BAGIAN ILMU PENYAKIT THT-KL REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN JANUARI 2021

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

OTITIS EKSTERNA MALIGNA

Oleh:
Muhammad Zuhal Januar
10542055914

Supervisor Pembimbing:
dr. Yunida Andriani, Sp. THT-KL

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU PENYAKIT THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
MAKASSAR
2021

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Dengan ini, saya yang bertandatanganan di

bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Muhammad Zuhal Januar

Stambuk : 10542055914

Judul : Otitis Eksterna Maligna

Telah menyelesaikan dan memprentasikan tugas Referat dalam rangka tugas

kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu Penyakit THT-KL Fakultas Kedokteran,
Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, Januari 2021

Pembimbing,

dr. Yunida Andriani, Sp. THT-KL

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Otitis eksterna maligna adalah suatu kondisi peradangan pada telinga luar
yang memiliki kecenderungan untuk meluas hingga ke dasar tengkorak.1
Mekanisme kerusakan jaringan melibatkan nekrosis jaringan koagulasi
karena mikroangiopati pembuluh darah kecil. Temuan klinis yang paling umum
adalah otalgia berat, otorrhea, gangguan pendengaran, dan polip granulasi. Saraf
wajah adalah saraf kranial yang paling sering terkena, tetapi saraf
glossopharyngeal, vagus, aksesori, atau hipoglosus juga bisa terpengaruh. 5
Diagnosis didasarkan pada anamnesis; pemeriksaan klinis; penilaian audiologi;
analisis mikrobiologi usap telinga; dan CT scan (computed tomography) dari
tulang temporal, dasar tengkorak, dan endocranium.5
Pengobatan utama otitis eksterna maligna adalah terapi antimikroba jangka
panjang. Strategi pengobatan lainnya adalah tindak lanjut dekat dari kadar glukosa
darah, debridemen lokal berulang dari jaringan nekrotik, dan terapi oksigen
hiperbarik. Pembedahan memiliki peran terbatas dalam pengobatan otitis eksterna
maligna.2
Pengobatan utama otitis eksterna maligna adalah terapi antimikroba jangka
panjang. Strategi pengobatan lainnya adalah tindak lanjut dari dekat kadar glukosa
darah, debridemen lokal berulang pada jaringan nekrotik, dan terapi oksigen
hiperbarik. Pembedahan memiliki peran terbatas dalam pengobatan otitis eksterna
maligna.1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

3
2.1 Definisi
Otitis eksterna maligna adalah penyakit infeksi telinga luar yang
agresif dan berpotensi kematian yang disebabkan oleh kuman Pseudomonas
Aeruginosa. Tahun 1959 Meltzer pertama kali melaporkan adanya kasus
Pseudomanal osteomyelitis tulang temporal dan Chandler tahun 1968
pertama kali menggunakan istilah Otitis eksterna maligna.4
Otitis eksterna nekrotikans adalah infeksi bagian luar saluran
pendengaran dan dasar tengkorak. Sedangkan biasanya disebabkan oleh
Pseudomonas aeruginosa pada pasien diabetes usia lanjut, juga telah
dilaporkan pada pasien immunocompromised akibat Aspergillus, sehingga
membutuhkan tambahan cakupan antifungal.2

2.2 Epidemiologi
Laporan pertama dari Center for Disease Control and Prevention
(CDC) yang menggambarkan secara keseluruhan epidemiologi otitis
eksterna akut di Amerika Serikat, diperkirakan bahwa 2,4 juta kunjungan
per tahun yang terdiagnosis di pusat kesehatan merupakan kasus otitis
eksterna akut (8,1 kunjungan per 1000 populasi. Adapun data di poliklinik
THT-KL BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado pada periode Januari-
Desember 2011 memperlihatkan bahwa dari 5.297 pengunjung terdapat 440
(8,33%) kasus otitis eksterna.4
Kasus pertama yang dilaporkan diterbitkan pada tahun 1838 oleh
Toulmouche dan istilah 'malignant otitis externa' pertama kali digunakan
oleh Chandler pada tahun 1968, karena morbiditas dan mortalitasnya yang
tinggi.11

2.3 Etiologi
Kuman penyebabnya Pseudomonas aeruginosa. Biasanya diderita
pada usia tua dengan riwayat diabetes, pemberian steroid jangka panjang,
setelah kemoterapi, daya tahan tubuh yang buruk.3

