Tarumanagara Medical Journal

Vol. 4, No. 2, 243-251, Oktober 2022

Otitis media supuratif kronis maligna dengan komplikasi

paresis nervus fasialis perifer: Studi kasus
Eunike Alicia Valentina1,*, Ardhian Noor Wicaksono2
1
Program Studi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, Jakarta, Indonesia
2
Bagian Telinga Hidung Tenggorokan dan Bedah Kepala Leher RSUD Soewondo, Pati, Indonesia
*korespondensi email: eunike.406202079@stu.untar.ac.id

ABSTRAK
Otitis media supuratif kronis (OMSK) adalah peradangan kronis pada telinga tengah dan mukosa
mastoid. Manifestasi klinis OMSK terbagi menjadi 2 jenis, yaitu benigna dan maligna. Pada OMSK
maligna, morbiditas dan mortalitas cenderung tinggi karena adanya kolesteatoma yang bersifat
destruktif terhadap tulang. Paresis nervus fasialis adalah salah satu komplikasi intrakranial OMSK
maligna yang terjadi ketika kolesteatoma mengerosi tulang kanalis fasialis. Keterlambatan diagnosis
dan penatalaksanaan komplikasi OMSK dapat mempengaruhi morbiditas, mortalitas dan kualitas
hidup pasien. Studi kasus ini menggambarkan pasien perempuan berusia 37 tahun yang datang
dengan keluhan wajah sebelah kiri tertarik (‘perot’) disertai pipi kanan yang bengkak dan nyeri.
Pasien memiliki riwayat keluhan nyeri telinga yang disertai keluarnya cairan dari telinga. Pasien
kemudian didiagnosis OMSK maligna auris dextra dengan komplikasi paresis nervus fasialis perifer.
Pasien diterapi dengan antibiotik, kortikosteroid, dan analgesik, serta dirujuk untuk tindakan
mastoidektomi. Setelah mendapatkan terapi medikamentosa, bengkak dan nyeri pada wajah
berkurang. Pasien juga dapat berbicara lebih jelas dibanding ketika pertama kali datang ke rumah
sakit. Kesembuhan paresis nervus fasialis perifer akibat OMSK sangat bergantung pada seberapa
cepat pasien memperoleh terapi definitif.
Kata kunci: otitis media supuratif kronis; kolesteatoma; paresis nervus fasialis; mastoidektomi

ABSTRACT
Chronic Suppurative Otitis Media (CSOM) is chronic inflammation of the middle ear and mastoid
mucosa, with recurrent discharge through a chronic perforation of the tympanic membrane. Clinical
manifestations of CSOM are divided into 2 types, benign and malignant. In malignant CSOM,
morbidity and mortality are considerably high due to the presence of cholesteatoma which is
destructive to the bone. Facial nerve paresis is one of the intracranial complications of malignant
CSOM that happens when a cholesteatoma erodes the facial canal bone. Delayed diagnosis and
management of CSOM complications can affect patient's morbidity, mortality and the quality of life.
This case study reports a case of a 37-year-old woman who presented with complaints of skew
face, accompanied with swollen and painful right cheek. The patient has a history of ear pain
accompanied by discharge from the ear. The patient was then diagnosed with malignant CSOM
auris dextra with complication of peripheral facial nerve paresis. The patient was treated with
antibiotics, corticosteroids, and analgesics, and referred to another hospital for a mastoidectomy.
After given medication, the face pain and swelling are reduced. The patient also can speak more
clearly compared to when she first came to the hospital. The healing of peripheral facial nerve
paresis due to CSOM is highly depends on how early the definitive treatment is given.
Keywords: Chronic suppurative otitis media; cholesteatoma; facial nerve paresis; mastoidectomy

