 Pelaksanaan Praktek Kedokteran
Permenkes RI No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
8 Masyarakat
Permenkes RI No. 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktek Klinis
9 bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Kepmenkes 279/Menkes/SK/IV/2006 tentang Pedoman
penyelenggaraan upaya keperawatan kesehatan masyarakat di
10 Puskesmas.

2 Persyaratan – Telah Mendaftar di Loket (memenuhi standar administrasi)

Sistem, mekanisme
3 dan prosedur a Dokter menentukan tindakan penatalaksanaan kasus
Dokter dan dibantu oleh perawat melakukan tindakan sesuai dengan
b kasus
Dokter dan dibantu oleh perawat melakukan Observasi pasca
c tindakan
d Melakukan tindak lanjut pasca observasi
Apabila pasien perlu dirujuk maka perawat menyiapkan ambulans
e untuk merujuk
Apabila pasien tidak perlu dirujuk maka perawat memasukkan pasien
f ke ruangan rawat inap
g Melaksanakan Administrasi

Jangka waktu
4 penyelesaian 141 menit
5 Biaya/tarif Sesuai Perda Tarif Retribusi

6 Produk Pelayanan Pelayanan Pasien Unit Gawat Darurat

Sarana, Prasarana
7 dan/atau fasilitas Peralatan :
1 Baki logam tempat alat steril tertutup
2 Doppler
3 EKG
4 Emesis Basin/Nierbeken besar
5 Guedel Airway
6 Gunting bedah standar, lengkung
7 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam
8 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul
9 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul
10 Gunting bedah standar, lurus, ujung tumpul/tumpul
11 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam
12 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajaml/tumpul
13 Gunting pembalut
14 Gunting pembuka jahitan lurus
15 Handle kaca laring
16 Handle kaca nasopharing
17 Kaca laring ukuran 2,4,5,6
18 Kaca Nasopharing ukuran 2, 4,5,6
19 Kait dan Kuret serumen
20 Kanula Hidung Anak
21 Kanula Hidung Dewasa
22 Klem Arteri 14 cm (Kocher)
23 Klem arteri, 12 cm lengkung dengan gigi 1 x 2 (Halstead-Mosquito)
24 Klem arteri, 12 cm lengkung tanpa gigi 1 x 2 (Halstead-Mosquito)
25 Klem arteri, 12 cm lurus dengan gigi 1 x 2 (Halstead-Mosquito)
26 Klem arteri, 12 cm lurus tanpa gigi 1 x 2 (Halstead-Mosquito)
27 Klem arteri, lurus (Kelly)
28 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo Hegar)
29 Korentang, Lengkung, Penjepit alat steril (23 cm)
30 Korentang, penjepit sponge
31 Kursi Roda
32 Lampu Kepala
33 Laringoskop anak
34 Laringoskop Dewasa
35 Laringoskop Neonatus Bi;ah Lurus
36 Nebulizer
37 Otoskop
38 Palu Reflex
39 Pinset alat, bengkok (Remky)
40 Pinset Anatomis, 14,5 cm
41 Pinset Anatomis 18 cm
42 Pinset Bedah , 14,5 cm
43 Pinset bedah, 18 cm
44 Pinset epilasi
45 Pinset telinga
46 Resusitator anak – anak dan sungkup
47 Resusitator dewasa dan sungkup
48 Resusitator Neonatus dan sungkup
49 Semprit gliserin
50 Silinder korentang steril
51 Skalpel, tangkai pisau operasi
52 Spalk
53 Spekulum Hidung
54 Sphygmomanometer untuk anak
55 Sphygmomanometer untuk dewasa
56 Stand lamp untuk tindakan
57 Standar Infus
58 Steteskop anak
59 Steteskop dewasa
60 Steteskop Janin/Laenac
61 Suction pump (alat penghisap) + selang
62 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm
63 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 cm
64 Tabung oksigen dan regulator
65 Tempat tidur periksa dan perlengkapan
66 Termometer Anak
67 Termometer dewasa
68 Timbangan Anak
69 Timbangan Dewasa
70 Torniket karet
71 Usungan (brankar)
Perlengkapan :
1 Bak Instrumen tertutup
2 Bantal
3 Celemek palstic
4 Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman
5 Duk Bolong, sedang
6 Jam/timer
7 Kain balut segitiga (mitella)
8 Kasur
9 Kotak penyimpan jarum bekas
10 Lemari alat
11 Lemari obat
12 Mangkok untuk larutan
13 Meja Instrumen/alat
14 Perlak plastik
15 Pispot
16 Sarung bantal
17 Seprei
18 Sikat Tangan
19 Sikat untuk membersihkan peralatan
20 Stop Watch
 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka
21 tertutup
22 Toples kapas/Kasa Steril
23 Tromol kasa /Kain steril 25 x 120 mm
24 Waskom bengkok
25 Waskom cekung
26 Waskom cuci
27 Wastafel
Pencatatan dan Pelaporan :
1 Buku Register Pelayanan
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan
2 yang diberikan
3 Formulir Informed Consent
4 Formulir rujukan
5 Kertas resep.
6 Surat Keterangan Sakit

Kompetensi
8 pelaksana 1 Dokter
2 Perawat

9 Pengawasan internal Dilakukan 3 bulan sekali oleh atasan langsung

Mekanisme pengaduan sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Dinas

Kesehatan Kota Pontianak Nomor : 800/3428/D-Kes/Prc/2010 tentang
Penanganan Pengelolaan Pengaduan Masyarakat diLingkungan Dinas Kesehatan Kota
10 Pengaduan Pontianak.

11 Jumlah Pelaksana 2 (dua) orang

Pelayanan diberikan sesuai standar teknis Pelayanan UGD dan dilayani

12 Jaminan Pelayanan oleh petugas yang memiliki kompetensi

Jaminan Keamanan
dan Keselamatan Sarana dan Peralatan terjamin kualitasnya (tidak ED, tidak cacat, produk
13 Pelayanan resmi, alat steril) dan efektifitasnya terjamin

Evaluasi Kinerja
14 Pelaksana Tiap 6 bulan sekali