4
 Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis dan
Staphylococcus aureus adalah isolat yang paling umum dalam urutan
menurun pada otitis eksterna bakteri. Infeksi dimulai sebagai otitis eksternal
yang berkembang menjadi osteomielitis tulang temporal. Perluasan bagian
luar penyakit ke saluran pendengaran eksternal muncul melalui celah
santorini dan persimpangan osteokartilago.10
Toulmouche mungkin adalah dokter utama yangmelaporkan kasus
otitis eksterna maligna pada tahun 1838. Pada tahun 1959, kasus
Meltzerstateda dari osteomielitis pseudomonal pada tulang temporal. Pilihan
atas dasar kelemahan, seperti immunocomprosed, atau lebih umum pada
penderita diabetes lanjut usia, merupakan tindakan diagnostik yang penting.
Tanda dan gejala mungkin terdiri dari otore parah, sakit telinga, dan
pencapaian beberapa celah, sering dipicu oleh P. aeruginosa juga dari agen
lain yang jarang dapat menyebabkan bakteri lain (S. aureus,
Proteusmirabilis, Klebsiellaoxytoca, Pseudomonas cepacia) atau jamur
(aspergillus) pseudallescheria, Candida pityrosporum).10

2.4 Patogenesis
Saat ini patogenesis terjadinya Otitis eksterna maligna masih belum
jelas, beberapa faktor predisposisinya adalah mikroangiopati diabetik, faktor
imun yang rendah, dan penyakit kronis. Lebih dari 90% kasus Otitis
eksterna maligna terjadi pada penderita DM tipe 2.4
Patogenesis otitis eksterna maligna pada pasien non-diabetes mungkin
terkait dengan disfungsi kekebalan atau pengelompokan gangguan. Infeksi
dapat mencakup sendi temporomandibula dan ruang parapharyngeal.
Perpanjangan lebih lanjut dari infeksi yang menghasilkan trombosis sinus
lateral, trombosis sinus petrosal inferior dan superior. Osteomielitis
sekunder di apeks petrous dapat meluas ke lantai fossa kranial tengah.10
Mikroangiopati diabetik dengan kronik hipoperfusi dan resistensi
lokal yang menurun akan meningkatkan risiko infeksi. Penderita biasanya

5
 datang dengan otalgi hebat, nyeri menjalar ke leher, otore dan pendengaran
menurun.4

2.5 Manifestasi Klinis

Anamnesis :
Pasien yang menderita otitis eksterna nekrotikans uumumnya usia
lanjut, menderita diabetes. Adanya otalgia, sakit kepala temporal, otore
purulent dapat ditemukan pada pasien ini. Kadang – kadang pasien
mempunyai riwayat penggunaan antibiotik dan obat tetes telinga pada otitis
eksterna tanpa adanya perubahan gejala yang bermakna.
Pemeriksaan fisik :
Pada otoskopi dapat ditemukan adanya kulit yang mengalami
inflamasi, hiperemis, udem dan tampak jaringan granulasi pada dasar
meatus akustikus eksternus. Biasanya disertai dengan kelumpuhan saraf
fasial, dan perlu memeriksa saraf kranial V – XII.

2.6 Klasifikasi
Ada tiga stadium otitis eksterna maligna yaitu :4
1. Stadium 1 (stadium kardinal) didapatkan otore purulen, otalgi, granulasi
MAE, tanpa paresis N.VII
2. Stadium 2 proses infeksi menyebar ke jaringan lunak dasar tengkorak,
osteomielitis dan menekan nervus kranial posterior (N.XI, N.XII)
3. Stadium 3 sudah terjadi ekstensi intrakranial lebih lanjut yaitu
meningitis, epidural empiema, subdural empiema atau abses otak

2.7 Diagnosis
Saat ini, ada variabilitas besar dalam kriteria diagnosis otitis eksterna
maligna, yang dapat mengakibatkan penundaan diagnosis penyakit serius
ini. Dalam literatur, beberapa penulis berasumsi bahwa diagnosis otitis