243
 Tarumanagara Med. J. 4, 2, 243-251, Oktober 2022
PENDAHULUAN
Otitis media supuratif kronis (OMSK)
adalah peradangan kronis pada telinga
tengah dan mukosa mastoid dengan otore
rekuren melalui perforasi membran
timpani. Manifestasi klinis OMSK terbagi
menjadi 2 jenis, yaitu OMSK benigna
atau tubotimpanal dan OMSK maligna
atau atikoantral. Pada OMSK benigna,
infeksi terbatas pada mukosa, biasanya
tidak mengenai tulang, serta jarang
menimbulkan komplikasi yang berbahaya
sedangkan pada OMSK maligna, infeksi
telah melewati periosteum serta
cenderung menginvasi dan mendestruksi
tulang sehingga sering menimbulkan
komplikasi intrakranial dan ekstrakranial
yang berbahaya.1,2
Paresis saraf fasialis adalah salah satu
komplikasi intratemporal OMSK maligna
yang disebabkan oleh adanya jaringan
granulasi dan/atau kolesteatoma yang
mengerosi tulang kanalis fasialis.1,2
Kolesteatoma khas pada OMSK maligna.
Kolesteatoma merupakan kista epitelial
yang berisi deskuamasi epitel (keratin)
yang ditemukan di telinga tengah dan
mastoid.1 Komplikasi intratemporal
lainnya yang dapat timbul akibat OMSK
maligna antara lain adalah mastoiditis,
petrositis, dan labirintitis.2 Komplikasi
ekstrakranial yang dapat timbul antara
lain adalah abses retroaurikular, abses
Bezold, dan abses zigomatikus.3
244
Komplikasi intrakranial yang dapat
timbul antara lain adalah abses
ekstradural, abses subdural, meningitis,
abses otak, tromboflebitis sinus lateral,
dan hidrosefalus otitik.2,3
Menurut World Health
Organization (WHO), 65-330 juta orang
di seluruh dunia menderita OMSK dan
50% di antaranya menderita gangguan
pendengaran. Setiap tahunnya, 28.000
kematian terjadi akibat komplikasi otitis
media. Prevalensi komplikasi intrakranial
dan ekstrakranial OMSK berkisar antara
0,69%-5%. Prevalensi paresis nervus
fasialis (N. VII) sebagai komplikasi
OMSK adalah sebesar 0,16-2,62%.
Prognosis paresis nervus VII yang
disebabkan oleh OMSK lebih buruk
dibandingkan yang disebabkan oleh otitis
media akut, trauma, maupun Bell’s palsy.
Paresis nervus fasialis yang disebabkan
oleh OMSK maligna dapat reversibel dan
memberikan prognosis yang lebih baik
jika ditangani secara operatif sedini
mungkin.1
STUDI KASUS
Seorang perempuan berusia 37 tahun
datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD)
RSUD RAA Soewondo Pati dengan
keluhan wajah sebelah kiri tertarik
(‘perot’) disertai keluhan pipi kanan
bengkak dan nyeri, serta gigi graham
belakang kanan atas nyeri. Keluhan mulai
 Tarumanagara Medical Journal
Vol. 4, No. 2, 243-251, Oktober 2022

dirasakan oleh pasien sejak satu bulan kanan yang terasa nyeri dan
yang lalu. Awalnya gigi graham belakang mengeluarkan nanah. Berdasarkan
kanan atas nyeri dan pipi kanan pasien keterangan pasien, ketika itu pasien
membengkak. Nyeri terasa menusuk, berobat ke dokter bedah dan diberikan
menjalar ke wajah, hilang timbul, dan obat rawat jalan hingga sembuh. Sebelum
memburuk saat pasien makan. Pasien akhirnya dikonsulkan ke bagian THT-KL,
kemudian berobat ke dokter gigi, namun pasien merupakan rujukan dari IGD
keluhan tidak membaik sama sekali walau dengan diagnosis awal Bell’s Palsy dan
sudah minum obat dari dokter gigi dan telah diberikan terapi awal dari IGD dan
bengkak pada pipi sebelah kanan semakin bagian saraf RSUD Soewondo berupa
membesar. Pasien juga mengaku, saat infus Ringer Asetat 20 tetes/menit, injeksi
giginya sakit, telinga kanannya sempat Ketorolac 3x30 mg, injeksi Esomeprazole
terasa nyeri, panas dan sempat 1x40 mg, injeksi Ceftriaxone 2x1 gr, dan
mengeluarkan nanah putih kekuningan Prednisolone 1x50 mg tablet.
kental namun pasien tidak mengingat Pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan
apakah berbau busuk atau tidak. Ketika umum tampak sakit sedang, kesadaran
datang ke IGD RSUD Soewondo, compos mentis dengan tekanan darah
keluhan nyeri telinga dan telinga 140/100 mmHg, nadi 112x/menit,
bernanah tidak dirasakan oleh pasien. pernafasan 20x/menit, dan suhu 36,7°C.
Riwayat keluarnya cairan dari telinga Pada pemeriksaan telinga kanan
sebelum sakit disangkal. Sekitar satu didapatkan bentuk telinga normotia,
minggu setelahnya, pasien merasakan aurikula terdorong ke depan, sikatriks
wajah sebelah kirinya tertarik dan bagian pada retroaurikula, retroaurikula tampak
belakang telinga kanan terasa nyeri. hiperemis, liang telinga sempit dan
Bengkak pada pipi kanannya juga masih hiperemis, tidak terdapat sekret,
belum membaik. Riwayat keluhan membran timpani kanan tidak dapat
demam, batuk pilek, dan sakit dinilai. Pada pemeriksaan telinga kiri
tenggorokan disangkal. Riwayat keluhan didapatkan bentuk telinga normotia, liang
pusing berputar, telinga terasa penuh, telinga kiri lapang, tidak ada sekret,
telinga berdenging dan penurunan membran timpani utuh dan normal. Pada
pendengaran disangkal. Pasien memiliki pemeriksaan orofaring didapatkan karies
riwayat penyakit dahulu pada telinga pada gigi molar 3 kanan atas. Pada
kanannya, tahun 2013, pasien pernah pemeriksaan nervus VII didapatkan
mengalami benjolan di belakang telinga pergerakan otot wajah asimetri pada saat

