1.

Nama Klinik Utama : …………………………………………………………………………

2. Jenis Pelayanan Medik Spesialistik : …………………………………………………………………………

3. Nama Pimpinan Faskes : …………………………………………………………………………

4. Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

5. No. Telepon & Email : …………………………………………………………………………

6. Kepemilikan : …………………………………………………………………………

I. PERSYARATAN MUTLAK
Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Klinik Utama
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
4). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan/institusi
5). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
6). Penanggung jawab teknis Klinik (dokter, dokter gigi, dokter spesialis atau dokter gigi spesialis) dan mempunyai SIP ditempat te
7) Dokumen penunjukan sebagai pimpinan Klinik
8) Memiliki sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha yang masih berlaku

Komitmen
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku
2 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS
3 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Regulasi mengacu :
1 PMK No 9 tahun 2014 tentang Klinik
2 PMK No 14 tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA
1 Ketenagaan

a. Ketersediaan Dokter Spesialis < 2 dokter spesialis 2 orang dokter spesiali

b. Jumlah Pelayanan Medis Spesialistik 1 Jenis Pelayanan

Medis Spesialistik
 c. Jumlah Tenaga Medis 1 orang setiap jenis pelayanan
spesialistik

2 Dokter Spesialis sesuai kekhususannya:

a. Dokter Spesialis Mata 1 orang

Dokter Subspesialis sesuai kekhususannya dan atau Dokter spesialis dengan kualifikasi
3 Tidak ada
tambahan sesuai kekhususannya

4 Jumlah Pelayanan Medis Spesialistik Lain Tidak ada 1 Jenis Pelayanan Med
Spesialistik

5 Jumlah Perawat
a. Klinik dengan Jam Pelayanan 4-8 Jam < 2 orang Perawat

b. Klinik dengan Jam Pelayanan >8-16 Jam < 3 orang Perawat

**) Ket : disesuaikan dengan jam pelayanan Klinik yang dilakukan kredensialing

6 Tenaga Kesehatan lain

a. Apoteker Tidak tersedia

b. Tenaga teknis kefarmasian Tidak tersedia

c. Petugas Laboratorium Tidak tersedia

d. Tenaga non kesehatan Tidak tersedia

7 Penanggung Jawab Klinik Utama < 3 kriteria

Kriteria :
a. Penanggung Jawab Klinik Utama Tenaga Kesehatan/Tenaga profesional

b. Penanggung jawab Klinik harus memiliki Tidak Sesuai

Surat Izin Praktik (SIP) di Klinik dan dapat merangkap sebagai
pemberi pelayanan.

c. Dokter Spesialis Penanggung Jawab Klinik Utama, hanya Tidak Sesuai

dapat menjadi penanggung jawab untuk 1 (satu) Klinik Utama

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANU

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

1 Durasi waktu pelayanan < 8 jam setiap hari ≥ 8 jam setiap hari

2 Kepemilikan Sewa Hak Milik

Tidak memenuhi salah satu atau kedua syarat fisik

3 Fisik Bangunan
bangunan
catatan :
 Syarat Fisik Bangunan : Harus Permanen dan Tidak bergabung dengan tempat tinggal
Tempat tinggal perorangan tidak termasuk apartemen, rumah toko, rumah kantor, rumah susun, dan bangunan yang sejenis

Tidak memenuhi salah satu atau

4 Memiliki papan nama Klinik kedua standar papan nama klinik
- memiliki ukuran minimal 1 (satu) meter2 dengan dasar putih,
huruf hitam
- Paling sedikit mencantumkan : Jenis Klinik (pratama atau utama) Nama Klinik,
Kekhususan untuk Klinik utama: organ, bidang, cabang ilmu/disiplin ilmu, jenis layanan;
dan Jam operasional Klinik

5 Lokasi Sulit diakses

(tidak dilalui kendaraan umum)