6
eksterna maligna didasarkan pada setidaknya tiga dari lima tanda dan gejala
berikut:6
1. Otitis eksterna persisten;
2. Jaringan granulasi di saluran pendengaran eksternal;
3. Konfirmasi radiografi dari osteomielitis kanal auditorius eksterna, sel
udara mastoid dan / atau dasar tengkorak;
4. Keterlibatan tengkorak;
5. Isolasi P. aeruginosa dari kultur drainase telinga
Otitis eksterna maligna dapat dikaitkan dengan penyakit penyerta
lainnya seperti diabetes, hipertensi, serta penyakit ginjal dan jantung.
Faktanya, 80% pasien diabetes memiliki peningkatan risiko pengembangan
otitis eksterna maligna. Itu karena endarteritis, mikroangiopati yang
melenyapkan, dan tingkat infeksi yang tinggi yang dapat menyebabkan
iskemia dan hipoksia jaringan lunak pada subjek diabetes. Selain itu,
sensitivitas nyeri dapat dikompromikan pada orang tua dan pasien diabetes
dan dapat mempengaruhi diagnosis dini karena nyeri nyata yang
berhubungan dengan luasnya penyakit menjadi jelas hanya pada stadium
lanjut otitis eksterna maligna, berkontribusi pada keterlambatan diagnosis
dengan patologi ini.6
Pada diagnosis awal, kelumpuhan saraf wajah dapat diketahui. Ini
merupakan karakteristik otitis eksterna maligna yang lama.6

7
 Edema menyebabkan osteonekrosis saluran pendengaran eksternal otitis
eksterna maligna yang terkena dampak pasien diabetes.10

Menurut literatur, pasien dengan dugaan otitis eksterna maligna

resisten terhadap regimen antibakteri setelah 7 sampai 10 hari harus
dialihkan ke pengobatan antijamur empiris untuk mengurangi mortalitas,
morbiditas, dan kebutuhan intervensi bedah. Secara umum, otitis eksterna
maligna yang disebabkan oleh infeksi jamur muncul dengan gejala yang
lebih sedikit (nyeri, kepenuhan aural) dan "efek lain" pasien
immunocompromised, menyebabkan keterlambatan diagnostik dan kasus
yang lebih parah pada populasi ini. Pilihan pengobatan otitis eksterna
maligna tetaplah sefalosporin generasi ketiga, seftazidim, fluoroquinolon,
dan karbapenem. Ciprofloxacin oral harus diresepkan lebih awal dan dengan
dosis penuh selama 6 sampai 8 minggu (seperti yang diindikasikan untuk
osteomielitis). Untuk stadium lanjut, intravena lebih disukai daripada terapi
oral. Kegagalan merespons terapi kuinolon harus meningkatkan kecurigaan
terhadap penyakit resisten P. aeruginosa, yang merupakan masalah yang
meningkat. Kuinolon menghambat dua enzim replikasi bakteri, DNA gyrase
dan topoisomerase intravena; mutasi pada enzim ini menimbulkan
resistensi. Bakteri juga dapat beradaptasi dengan menghasilkan lapisan
polisakarida dan karenanya biofilm yang menghalangi penetrasi antibiotic.6

2.8 Pemeriksaan Penunjang

2.8.1 Laboratorium
a. Darah
Jumlah sel darah putih bisa normal atau sedikit meningkat, dan pergeseran ke
kiri biasanya tidak ada pada MOE.13
b. Laju sedimentasi eritrosit dan protein C-reaktif
Penanda inflamasi biasanya tinggi pada pasien ini dan dapat digunakan sebagai
indikator respon terapi antimikroba. Setelah penyakit diidentifikasi, tingkat
LED dan CRP harus diperiksa dan diikuti secara teratur sampai kembali ke

8
 kisaran normal. ESR mulai menurun dalam dua minggu setelah memulai
pengobatan.13
c. Gula darah
Glukosa darah harus diperiksa pada pasien untuk menilai diabetes, karena
MOE dapat mempengaruhi intoleransi glukosa baseline. Pasien harus
dievaluasi untuk diabetes.13
d. Biakan dan kepekaan dari saluran pendengaran eksternal
- Biakan dari drainase telinga harus dilakukan sebelum memulai pengobatan
antimikroba.
- Pengambilan sampel jaringan telah terbukti bermanfaat dalam memilih
pengobatan antimikroba yang tepat dan dalam kasus otitis eksterna berulang.
- Biopsi saluran pendengaran eksternal harus dilakukan untuk menyingkirkan
penyebab lain, seperti keganasan atau kolesteatoma.13