245
 Tarumanagara Med. J. 4, 2, 243-251, Oktober 2022

pasien menutup mata, menggembungkan derajat IV menurut klasifikasi House-

pipi, tersenyum, mengangkat alis, dan Brackmann. (Gambar 1) Pada
mengerutkan dahi didapatkan pemeriksaan Computed Tomography
lagoftalmus dextra, kerutan dahi sebelah (CT) scan mastoid, didapatkan kesan
kanan hilang; lipatan nasolabial kanan destruksi mastoid air cell dan ossicula
mendatar; dan deviasi sudut mulut ke kiri auditiva kanan serta kolesteatoma
saat tersenyum. Hasil pemeriksaan mastoid kanan. (Gambar 2 dan 3).
menunjukkan kesan paresis nervus VII

Gambar 1. Pemeriksaan fungsi nervus fasialis (N.VII) pada pasien

Gambar 2. Hasil CT scan mastoid pasien potongan aksial

Gambar 3. Hasil CT scan mastoid pasien potongan koronal

Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan Supuratif Kronis Maligna Auris Dextra

fisik, dan pemeriksaan penunjang, dengan komplikasi Paresis Nervus
ditegakkan diagnosis Otitis Media Fasialis Perifer. Pasien kemudian dirawat

246
 Tarumanagara Medical Journal
Vol. 4, No. 2, 243-251, Oktober 2022

inap dan oleh bagian THT-KL diberikan komplikasi intratemporal OMSK. Pasien
terapi Levofloxacin tablet 1x1, menunjukkan tanda-tanda mastoiditis, di
Metilprednisolone tablet 2x8 mg, mana edema periosteum pada mastoiditis
Mecobalamin tablet 2x500 µg, Kalium menyebabkan terdorongnya telinga ke
Diklofenak tablet 3x50 mg, dan depan, serta menyempitnya liang telinga
Lansoprazole tablet 1x30 mg. Setelah yang disebabkan oleh sagging pada
mendapatkan terapi medikamentosa, dinding meatal posterosuperior.2,4 Secara
bengkak dan nyeri pada wajah pasien anatomis, nervus fasialis juga berjalan
berkurang, bicara pasien juga lebih jelas melewati telinga dan mastoid melalui
dibanding ketika pertama kali pasien segmen timpani dan segmen mastoid
datang ke IGD. Pasien kemudian dirujuk sehingga paresis yang diderita pasien
ke RSUP Dr. Kariadi Semarang untuk adalah salah satu komplikasi lebih lanjut
mastoidektomi. dari OMSK yang diderita pasien.2 Derajat
keparahan kelumpuhan wajah dapat
dinilai berdasarkan klasifikasi House and
PEMBAHASAN Brackmann yang direkomendasikan oleh
Pada kasus ini, pasien datang dengan American Academy of Otolaryngology.4
keluhan paresis (‘perot’) wajah sebelah Sebagian besar pasien OMSK dengan
kanan dengan riwayat otalgia dan otore komplikasi paresis nervus VII mengalami
pada telinga ipsilateral. Pemeriksaan fisik setidaknya House-Brackmann derajat
menunjukkan bahwa paresis yang dialami III.6 Pada pasien ini, kelumpuhan wajah
pasien adalah tipe perifer (lesi lower yang dialami tergolong dalam disfungsi
motor neuron) karena adanya lagoftalmus moderat-berat House-Brackmann derajat
dextra, ketidakmampuan mengangkat alis IV.
kanan, mendatarnya lipatan dahi dan Nyeri telinga adalah salah satu tanda
nasolabial serta kelumpuhan pada wajah berkembangnya komplikasi OMSK.
bagian bawah.2,4 Pemeriksaan fisik Menurut Perhimpunan Dokter Spesialis
didapatkan aurikula dextra tampak lebih THT-KL Indonesia (PERHATI), kriteria
menonjol dari sisi kontralateral, tampak diagnosis OMSK maligna adalah riwayat
terdorong ke depan, serta retroaurikula keluar cairan dari telinga terus menerus
dextra hiperemis. Liang telinga kanan atau hilang timbul lebih dari dua bulan
tampak sempit dan hiperemis. Temuan dengan atau tanpa gejala yang lain,
pada anamnesis dan pemeriksaan fisik adanya perforasi membran timpani dan
menunjukkan kesan tanda-tanda ditemukan kolesteatoma pada

