FORMULIR REKREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(KLINIK UTAMA RAWAT INAP)
1. Nama Klinik Utama : Klinik BBKPMM

2. Jenis Pelayanan Medik Spesialistik : Umum

3. Nama Pimpinan Faskes : Angriany Rauf, S.Si, SE, Apt., M.Adm.Kes

4. Alamat : Jalan AP. Pettarani No. 43

5. No. Telepon & Email : 0411 - 441497 / bbkpmmakassar1@gmail.com

6. Kepemilikan : Pemerintah

I. PERSYARATAN MUTLAK
Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Klinik Utama
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
4). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan/institusi
5). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
6). Penanggung jawab teknis Klinik (dokter, dokter gigi, dokter spesialis atau dokter gigi spesialis) dan mempunyai SIP ditempat tersebut
7) Dokumen penunjukan sebagai pimpinan Klinik
Komitmen
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku
2 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS
3 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Regulasi mengacu :
1. PMK No 9 tahun 2014 tentang Klinik
2. PMK No 14 tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan

II. PERSYARATAN TEKNIS

URAIAN
KRITERIA
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a Ketersediaan Dokter Spesialis < 2 dokter spesialis 2 orang dokter spesialis >2 orang dokter spesialis

b Jumlah Pelayanan Medis Spesialistik 1 Jenis Pelayanan >1 Jenis

Medis Spesialistik Pelayanan Medis

c Jumlah Tenaga Medis 1 orang setiap jenis >1 orang setiap jenis pelayanan
pelayanan spesialistik

d Jumlah Perawat dan atau Bidan **)

d.1. Klinik dengan Jam Pelayanan 4-8 Jam 2 orang Perawat dan > 2 orang Perawat dan atau Bidan
atau Bidan
d.2. Klinik dengan Jam Pelayanan >8-16 Jam 3 orang Perawat dan > 3 orang Perawat dan atau Bidan
**) Ket : disesuaikan dengan jam pelayanan Klinik yang dilakukan kredensialing atau Bidan

e Tenaga Kesehatan lain

e.1. Apoteker
1) Klinik dengan Jam Pelayanan 4-8 Jam Tidak tersedia 1 orang >1 orang

2) Klinik dengan Jam Pelayanan >8-16 Jam Tidak tersedia 1 orang >1 orang

e.2. tenaga teknis kefarmasian

1) Klinik dengan Jam Pelayanan 4-8 Jam Tidak tersedia 1 orang >1 orang

2) Klinik dengan Jam Pelayanan >8-16 Jam Tidak tersedia 1 orang >1 orang

e.3. Petugas Laboratorium***)

1) Klinik dengan Jam Pelayanan 4-8 Jam Tidak tersedia 1 orang >1 orang

2) Klinik dengan Jam Pelayanan >8-16 Jam Tidak tersedia 1 orang >1 orang
***) Ket : disesuaikan dengan jam pelayanan Klinik yang dilakukan kredensialing

e.4. Petugas Radiologi Tidak tersedia 1 orang >1 orang

e.5. Petugas Gizi Tidak tersedia 1 orang >1 orang

f Tenaga non kesehatan Tidak tersedia 1 orang >1 orang

g Pimpinan Klinik Utama < 3 kriteria 3 kriteria

Kriteria :
1 Penanggung jawab di Klinik
Tidak Sesuai Sesuai
harus dokter, dokter gigi, dokter
2 Penanggung jawab Klinik harus memiliki
Surat Izin Praktik (SIP) di Klinik dan dapat merangkap sebagai Tidak Sesuai Sesuai
pemberi pelayanan.
3 Dokter, dokter gigi, dokter spesialis di
bidang layanan primer, dokter spesialis,
atau dokter gigi spesialis hanya dapat Tidak Sesuai Sesuai
menjadi penanggung jawab untuk 1
(satu) Klinik.

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

 1 Durasi waktu pelayanan <24 jam setiap hari. 24 jam setiap hari.

2 Kepemilikan Sewa Hak Milik

3 Fisik Bangunan Tidak memenuhi salah satu atau Permanen & Fisik bangunan tidak bergabung dengan
catatan : kedua syarat fisik bangunan tempat tinggal perorangan
Syarat Fisik Bangunan : Harus Permanen dan Tidak bergabung dengan tempat tinggal
Tempat tinggal perorangan tidak termasuk apartemen, rumah toko, rumah kantor, rumah susun, dan bangunan yang sejenis

4 Memiliki papan nama Klinik

- memiliki ukuran minimal 1 (satu) Tidak memenuhi salah satu atau Memenuhi Kedua standar papan
meter2 dengan dasar putih, huruf kedua standar papan nama klinik nama klinik
hitam
- Paling sedikit mencantumkan : Jenis Klinik (pratama atau
utama) Nama Klinik, Kekhususan untuk Klinik
utama: organ, bidang, cabang
ilmu/disiplin ilmu, jenis
layanan; dan Jam operasional Klinik

5 Lokasi Sulit diakses Mudah diakses, berada di jalan utama,

(tidak dilalui kendaraan umum) dilalui kendaraan umum

6 Jumlah Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Tidak memenuhii Hanya memenuhi 2-3 kriteria Memenuhi 4 kriteria
Kriteria:
- Jarak antar tepi tempat tidur paling sedikit 1 meter
- Lebar bukaan pintu minimal. 1,2 (satu koma dua) meter, bukaan mengarah ke luar
- Harus tersedia kamar mandi mudah diakses
- Jumlah TT 5-10

