SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rinny Oktafiani Arief

Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 03 Oktober 1988
Telp/Hp. : 081320387356
Alamat : kp. Kebonkapas Kulon RT 01/08 Desa Waluya Kec. Cicalengka
Pekerjaan : Dokter umum
Pendidikan : S1 Profesi

Dengan saya ini menyatakan bahwa :

1. Mengikuti pelatihan ACLS PERKI New Normal di : FK UNJANI, kota : Cimahi, tanggal :
28-30 Oktober 2022 Selama 3 (tiga) hari
2. Memenuhi syarat pelatihan ACLS PERKI New Normal
3. Tidak dalam keadaan sakit selama mengikuti kursus
4. Memahami risiko penularan covid dan mematuhi protokol Kesehatan yang ada serta
tidak akan menuntut penyelenggara bila terjadi penularan Covid –19
5. Bersedia untuk melakukan tracing mandiri jika terjadi kecurigaan penularan Covid 19
yang akan dibantu pendataan internal oleh penyelenggara selama masa kursus

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia untuk dituntut di
muka pengadilan dan bersedia menerima segala konsekuensi apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar.

Bandung, 28 Oktober 2022

Yang membuat pernyataan,

(Rinny Oktafiani Arief)