6 Jumlah TT Rawat Inap Tidak Memenuhi Hanya memenuhi 2-3 kriteria

Kriteria:
1. Jarak antar tepi TT paling sedikit 1 meter
2. Lebar bukaan pintu minimal 1,2 m, bukaan mengarah keluar
3. Harus tersedia kamar mandi yang midah diakses
4. Jumlah TT 5 -10 TT

7 Pelayanan Kefarmasian Melalui jejaring dengan apotek

Ruang Farmasi yang memiliki fungsi:

8 Tidak Memenuhi Hanya memenuhi 2-5 kriteria
a. Penerimaan Resep
b. Pelayanan resep dan peracikan
c. Penyerahan dan pemberian informasi sediaan farmasi, Alat
Kesehatan, Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
d. Konseling
e. Penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP
f. Penyimpanan administrasi dan penyimpanan data
kefarmasian / arsip kefarmasian

Memiliki lemari khusus penyimpanan obat darurat dan bahan

9 Tidak Ada Ada
medis habis pakai

10 Pelayanan laboratorium Melalui jejaring dengan laboratorium lain

11 Penyelenggaraan Rekam Medis Ada (Non Elektronik) Ada (Elektronik)

12 Ruang pendaftaran Tidak Ada Ada

13 Ruang Tunggu Tidak Ada Ada

14 Ruang Pojok ASI Tidak Ada Ada

15 Ruang konsultasi; Tidak Ada Ada

16 Ruang administrasi Tidak Ada Ada

 17 Ruang tindakan Tidak Ada Ada

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN D

C. SISTEM

1 Sistem pemberian informasi pelayanan kepada peserta Tidak Ada

Pelaksanaan permintaan persetujuan atas tindakan yang

2 akan dilakukan (inform consent) kepada peserta atau Tidak Ada
keluarga

Melaksanakan pencatatan untuk penyakit-penyakit tertentu

3 Tidak dilaksanakan
dan melaporkan kepada Dinas Kesehatan

4 Memiliki peraturan internal Klinik Tidak Ada

(dipastikan apakah ada mengatur terkait ketentuan penggantian dokter maupun
kekosongan pimpinan, pengaturan kerja sama dengan pihak eksternal)

5 Memiliki Standar Prosedur Operasional Tidak Ada

(dipastikan apakah ada mengatur terkait SLA pelayanan
medik maupun administrasi)

Bersedia melakukan audit medis internal dilakukan oleh Klinik

6 Tidak bersedia
paling sedikit satu kali dalam setahun

SUBTOTAL SISTEM

D. KELENGKAPAN DAN ADMINISTRASI

1 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Tunggu Menampung <10 orang
per masing-masing praktek Dokter Spesialis

b Komputer untuk penerbitan SEP 1 buah

c Komputer khusus untuk penagihan klaim 1 buah

d Jaringan Internet Tidak Ada

2 Pelayanan Administrasi
- Bersedia menyediakan Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak bersedia

- Bersedia menyediakan Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak bersedia

- Bersedia menyediakan Petugas Personal In Charge (PIC) klinik Tidak bersedia

- Bersedia menyediakan Petugas Personal In Charge (PIC) HFIS Tidak bersedia

3 Bersedia Terintegrasi Bridging Sistem Antrean Online, TMO dan Vclaim Tidak bersedia

Tersedianya sarana (ruangan yang mudah diakses dan

4 representatif, komputer dan akses internet) untuk penanganan Tidak Ada
pengaduan

5 Bersedia menyediakan fingerprint untuk validasi peserta JKN-KIS Tidak bersedia

6 Memiliki SOP obat kosong Tidak Ada

SUBTOTAL KELENGKAPAN DAN ADMINISTRASI

TOTAL

Catatan Hasil Akhir Rekredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Kurang Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
 FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
(KLINIK UTAMA KHUSUS MATA)
…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………… (disebutkan jenis pelayanan medik spesialistik yang disele

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

mempunyai SIP ditempat tersebut

n Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan

URAIAN
ERIA BOBOT
40%

2 orang dokter spesialis >2 orang dokter spesialis 35%

>1 Jenis 2%
Pelayanan Medis
spesialistik
p jenis pelayanan >1 orang setiap jenis pelayanan spesialistik 5%