7 Pelayanan Kefarmasian Melalui jejaring dengan apotek Memiliki Instalasi Farmasi sendiri

Ruang Farmasi yang memiliki Fungsi :

a Penerimaan resep Tidak Ada Ada
b Pelayanan resep dan peracikan Tidak Ada Ada
c Penyerahan dan pemberian informasi Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Tidak Ada Ada
Pakai (BMHP)
d Konseling Tidak Ada Ada
e Penyimpanan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan BMHP Tidak Ada Ada
f Penyimpanan administrasi dan penyimpanan data kefarmasian Tidak Ada Ada

8 Pelayanan laboratorium Melalui jejaring dengan laboratorium Milik sendiri

lain
9 Penyelenggaraan Rekam Medik Ada (Non Elektronik) Ada (Elektronik)

10 Ruang pelayanan gawat darurat Tidak Ada Ada

(Terletak di bagian depan
bangunan)

11 Ambulance Tidak Ada Ada

12 Ruang Pemeriksaan Umum/Ruang Konsultasi/Diagnostik; Tidak Ada Ada

13 Ruang administrasi Tidak Ada Ada

14 Ruang tindakan Tidak Ada Ada Ada

Jika Ruang Pemeriksaan Umum/Konsultasi bergabung dengan Ruang Tindakan maka luas Gabung dengan
Terpisah dengan ruang Pemeriksaan
ruang paling sedikit dapat menampung 2 (dua) tempat tidur (1 (satu) untuk tempat tidur periksa ruang Pemeriksaan
Umum
umum/konsultasi dan 1 (satu) untuk tempat tindakan) dan dibatasi dengan tirai. Umum

15 Ruang pendaftaran Tidak Ada Ada

16 Sarana dan Layanan loket pendaftaran JKN dan non JKN Terdapat perbedaan Tidak terdapat perbedaan

17 Ruang Tunggu Tidak Ada Ada

18 Ruang Pojok ASI Tidak Ada Ada

19 Kamar mandi/wc Tidak Ada Ada

20 Ruang staf klinik Tidak Ada Ada

21 Dapur Gizi Tidak Ada Ada

22 Ruang Perkantoran Tidak Ada Ada

(Ruang perkantoran
dipisahkan dengan ruang
administrasi pelayanan)

23 Ruang Sterilisasi Tidak Ada Ada

(Untuk rawat inap harus
tersedia ruangan tersendiri,
dengan luas sesuai
kebutuhan)

24 Gudang Umum Tidak Ada Ada

25 Ruang Jaga Petugas Tidak Ada Ada

26 Tempat parkir ambulan Tidak Ada Ada

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

C. SISTEM
1 Memiliki peraturan internal Klinik Tidak Ada Ada
(dipastikan apakah ada mengatur terkait ketentuan penggantian dokter maupun kekosongan pimpinan, pengaturan kerja
sama dengan pihak eksternal)
 (dipastikan apakah ada mengatur terkait ketentuan penggantian dokter maupun kekosongan pimpinan, pengaturan kerja
sama dengan pihak eksternal)

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

3 Hasil pelaksanaan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien Tidak ada Ada salah satu Ada keduanya

4 SIM RS telah terbridging dengan aplikasi BPJS Kesehatan versi 2 berikut : Terintegrasi 2 aplikasi Terintegrasi 3 aplikasi Terintegrasi 4 aplikasi
a. Aplikasi Vclaim versi ter-update Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

b. Sistem Antrean Online versi enkripsi/aplikasi antrean FKRTL Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

c. Sistem informasi Ketersediaan TT Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

d. Sistem Informasi Jadwal Tindakan Operasi Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

5 Hasil dan tindaklanjut survei kepuasan pasien Tidak Ada Ada

6 Bukti pertemuan audit medis internal dilakukan oleh Klinik Tidak ada keduanya Ada salah satu Ada Keduanya
7 Memiliki Standar Prosedur Operasional Tidak Ada Ada
(dipastikan apakah ada mengatur terkait SLA pelayanan medik maupun administrasi)
8 Bukti hasil laporan RKO yang sudah diterima oleh kemenkes Tidak Ada Ada

SUBTOTAL SISTEM
D. KELENGKAPAN DAN ADMINISTRASI

1 Perlengkapan Administrasi
a Kecepatan Jaringan Internet < 1Mbps 1-3Mbps >3Mbps

b Memiliki perangkat untuk antrean (Kiosk, Laptop/Personal Computer dan LED TV) Tidak Ada Ada, tidak dimanfaatkan Ada, dimanfaatkan

2 Memiliki fingerprint Tidak Ada Ada, tidak dimanfaatkan Ada, dimanfaatkan

3 Pemberian informasi dan penanganan keluhan peserta diinput pada aplikasi SIPP Tidak dilakukan Dilakukan
4 Melayani obat kronis dan iterasi Tidak melayani Melayani salah satu Melayani keduanya
5 Laporan pelaksanaan audit medis internal Tidak Ada Ada
6 Fasilitas penghantaran obat Tidak Ada Ada
7 Memiliki sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha yang masih berlaku Tidak Ada Ada, masa berlaku habis Ada, masih berlaku