Lampiran 01

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan proses penyelesaian tugas akhir (proposal) Program Studi
Kesehatan Masyarakat STIKes Maluku Husada, dengan ini saya :
Nama : Cindy Fentelin Lekransi
Npm : 1420118067
Akan melakukan penelitian dengan judul
“Hubungan pengetahuan dengan upaya pencegahan penularan TB paru
keanggota keluarga lainnya di wilayah kerja puskesmas tulehu tahun 2022”

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk untuk mengetahui “Hubungan

pengetahuan dengan upaya pencegahan penularan TB paru keanggota keluarga lainnya
di wilayah kerja puskesmas tulehu”Untuk kepentingan tersebut, maka saya memohon
kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi menjadi responden dengan sukarela dan
menjawab pertanyaan yang diberikan dengan sejujur-jujurnya sesuai dengan yang
Bapak/Ibu ketahui. Semua jawaban dan data Bapak/Ibu akan dirahasiakan dan tidak ada
maksud kegunaan lain.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas bantuan dan kesediaan Bapak/Ibu,
Saya ucapkan Terimakasih

Tulehu, April 2022

Hormat Saya

Cindy Fentelin Lekransi

Lampiran 02

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Telah mendapatkan keterangan secara rinci dan jelas mengenai :
1. Penelitian yang berjudul:“Hubungan pengetahuan dengan upaya pencegahan
penularan TB paru keanggota keluarga lainnya di wilayah kerja puskesmas tulehu”
2. Perlakuan terhadap subjek
3. Prosedur Penelitian
Responden mendapatkan kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu
yang berhubungan dengan penelitian tersebut. Oleh karena itu saya :
BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA
Secara sukarela menjadi responden penelitian dengan penuh kesadaran serta tanpa
paksaan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
tekanan dari pihak manapun.

Tulehu, April 2022

Peneliti Responden

Cindy Fentelin Lekransi (………………………)

Npm.1420118067

Saksi

(………………………..)
Lampiran 03

LEMBAR KUESIONER

HUBUNGAN PENGETAHUAN DENGAN UPAYA PENCEGAHAN

PENULARAN TB PARU KEANGGOTA KELUARGA LAINNYA

A. Identitas Reponden

1. Nama Inisial :
2. Tanggal pengisian :
3. Usia :
4. Pendidikan Terakhir : Tidak sekolah SD SMP SMA
Perguruan Tinggi
5. Pekerjaan : Ibu Rumah tangga Wiraswasta Pegawai
Petani / Nelayan Lain-lain

6. Pendapatan perbulan :

7. Lama pasien menderita TBC paru(bulan) :

8. Menderita batuk :

9. Mendapatkan informasi tentang TBC

a) Penah
b) Tidak pernah

10. Jika pernah mendapatkan informasi TBC dari :

a) Media cetak
b) Media elektronik
c) Tenaga Kesehatan
d) Saudara atau teman
Lampiran 04

B. Kuisioner Pengetahuan

1. Apa yang di maksud dengan TBC?

a. Penyakit menular yang menyerang paru-paru yang di sebabkan oleh kuman
tuberkulosis
b. Penyakit paru-paru yang berupa penumpukan cairan pada paru-paru
c. Penyakit paru-paru yang ditandai dengan sesak saat udara dingin saja
d. Sesak nafas yang disebabkan karena alergi
2. Tanda gejala dari TBC adalah?
a. Batuk pilek 2 sampai 3 hari
b. Bersin-bersin dan hidung tersumbat
c. Batuk berdahak terkadang disertai darah selama 2 minggu atau lebih
d. Badan meriang dan nyeri pada kaki
3. Komplikasi penyakit TBC adalah?
a. Sakit perut
b. Infeksi ke organ otak, tulang, persendian, ginjal
c. Sakit pinggang
d. Pusing
4. Bagaimana cara penularan TBC?
a. Melalui batuk dan bersin
b. Melalui sentuhan kulit
c. Melalui air kencing
d. Melalui keringat tubuh
5. Bagaimana cara mencegah penularan TBC?
a. Menutup mulut ketika batuk
b. Memalingkan wajah orang lain
c. Menutup hidung saat batuk
d. Menutup mulut ketika ada orang di hadapan kita
6. Prinsip pengobatan TBC yang benar adalah?
a. Pergi ke dukun
b. Pengobatan saat timbul gejala
c. Dosis secara tepat selama 6-8 bulan secara teratur
d. Dosis secara tepat selama 3-4 bulan secara teratur
7. Penularan TBC melalui?
a. Alat-alat elektronik
b. Alat kontrasepsi
c. Alat pencuci
d. Alat-alat makan
8. Penyebab penyakit TBC?
a. HIV
b. Salmonela
c. Virus
d. Mycobacterium tuberculosis
9. Peran keluarga yang bisa dilakukan dalam mencegah penularan TBC?
a. Selalu Memberi Dukungan Dengan Cara Berada Di Dekat Pasien Tanpa
Menggunakakan Masker
b. Membiarkan Sampah Dan Barang-Barang Pasien Berserakan Karena Takut
Tertular
c. Menjahui Pasien Karena Takut Tertular
d. Melakukan Pengawasan Terhadap Kepatuhan Pasien Minum Obat
10. Bagaimana ciri-ciri TBC?
a. Berkeringat pada pagi hari
b. Berkeringat pada siang hari
c. Berkeringat pada malam hari
d. Berkeringat pada sore hari
11. Apa saja tips untuk membantu mencegah penyakit TB kepada teman dan
keluarga
a. Tutup mulut menggunakan masker.
b. Bantuk sembarangan
c. Meludah sembarangan
d. Tutup mulut menggunakan masker.