> 1 orang 20%

Tidak ada ada 2%

1 Jenis Pelayanan Medis >1 Jenis Pelayanan Medis spesialistik 2%

Spesialistik

9%
2 orang Perawat > 2 orang Perawat

3 orang Perawat > 3 orang Perawat

1 orang >1 orang 5%

1 orang >1 orang 1%

1 orang >1 orang 1%

1 orang >1 orang 2%

3 kriteria 4%

ehatan/Tenaga profesional Tenaga Medis (Dokter, Dokter gigi, Dokter Spesialis, 4%

atau Dokter Gigi Spesialis)

Sesuai 4%

Sesuai 4%

DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100%

30%

≥ 8 jam setiap hari 15%

Hak Milik 5%

edua syarat fisik Memenuhi syarat fisik bangunan

10%
bangunan yang sejenis

Memenuhi Kedua standar

papan nama klinik 5%

Mudah diakses, berada di jalan utama, 10%

dilalui kendaraan umum, paling sedikit
oleh 1 (satu) unit kendaraan roda 4
(empat).

ya memenuhi 2-3 kriteria Memenuhi 4 Kriteria 2%

Memiliki Instalasi Farmasi 4%

ya memenuhi 2-5 kriteria Memenuhi 6 Kriteria 2%

1%

Milik sendiri 10%

10%

4%

5%

2%

5%

5%
 5%

RASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100%

20%

Ada 10%

Ada 15%

Dilaksanakan 15%

Ada 20%

Ada 20%

Bersedia 20%

SISTEM 100%

10%

Menampung ≥ 10 orang 10%

per masing-masing praktek Dokter Spesialis

>1 buah 10%

>1 buah 10%

Ada 15%

Bersedia 5%

Bersedia 5%

Bersedia 5%

Bersedia 5%
 Bersedia 5%

Ada 10%

Bersedia 10%

Ada 10%

AN DAN ADMINISTRASI 100%

AL 100%

Jakarta, Oktober 2023

…………….)
ANJUTAN

medik spesialistik yang diselenggarakan)

SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT

100 14.00 < 2 dokter spesialis = 25 ,2 orang = 50, > 2 orang = 100

1 Jenis Pelayanan Medis Spesialistik=50, >1 Jenis Pelayanan Medis

100 0.80
spesialistik=100
100 2.00 1 orang = 50, > 1 orang = 100

100 8.00 1 orang = 50, > 1orang = 100

100 0.80 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 0.80 Tidak Ada = 0, 1 Jenis =75, >1 Jenis=100