2.8.2 Rontgen
a. CT Scan
- Keuntungan CT scan adalah dalam mendeteksi erosi tulang dan
demineralisasi.
- Temuan CT biasanya mencakup obliterasi bidang lemak di daerah
subtemporal dan kerusakan korteks tulang mastoid.13

b. MRI
- MRI lebih unggul dari CT dengan mendeteksi lokasi anatomi dan invasi
komponen jaringan lunak.
- MRI juga lebih baik dalam mengevaluasi komplikasi intrakranial seperti
trombosis dan penyebaran intrakranial.
- Namun, sulit untuk membedakan antara inflamasi aktif dan mengatasi infeksi;
oleh karena itu, banyak penelitian menunjukkan bahwa penggunaan
pencitraan CT dan MRI tidak berkorelasi dengan prognosis dan hasil akhir
penyakit.13

9
c. Gallium citrate Ga 67 scan
Ga67 adalah alat yang berguna untuk memantau resolusi penyakit. Area yang
terkena biasanya menunjukkan peningkatan penyerapan. Namun, rasio lesi
dengan non-lesi harus dihitung untuk mendapatkan hasil yang lebih akurat
terkait aktivitas otitis eksterna maligna.13
d. Pemindaian tulang Technetium Tc 99 metilen difosfat
Tc99 berguna untuk evaluasi awal penyakit, tetapi tes ini tidak berguna untuk
menilai prognosis penyakit, karena tetap positif untuk waktu yang lama,
bahkan setelah resolusi infeksi.13

2.9 Tatalaksana
1. Regulasi diabetes
Penatalaksanaan standar otitis eksterna maligna adalah dengan
merawat inap penderita dan regulasi diabetes. Kombinasi terapi diabetes.4
2. Antibiotik
Pemberian antibiotika yang sesuai dengan hasil kultur dan
debridement meatus akustikus eksternus setiap hari memberikan angka
kesembuhan yang tinggi. Standar terapi antibiotik kombinasi aminoglikosid
dengan penisilin antipseudomonas atau sefalosporin untuk intervensi
primer. Penggunaan aminoglikosid harus disertai dengan evaluasi fungsi
renal mengingat efek samping nefrotoksik dan ototoksik aminoglikosid.
Karena itulah quinolones baik peroral atau perenteral saat ini digunakan
sebagai alternatif antibiotik dan dari beberapa penelitian menunjukkan
angka keberhasilan yang tinggi. Lama pemberian antibiotik dapat dievaluasi
dengan pemeriksaan serial gallium scans periodik interval 4 minggu atau
dengan melihat kondisi klinis penderita. Beberapa literatur menganjurkan
pemberian antibiotik selama 6-8 minggu untuk mencegah kekambuhan.4
Antibiotik yang sering digunakan adalah ciprofloxasin 2x500mg,
(dikombinasi dengan aminoglikosida), ceftriaxone 500-1000mg/hari,
ceftazidime 1-2gr tiap 8 jam, cefepime (maxipime) 1-6gr 2-3x sehari,
tobramicin 300mg per 12 jam selama 28 hari (kombinasi dengan

10
 aminoglikosida), gentamicin (kombinasi dengan golongan penicillin) 1,5-2
mg/kg loading dose.6
3. Pembedahan
Mastoidektomi atau reseksi parsial pada dasar tengkorak mungkin
diperlukan jika ada gangguan saraf fasial.4,5

2.10 Prognosis
Prognosis yang lebih buruk terlihat pada pasien yang mengalami salah
satu dari yang berikut: keterlibatan saraf wajah, keterlibatan saraf kranial
tambahan, keterlibatan neurologis saraf non-kranial, granulasi ekstensif
(atau edema) di saluran pendengaran eksternal, gejala bilateral dan spesies
Aspergillus sebagai organisme penyebab.13
Pasien lansia memiliki kemungkinan lebih tinggi untuk mengalami
komplikasi dan memiliki tingkat kematian yang lebih tinggi dibandingkan
dengan pasien dari kelompok usia yang lebih muda.13
Tingkat kekambuhan otitis eksterna maligna tinggi, mencapai 15%
sampai 20% saat ESR (Erythrocyte Sedimentation Rate) mulai meningkat.13
Otitis eksterna maligna dapat kambuh hingga satu tahun setelah
pengobatan; oleh karena itu, pasien harus ditindaklanjuti secara teratur
selama satu tahun sebelum dianggap sembuh.13

