Pernyataan Kesediaan Menjadi Responden Penelitian

(Informed Consent)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Menyatakan BERSEDIA MENJADI RESPONDEN PENELITIAN tentang “Gambaran
Tingkat Pengetahuan, Sikap Dan Tindakan Terduga Tb Terhadap Penyakit
Tuberculosis Di Kelurahan Muara Jawa Tengah, Kabupaten Kutai Kartanegara,
Kalimantan Timur”
Dengan ini saya juga menyatakan bahwa :
1. Saya telah diberi informasi mengenai penelitian ini, di beri hak bertanya
tentang penelitian ini dan diberi hak di dampingi oleh orang yang saya tunjuk
Ketika informasi mengenai penelitian ini disampaikan kepada saya.
2. Saya telah dijelaskan bahwa saya mungkin tidak akan secara langsung
menerima manfaat dari hasil penelitian ini, namun saya juga telah diberitahhu
bahwa hasil penelitian akan dimanfaakan untuk kepentingan ilmiah.
3. Saya juga telah diinformasikan bahwa data yang saya berikan akan
digunakan sepenuhnya hanya untuk kepentingan penelitian dan tidak ada
aspek komersial.
4. Saya juga telah diinformasikan bahwa data pribadi saya akan dirahasiakan
jika hasil penelitian ini di publikasikan, maka nama saya akan di samarkan.
5. Saya telah di beritahu bahwa penelitian ini adalah dalam pelaksanaannya
telah mendapatkan izin dari instansi yang berwenang.
6. Saya tahu bahwa data yang saya berikan akan disimpan oleh peneliti selama
setidaknya tiga tahun ke depan.

(…………………………….) (……………………………..)
 KUISIONER

“GAMBARAN TINGKAT PENGETAHUAN, SIKAP DAN TINDAKAN TERDUGA TB

TERHADAP PENYAKIT TUBERCULOSIS DI KELURAHAN MUARA JAWA
TENGAH, KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA, KALIMANTAN TIMUR”

Subjek penelitian yang akan direkrut sebagai responden adalah semua orang yang
pernah kontak dengan kontak primer pasien TB.positif yang tedata oleh Dinas
Kesehatan Kutai Kartanegara di Puskesmas Muara Jawa, dan bersedia mengisi
kuisioner dengan lengkap.

Data Diri Responden :

a. Nama :
b. Usia :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. No. Telepon :
f. Pekerjaan :
g. Status Pernikahan :
h. Pendidikan Terakhir :
i. Pendapatan Per bulan (X) :
a) Kurang dari Rp.300.000
b) Antara Rp.300.000 - Rp.1000.000
c) Antara Rp.1.000.000 - Rp.2.000.000
d) Lebih dari Rp.2.000.000
Isilah pertanyan berikut dengan memberikan jawaban anda (√)
No. Pertanyaan BENAR SALAH
1. Penyakit TB disebabkan oleh bakteri
2. Penyakit TB di sebabkan oleh virus
3. TB adalah penyakit menular
4. Penyakit TB merupakan penyakit keturunan
5. Gejala penyakit TB adalah batuk berdahak selama 2 minggu
atau lebih di sertai dengan gejala batuk bercampur darah
6. Gejala penyakit TB adalah diare yang tidak sembuh-sembuh
7. Salah satu gejala TB adalah sesak napas
8. Salah satu gejala penyakit TB yaitu menurunnya nafsu
makan
9. Salah satu gejala penyakit TB yaitu berat badan menurun
10. Salah satu gejala penyakit TB yaitu keringat malam tanpa
aktifitas fisik
11. Salah satu gejala penyakit TB yaitu demam meriang
12. Penyakit TB dapat menular melalui percikan dahak
penderita TB
13. Penyakit TB dapat menular melalui sentuhan
14. Penyakit TB dapat menular melalui hubungan seksual
15. Salah satu cara agar penderita TB tidak menular yaitu
pnderita TB menutup mulut/hidung saat batuk/bersin dan
tidak meludah di sembarang tempat

Pengetahuan Pengobatan
16. Pengobatan TB dilakukan untuk menyembhkan pnderita TB
dari mencegah terjadinya resiko kematian
17. pengobatan yang tepat dapat menghambat pertumbuhan
bakteri Mycobacterium Tuberculosis
18. Obat TB yang diresepkan oleh dokter harus diminum sesuai
jumlah yang di anjurkan
19. Obat TB harus diminum secara teratur sesuai dengan
petunjuk dokter
20. Pengobatan TB diberikan dalah 2 tahap yaitu tahap
intesif/awal dan tahp lanjutan
21. Obat yang digunakan pada tahp intensif/awal pengobatan
TB berupa; Rifampisin, isoniazid, pyrazinamide, etambutol
22. Penderita TB boleh menghentikan sendiri pengobatan
sebelum mencapai batas waktu kontrol yang ditentukan oleh
dokter
23. Jika pagi lupa minum obat, maka ssiang obat harus diminum
2 kali jumlah obat yang disarankan
24. Pengawas minum obat (PMO) penting dalam menjamin
keteraturan minum obat penderita.
25. Pengawas minum obat (PMO) bisa dari petugas kesehatan
atau anggota keluarga.
26. Apabila pasien mendapati air kencing berwarna merah
setelah minum obat TB maka tidak perlu khawatir karena itu
efek samping dari obat TB.
27. Apabila merasakan hal-hal yang tidak nyaman setelah
minum obat TB maka penderita TB harus konsultasi dengan
dokter.
28. Obat TB harus di simpan di dalam kulkas
29. Obat TB harus di simpan di tempat yang terhindar dari sinar
matahari.
30. Penyimpanan obat TB yang tepat dalam suhu 20 oC-25oC

Faktor Resiko
1. Apakah dalam 2 tahun terakhir ibu/bapak tinggal atau
berinteraksi dalam waktu yang cukup lama dengan penderita
TB?
2. Apalkah ibu bapak memiliki (atau pernah) penyakit seperti di
bawah ini?
- Kencing manis
- HIV/AIDS
- Kanker
- Penyakit Ginjal
3. Apakah ibu/bapak mengkonsumsi obat yang diberikan doker
memiliki efek samping menurunkan sistem kekebalan tubuh?
(Contoh: Kortikosterid)
4. Apakah ibu/bapak pernah memakai obat suntik yang tidak
dianjurkan oleh dokter?
5. Apakah rumah ibu/bapak memiliki ventilasi (pintu/jendela)
yang rutin dibuka tiap hari?