100 3.60 < 2 Orang = 0, 2 orang = 50, > 2 orang = 100

< 3 Orang = 0, 3 orang = 50, > 3 orang = 100

100 2.00 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

100 0.40 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

100 0.40 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

100 0.80 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

100 1.60 < 3 kriteria = 0, 3 kriteria = 100

100 1.60 Tenaga Kesehatan/Tenaga Profesional = 75, Tenaga Medis = 100

100 1.60 Tidak Sesuai = 0, Sesuai = 100

100 1.60 Tidak Sesuai = 0, Sesuai = 100

40.00

SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT

100 4.50 <8 jam setiap hari. = 50, ≥8 jam setiap hari. = 100

100 1.50 Sewa = 0, Hak Milik = 100

100 3.00 Tidak memenuhi = 0, Memenuhi = 100

 Tidak memenuhi salah satu atau kedua standar papan nama klinik =
100 1.50
0

Memenuhi Kedua standar papan nama klinik= 100

100 3.00 Sulit diakses = 0,Mudah diakses = 100

Tidak Memenuhi= 0, Hanya memenuhi 2-3 kriteria = 70,

100 0.60
Memenuhi 4 Kriteria = 100

100 1.20 Berjejaring= 70, Milik sendiri = 100

100 0.60 Tidak Memenuhi= 0,

Hanya memenuhi 2-5 kriteria = 70,
Memenuhi 6 Kriteria = 100

100 0.30 Tidak Ada = 0. Ada = 100

100 3.00 Berjejaring= 50, Milik sendiri = 100

100 3.00 Ada (non elektronik) = 75. Ada (elektronik) = 100

100 1.20 Tidak Ada = 0. Ada = 100

100 1.50 Tidak Ada = 0. Ada = 100

100 0.60 Tidak Ada = 0. Ada = 100

100 1.50 Tidak Ada = 0. Ada = 100

100 1.50 Tidak Ada = 0. Ada = 100

100 1.50 Tidak Ada = 0. Ada = 100

30.00

SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT

100 2.00 Tidak ada = 0. Ada = 100

100 3.00 Tidak ada = 0. Ada = 100

100 3.00 Tidak dilaksanakan = 0. Dilaksanakan = 100

100 4.00 Tidak ada = 0. Ada = 100

100 4.00 Tidak ada = 0. Ada = 100

100 4.00 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

20.00

SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT

100 1.00 < 10 orang = 50, ≥ 10 orang = 100

100 1.00 1 buah = 75, > 1buah = 100

100 1.00 1 buah = 75, > 1buah = 100

100 1.50 Tidak ada = 0. Ada = 100

100 0.50 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

100 0.50 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

100 0.50 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

100 0.50 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

100 0.50 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

100 1.00 Tidak ada = 0. Ada = 100

100 1.00 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

100 1.00 Tidak ada = 0. Ada = 100

10.00
100.00

Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)
 HASIL KREDENSIALING

Jenis pelayanan medis spesialistik yang tersedia =

Jumlah dokter spesialis …........ = …... Orang

Jumlah dokter spesialis …........ = …... Orang

Jumlah Perawat = ….... Orang

Jumlah Apoteker = ….... Orang

Jumlah Tenaga teknis kefarmasian = ….... Orang

Jumlah Petugas Laboratorium = ….... Orang

Jumlah Tenaga Non Kesehatan = ….... Orang

HASIL KREDENSIALING
Nama apotek jejaring = …..................

Nama laboratorium jejaring = …..................

HASIL KREDENSIALING

HASIL KREDENSIALING
1. Nama Klinik Utama : …………………………………………………………………………

2. Jenis Pelayanan Medik Spesialistik : …………………………………………………………………………

3. Nama Pimpinan Faskes : …………………………………………………………………………

4. Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

5. No. Telepon & Email : …………………………………………………………………………

6. Kepemilikan : …………………………………………………………………………

I. PERSYARATAN MUTLAK
Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Klinik Utama
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
4). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan/institusi
5). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
6). Penanggung jawab teknis Klinik (dokter, dokter gigi, dokter spesialis atau dokter gigi spesialis) dan mempunyai SIP ditempat te
7) Dokumen penunjukan sebagai pimpinan Klinik
Komitmen
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku
2 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS
3 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Regulasi mengacu :
1 PMK No 9 tahun 2014 tentang Klinik
2 PMK No 14 tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
3 Kepdirjen Pelkes no HK02.02/II/3584/2022 tentang Pedoman Pelayanan Klinik Utama Jantung dan Pembuluh Darah

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. EVALUASI KERJA SAMA

1 Indeks Kepatuhan Faskes Terhadap Kontrak < 75% dari target 75% - 90% dari target

2 Kualitas pengajuan klaim RS N-1 (maturitas klaim) Tidak terpenuhi Terpenuhi 1 kriteria

kriteria :
1. N-I > 87 %
2. N-II >91 %
 kriteria :
1. N-I > 87 %
2. N-II >91 %

3 Tindaklanjut verifikasi pasca klaim (lembar konfirmasi dan 0 % surat verifikasi > 0 - 50 % surat
berita acara) paska klaim verifikasi paska klaim
ditindaklanjuti ditindaklanjuti
dengan lembar dengan lembar
konfirmasi dan/ atau konfirmasi dan/ atau
berita acara berita acara
kesepakatan kesepakatan

4 Pemenuhan janji layanan Terimplementasi < 2

a. Menerima NIK/KTP/KIS Digital untuk pendaftaran pelayanan
b. Tidak meminta dokumen fotokopi kepada Peserta sebagai syarat pendaftaran pelayanan
c. Memberikan pelayanan tanpa biaya tambahan diluar ketentuan
d. Tidak melakukan pembatasan hari rawat Pasien (sesuai indikasi medis)
e. Memberikan pelayanan obat yang dibutuhkan dan tidak membebankan peserta untuk mencari obat jika terdapat kekosongan ob
f. Melayani Peserta dengan ramah tanpa diskriminasi.