2.11 Komplikasi
Komplikasi otitis eksterna maligna dapat terjadi karena invasi struktur
sekitarnya dan keterlibatan saraf kranial. Paling sering, saraf wajah
terpengaruh; namun, saraf glossopharyngeal, vagus, aksesori, atau
hipoglosus juga dapat terlibat.13
Osteomielitis dasar tengkorak muncul ketika penyakit menyebar
hingga mencapai sphenoid, oksiput, dan clivus, bukan terbatas pada tulang
temporal.13
Keterlibatan intrakranial juga dapat terjadi mulai hingga komplikasi
parah seperti meningitis, trombosis, atau kematian.13

11
 BAB III
KESIMPULAN

Otitis eksterna maligna adalah penyakit infeksi telinga luar yang agresif dan
berpotensi kematian yang disebabkan oleh kuman Pseudomonas Aeruginosa.
Kasus pertama yang dilaporkan diterbitkan pada tahun 1838 oleh Toulmouche dan
istilah 'malignant otitis externa' pertama kali digunakan oleh Chandler pada tahun
1968, karena morbiditas dan mortalitasnya yang tinggi.
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis dan Staphylococcus
aureus adalah isolat yang paling umum dalam urutan menurun pada otitis eksterna
bakteri. Saat ini patogenesis terjadinya Otitis eksterna maligna masih belum jelas,

12
beberapa faktor predisposisinya adalah mikroangiopati diabetik, faktor imun yang
rendah, dan penyakit kronis. Lebih dari 90% kasus Otitis eksterna maligna terjadi
pada penderita DM tipe 2
Pembedahan kadang-kadang juga diperlukan dalam kondisi penderita yang
buruk yaitu mastoidektomi dengan dekompresi N. VII atau petrosektomi subtotal
atau bahkan dilakukan reseksi parsial tulang temporal. Terapi oksigen hiperbarik
juga digunakan untuk terapi penunjang. Pengobatan lokal (dengan pengangkatan
bone sequstered) dan pengobatan dengan antibiotik sistemik yang sesuai dengan
hasil tes bakteriologis (aminoglikosida, penisilin semisintetik, sefalosporin
generasi ketiga dan keempat, fluoroquinolones) biasanya lakukan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Restuti RD, Comprehensive management of malignant otitis externa with

tuberculosis and cranial nerve paresis in geriatrics. ORLI. 2020.
2. Kaya I, Sezgin B, Eraslan S et al. Malignant Otitis Externa: A Retrospective
Analysis and Treatment Outcomes. Turkish Archives of
Otorhinolaryngology. 2018.
3. Dewi YA, Peningkatan Keterampilan Klinis Dokter Umum dalam Praktik
Sehari-hari. Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. 2018.

13
4. Irawati, Harmadji S. Penatalaksanaan Otitis Eksterna Maligna. Jurnal
Kedokteran. 2018
5. Arsovic N, Radivojevic N, Jesic S et al. Malignant Otitis Externa: Causes
for Various Treatment Responses. The Journal of International Advanced
Otology. 2020.
6. Lullo A, Russo C, Piroli P. Malignant Otitis External: Our Experience and
Literature Review. American Journal of Case Reports. 2020.
7. Triastuti I, Sudipta M, Sutanegara S. Prevalensi Penyakit Otitis Eksterna di
RSUP Sanglah Denpasar Periode Januari – Desember 2014. E-Jurnal
Medika. 2018
8. Kennedy FPC. Otitis Externa in 23 Years Old Women. J Agromed Unila,
2015.
9. Marina S, Goutham MK, Rajeshwary A. A retrospective review of 14 cases
of malignant otitis externa. Journal of Otology. 2019
10. Thirumalaipriya V, Madanagopal R. Descriptive study on malignant otitis
externa in diabetic patients at a tertiary care hospital at Madurandhagam.
International Journal of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery.
2020.
11. Shamanna K, Ganga V. Changing Trends in the Management of Malignant
Otitis Externa: Our Experience. Research in Otolaryngology. 2018
12. Demirci T. Complicated Necrotizing Otitis Externa Progressing to
Coalescent Mastoiditis and Temporal Lobe Abscess. The American Journal
of Medicine. 2018.
13. Aaraj MS, Kelley C. Malignant Otitis Externa. NCBI Bookshelf. A service
of the National Library of Medicine, National Institutes of Health. 2020.

14