Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya:

Nama : dr.Putri Rahmawati

Nama Faskes : dr.Putri Rahmawati

Alamat Praktek : Desa Baros. Rt.06.Rw.02. Kec.Ketanggungan-Kab.Brebes

Nomor Tlp : 082179337720

Email : putrifk09@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mematuhi seluruh ketentuan


program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi:

1. Bersedia mematuhi Peraturan Perundang-undangan yang berlaku;


2. Bersedia memberikan kemudahan akses Rekam Medis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 24 Setember 2018


Yang menyatakan

dr.Putri Rahmawati
Penanggung Jawab Faskes

Anda mungkin juga menyukai