5 Memastikan KESSAN / Rating faskes minimal 4 (bintang) Rating faskes < 3 bintang

SUBTOTAL EVALUASI KERJA SAMA

KRITERIA
B. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA
1 Ketenagaan

a. Ketersediaan Dokter Spesialis < 2 dokter spesialis 2 orang dokter spesiali

b. Jumlah Pelayanan Medis Spesialistik 1 Jenis Pelayanan Medis

Spesialistik

c. Jumlah Tenaga Medis 1 orang setiap jenis pelayanan

spesialistik

2 Dokter Spesialis sesuai kekhususannya:

a. Dokter Spesialis Mata 1 orang

Dokter Subspesialis sesuai kekhususannya dan atau Dokter

3 tidak ada
spesialis dengan kualifikasi tambahan sesuai kekhususannya

4 Jumlah Pelayanan Medis Spesialistik Lain Tidak ada 1 Jenis Pelayanan Med
Spesialistik
 5 Jumlah Perawat
a. Klinik dengan Jam Pelayanan 4-8 Jam < 2 orang Perawat

b. Klinik dengan Jam Pelayanan >8-16 Jam < 3 orang Perawat

**) Ket : disesuaikan dengan jam pelayanan Klinik yang dilakukan kredensialing

6 Tenaga Kesehatan lain

a. Apoteker Tidak tersedia

b. Tenaga teknis kefarmasian Tidak tersedia

c. Petugas Laboratorium Tidak tersedia

d. Tenaga non kesehatan Tidak tersedia

7 Penanggung Jawab Klinik Utama < 3 kriteria

Kriteria :
a. Penanggung Jawab Klinik Utama Tenaga Kesehatan/Tenaga profesional

b. Penanggung jawab Klinik harus memiliki Tidak Sesuai

Surat Izin Praktik (SIP) di Klinik dan dapat merangkap sebagai
pemberi pelayanan.

c. Dokter Spesialis Penanggung Jawab Klinik Utama, hanya Tidak Sesuai

dapat menjadi penanggung jawab untuk 1 (satu) Klinik Utama

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MAN

C. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

1 Durasi waktu pelayanan <8 jam setiap hari ≥ 8 jam setiap hari

2 Kepemilikan Sewa Hak Milik

Tidak memenuhi salah satu atau kedua syarat fisik

3 Fisik Bangunan
bangunan
Catatan :
Syarat Fisik Bangunan : Harus Permanen dan Tidak bergabung dengan tempat tinggal
Tempat tinggal perorangan tidak termasuk apartemen, rumah toko, rumah kantor, rumah susun, dan bangunan yang sejenis

Tidak memenuhi salah satu atau

4 Memiliki papan nama Klinik kedua standar papan nama klinik
- memiliki ukuran minimal 1 (satu) meter2 dengan dasar putih,
huruf hitam
- Paling sedikit mencantumkan : Jenis Klinik (pratama atau utama) Nama Klinik,
Kekhususan untuk Klinik utama: organ, bidang, cabang ilmu/disiplin ilmu, jenis layanan;
dan Jam operasional Klinik

Mudah diakses, be
5 Lokasi Sulit diakses
kendaraan umum,
(tidak dilalui kendaraan umum)
kendaraan roda 4
 6 Jumlah TT Rawat Inap Tidak Memenuhi Hanya memenuhi 2-3 kriteria
Kriteria:
1. Jarak antar tepi TT paling sedikit 1 meter
2. Lebar bukaan pintu minimal 1,2 m, bukaan mengarah keluar
3. Harus tersedia kamar mandi yang midah diakses
4. Jumlah TT 5 -10 TT

