SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Amalia Fatmasari

Tempat dan Tanggal Lahir : Brebes 1 September 1993
Telp/Hp. : 081292788317
Alamat : Jln Kyai Wahid Hasyim No 21 Dukuhtengah 08/02
Pekerjaan : Dokter
Pendidikan : S1 Profesi

Dengan saya ini menyatakan bahwa :

1. Mengikuti pelatihan ACLS PERKI New Normal di : KHAS Hotel kota : Tegal tanggal : 3 sd
5 Maret 2023 Selama 3 (tiga) hari
2. Memenuhi syarat pelatihan ACLS PERKI New Normal
3. Tidak dalam keadaan sakit selama mengikuti kursus
4. Memahami risiko penularan covid dan mematuhi protokol Kesehatan yang ada serta
tidak akan menuntut penyelenggara bila terjadi penularan Covid –19
5. Bersedia untuk melakukan tracing mandiri jika terjadi kecurigaan penularan Covid 19
yang akan dibantu pendataan internal oleh penyelenggara selama masa kursus

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia untuk dituntut di
muka pengadilan dan bersedia menerima segala konsekuensi apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar.

Brebes, 1 Maret 2023

Yang membuat pernyataan,

(materai)

dr. Amalia Fatmasari