SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yoga Nuswantoro

Tempat dan Tanggal Lahir : Pati, 26 Februari 1995
Telp/Hp. : 085713672906
Alamat : Desa Sengon RT 2 RW 5 Kec. Tanjung Kab. Brebes
Pekerjaan : Dokter
Pendidikan : S1

Dengan saya ini menyatakan bahwa :

1. Mengikuti pelatihan ACLS PERKI New Normal di : Hotel Pesona Tegal, kota : Tegal,
tanggal : 4 – 6 Desember 2020 Selama 3 (tiga) hari
2. Memenuhi syarat pelatihan ACLS PERKI New Normal
3. Tidak dalam keadaan sakit selama mengikuti kursus
4. Memahami risiko penularan covid dan mematuhi protokol Kesehatan yang ada serta
tidak akan menuntut penyelenggara bila terjadi penularan Covid –19
5. Bersedia untuk melakukan tracing mandiri jika terjadi kecurigaan penularan Covid 19
yang akan dibantu pendataan internal oleh penyelenggara selama masa kursus

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia untuk dituntut di
muka pengadilan dan bersedia menerima segala konsekuensi apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar.

Brebes, 2 Desember 2020

Yang membuat pernyataan,

(materai)

( dr. Yoga Nuswantoro )