7 Pelayanan Kefarmasian Melalui jejaring dengan apotek

8 Ruang Farmasi yang memiliki fungsi: Tidak Memenuhi Hanya memenuhi 2-5 kriteria
a. Penerimaan Resep
b. Pelayanan resep dan peracikan
c. Penyerahan dan pemberian informasi sediaan farmasi, Alat
Kesehatan, Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
d. Konseling
e. Penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP
f. Penyimpanan administrasi dan penyimpanan data
kefarmasian / arsip kefarmasian

Memiliki lemari khusus penyimpanan obat darurat dan bahan

9 Tidak Ada Ada
medis habis pakai

10 Pelayanan laboratorium Melalui jejaring dengan laboratorium lain

11 Penyelenggaraan Rekam Medis Ada (Non Elektronik) Ada (Elektronik)

12 Ruang pendaftaran Tidak Ada Ada

13 Ruang Tunggu Tidak Ada Ada

14 Ruang Pojok ASI Tidak Ada Ada

15 Ruang konsultasi; Tidak Ada Ada

16 Ruang administrasi Tidak Ada Ada

17 Ruang tindakan Tidak Ada Ada

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN

D. SISTEM

1 Memiliki peraturan internal Klinik Tidak Ada

(dipastikan apakah ada mengatur terkait ketentuan penggantian dokter maupun
kekosongan pimpinan, pengaturan kerja sama dengan pihak eksternal)

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut
 3 Hasil pelaksanaan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien Tidak ada

4 SIM Klinik telah terintegrasi dengan aplikasi BPJS Kesehatan versi 2 berikut : Belum terintegrasi
a. Aplikasi Vclaim versi ter-update

b. Sistem Antrean Online versi enkripsi/aplikasi antrean FKRTL

5 Hasil dan tindaklanjut survei kepuasan pasien

6 Bukti pertemuan audit medis internal dilakukan oleh Klinik
7 Memiliki Standar Prosedur Operasional
(dipastikan apakah ada mengatur terkait SLA pelayanan medik maupun administrasi)
8 Bukti hasil laporan RKO yang sudah diterima oleh kemenkes

SUBTOTAL SISTEM
E. KELENGKAPAN DAN ADMINISTRASI

1 Perlengkapan Administrasi

a Sarana dan Layanan loket pendaftaran JKN dan non JKN Kurang nyaman dan diskriminatif

b Kecepatan Jaringan Internet < 1Mbps

c Memiliki perangkat untuk antrean (Kiosk, Laptop/Personal Computer dan LED TV) Tidak Ada

2 Penerapan aktivasi finger print pada poli di HFIS <25%

3 Pemberian informasi dan penanganan keluhan peserta diinput pada aplikasi SIPP
4 Melayani obat kronis dan iterasi Tidak melayani

SUBTOTAL KELENGKAPAN DAN ADMINISTRASI

TOTAL

Catatan Hasil Akhir Rekredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan
Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Kurang Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang

(………………………………………….)
 FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
(KLINIK UTAMA KHUSUS MATA)
……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………… (disebutkan jenis pelayanan medik spesialistik yang dise

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

mempunyai SIP ditempat tersebut

n Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan

mbuluh Darah

RIA BOBOT
SKOR
40%

75% - 90% dari target >90%- < 100% ≥100% 25% 100

Terpenuhi 1 kriteria Terpenuhi 2 kriteria 15% 100

 > 50 - 75 % surat > 75 % surat verifikasi
verifikasi paska klaim paska klaim 15% 100
ditindaklanjuti dengan ditindaklanjuti dengan
lembar konfirmasi dan/ lembar konfirmasi
atau berita acara dan/ atau berita acara
kesepakatan kesepakatan

Terimplementasi 3-5 Terimplementasi 6-7 25% 100

ika terdapat kekosongan obat

Rating faskes 3 - < 4 bintang Rating faskes ≥ 4 bintang 20% 100

SI KERJA SAMA 100%

RIA BOBOT
SKOR
30%

2 orang dokter spesialis >2 orang dokter spesialis 35% 100

>1 Jenis Pelayanan Medis 2% 100

spesialistik

>1 orang setiap jenis pelayanan 5% 100

spesialistik

> 1 orang 20% 100

ada 2% 100

1 Jenis Pelayanan Medis >1 Jenis Pelayanan Medis spesialistik 2% 100

Spesialistik
 9% 100
2 orang Perawat > 2 orang Perawat

3 orang Perawat > 3 orang Perawat

1 orang >1 orang 5% 100

1 orang >1 orang 1% 100

1 orang >1 orang 1% 100

1 orang >1 orang 2% 100

3 kriteria 4% 100

ehatan/Tenaga profesional Tenaga Medis (Dokter, Dokter gigi, Dokter Spesialis, 4% 100
atau Dokter Gigi Spesialis)

Sesuai 4% 100

Sesuai 4% 100

AN SUMBER DAYA MANUSIA 100%

10% SKOR

≥ 8 jam setiap hari 15% 100

Hak Milik 5% 100

edua syarat fisik Memenuhi syarat fisik bangunan (Permanen &

Fisik bangunan tidak bergabung dengan tempat 10% 100
tinggal perorangan)

angunan yang sejenis

Memenuhi Kedua standar

papan nama klinik 5% 100

Mudah diakses, berada di jalan utama, dilalui

10% 100
kendaraan umum, paling sedikit oleh 1 (satu) unit
kendaraan roda 4 (empat).
ya memenuhi 2-3 kriteria Memenuhi 4 Kriteria 2% 100

Memiliki Instalasi Farmasi 4% 100

ya memenuhi 2-5 kriteria Memenuhi 6 Kriteria 2% 100

1% 100

Milik sendiri 10% 100

10% 100

4% 100

5% 100

2% 100

5% 100

5% 100

5% 100

ASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100%

10% SKOR

Ada 15% 100

Ada 10% 100

 Ada salah satu Ada keduanya 10% 100

Terintegrasi 1 aplikasi Terintegrasi 2 aplikasi 10% 100

Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

Tidak Ada Ada 10% 100

Tidak Ada Ada 15% 100
Tidak Ada Ada 20% 100

Tidak Ada Ada 10% 100

100%
10% SKOR

nyaman dan diskriminatif Nyaman dan non diskriminatif 20% 100

1-3Mbps >3Mbps 15% 100

Ada, tidak dimanfaatkan Ada, dimanfaatkan 15% 100

25-50% >50% 20% 100

Tidak dilakukan Dilakukan 15% 100
Melayani salah satu Melayani keduanya 15% 100

N DAN ADMINISTRASI 100%

AL 100%
 Jakarta, Oktober 2023

…………….)
N

medik spesialistik yang diselenggarakan)

SKOR x
KRITERIA PENILAIAN
BOBOT

< 75% dari target = 0, 75% - 90% dari target = 25, >90%- < 100%
10.00
=75, ≥100% = 100

6.00 Tidak terpenuhi = 0, Terpenuhi 1 kriteria = 75, Terpenuhi 2 kriteria = 100

 0 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan berita acara
6.00
kesepakatan =0,
> 0 - 50 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan berita
acara kesepakatan = 50,
< 50 - 75 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan
berita acara kesepakatan = 75,
> 75 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan berita
acara kesepakatan = 100

10.00 Terimplementasi < 2 = 25, Terimplementasi 3-5 = 75,

Terimplementasi 6-7 = 100

Rating faskes < 3 bintang = 25, Rating faskes 3 - < 4 bintang = 75,
8.00
Rating faskes ≥ 4 bintang = 100

40.00
SKOR x
KRITERIA PENILAIAN
BOBOT

10.50 < 2 dokter spesialis = 25 ,2 orang = 50, > 2 orang = 100

1 Jenis Pelayanan Medis Spesialistik=50, >1 Jenis Pelayanan Medis

0.60
spesialistik=100

1.50 1 orang = 50, > 1 orang = 100

6.00 1 orang = 50, > 1orang = 100

0.60 Tidak ada = 0, Ada = 100

0.60 Tidak Ada = 0, 1 Jenis =75, >1 Jenis=100

 2.70 < 2 Orang = 0, 2 orang = 50, > 2 orang = 100

< 3 Orang = 0, 3 orang = 50, > 3 orang = 100

1.50 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

0.30 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

0.30 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

0.60 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

1.20 < 3 kriteria = 0, 3 kriteria = 100

1.20 Tenaga Kesehatan/Tenaga Profesional = 75, Tenaga Medis = 100

1.20 Tidak Sesuai = 0, Sesuai = 100

1.20 Tidak Sesuai = 0, Sesuai = 100

30.00
SKOR x
KRITERIA PENILAIAN
BOBOT

1.50 <8 jam setiap hari. = 50, ≥8 jam setiap hari. = 100

0.50 Sewa = 0, Hak Milik = 100

1.00 Tidak memenuhi = 0, Memenuhi = 100

Tidak memenuhi salah satu atau kedua standar papan nama klinik =
0.50
0

Memenuhi Kedua standar papan nama klinik= 100

1.00 Sulit diakses = 0,Mudah diakses = 100

 Tidak Memenuhi= 0, Hanya memenuhi 2-3 kriteria = 70,
0.20
Memenuhi 4 Kriteria = 100

0.40 Berjejaring= 70, Milik sendiri = 100

0.20 Tidak Memenuhi= 0,

Hanya memenuhi 2-5 kriteria = 70,
Memenuhi 6 Kriteria = 100

0.10 Tidak Ada = 0. Ada = 100

1.00 Berjejaring= 50, Milik sendiri = 100

1.00 Ada (non elektronik) = 75. Ada (elektronik) = 100

0.40 Tidak Ada = 0. Ada = 100

0.50 Tidak Ada = 0. Ada = 100

0.20 Tidak Ada = 0. Ada = 100

0.50 Tidak Ada = 0. Ada = 100

0.50 Tidak Ada = 0. Ada = 100

0.50 Tidak Ada = 0. Ada = 100

10.00
SKOR x
KRITERIA PENILAIAN
BOBOT

1.50 Tidak ada = 0. Ada = 100

1.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

 1.00 Tidak ada = 0, Ada salah satu = 50, Ada keduanya =100

1.00 Belum terintegrasi=0, 1 aplikasi= 75, Terintegrasi 2 aplikasi = 100

1.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

1.50 Tidak ada = 0. Ada = 100
2.00 Tidak ada = 0. Ada = 100

1.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

10 10
SKOR x
KRITERIA PENILAIAN
BOBOT

Kurang nyaman dan diskriminatif = 0, Nyaman dan non diskriminatif

2.00
= 100
1.50 <1Mbps = 0, 1-3Mbps = 50, 3-7Mbps = 100
1.50 Tidak Ada = 0, Ada, tidak dimanfaatkan = 50, Ada, dimanfaatkan = 100

2.00 <25% = 0, 25-50% = 50, >50% = 100

1.50 Tidak Dilakukan = 0, Dilakukan = 100
1.50 Tidak melayani = 0, Salah satu = 50, Keduanya = 100

10
100
Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….)
 HASIL REKREDENSIALING

2 kriteria = 100
 HASIL REKREDENSIALING

Jenis pelayanan medis spesialistik yang tersedia =

Jumlah dokter spesialis …........ = …... Orang

Jumlah dokter spesialis …........ = …... Orang

Jumlah dokter spesialis …........ = …... Orang

Jumlah Perawat = ….... Orang

Jumlah Apoteker = ….... Orang

Jumlah Tenaga teknis kefarmasian = ….... Orang

Jumlah Petugas Laboratorium = ….... Orang

Jumlah Tenaga Non Kesehatan = ….... Orang

HASIL REKREDENSIALING
Nama apotek jejaring = …..................

Nama laboratorium jejaring = …..................

HASIL KREDENSIALING
 HASIL KREDENSIALING

faatkan = 100