247
 Tarumanagara Med. J. 4, 2, 243-251, Oktober 2022

pemeriksaan fisik atau kecurigaan adanya Bakteri mencapai telinga tengah melalui
kolesteatoma pada pemeriksaan patologi kanalis auditorius eksternus dengan
anatomi atau pemeriksaan radiologis, adanya defek membran timpani, atau
sedangkan menurut Scott Brown’s secara retrograde melalui nasofaring.6
Textbook of Otorhinolaryngology, Head OMSK dapat terjadi akibat episode otitis
& Neck Surgery, diagnosis OMSK dapat media akut, di mana membran timpani
ditegakkan apabila otore rekuren terjadi gagal pulih setelah terjadinya ruptur.
setidaknya 2 minggu melalui perforasi Riwayat otitis media akut (OMA) dan
membran timpani.1,5 Berdasarkan otitis media efusi (OME) pada masa
anamnesa, riwayat otore pasien tidak kanak-kanak dapat menyebabkan
mencapai 2 bulan, dan tidak ada riwayat perubahan jangka panjang berupa
otore sebelumnya. Hal ini bisa terjadi degenerasi membran timpani sehingga
karena OMSK terbagi menjadi tipe aktif elastisitas membran timpani berkurang.
(wet perforation) dan inaktif, di mana Akibatnya, membran timpani menjadi
pada tipe inaktif tidak ditemukan adanya lebih rentan terhadap perforasi kronis dan
inflamasi mukosa dan otore.3,4 Selain itu, retraksi. Penelitian menunjukkan bahwa
pada OMSK tanda-tanda penyebaran infeksi saluran pernapasan atas (ISPA)
penyakit dapat terjadi setelah sekret meningkatkan risiko OMSK.1
berhenti keluar dan hal ini menandakan Disfungsi tuba Eustachius berperan
adanya sekret purulen yang terbendung.3 penting pada OMSK. Tuba Eustachius
Pada OMSK tipe maligna, sekret yang terbuka dengan kontraksi musculus tensor
keluar dapat sangat sedikit hingga pasien veli palatini ketika menelan, secara
tidak menyadari hal tersebut, pada fisiologis tuba Eustachius bertanggung
beberapa kasus sekret juga dapat jawab untuk membersihkan sekresi
berkurang karena adanya obstruksi telinga tengah ke nasofaring, mencegah
drainase. Terhentinya pengeluaran sekret refluks sekret nasofaring ke telinga
dari telinga yang sebelumnya aktif juga tengah, dan menyeimbangkan tekanan
bisa disebabkan oleh tertutupnya antara telinga tengah dan lingkungan luar.
perforasi timpani oleh sekret yang Obstruksi tuba Eustachius menyebabkan
mengering (crusted discharge) atau semakin menurunnya tekanan telinga
adanya polip yang mengobstruksi aliran tengah yang normalnya negatif. Hal ini
bebas dari sekret. Akibatnya pus mencari menyebabkan transudasi cairan serosa ke
jalan ke arah internal dan menyebabkan celah telinga tengah (middle ear cleft).
komplikasi.2 Bakteri nasofaring akan dengan mudah

248
 Tarumanagara Medical Journal
Vol. 4, No. 2, 243-251, Oktober 2022

menginvasi telinga tengah melalui dialami pasien bisa jadi adalah penjalaran
bukaan tuba atau perforasi membran nyeri dari OMSK dan mastoiditis yang
timpani. Terjadilah proses inflmasi di diderita pasien.
telinga tengah, yang jika memasuki fase Kolesteatoma bersifat destruktif dan
kronis akan menyebabkan terbentuknya mengerosi kanalis fasialis sehingga
jaringan granulasi. Jaringan granulasi terjadilah paresis pada wajah pasien.
akan menjadi semakin fibrotik dan Kolesteatoma adalah media yang baik
membentuk perlengketan ke struktur- untuk pertumbuhan kuman. Infeksi dapat
struktur penting di dalam telinga tengah. memicu respons imun lokal yang
Perlengketan tersebut mengganggu aerasi mengakibatkan produksi berbagai
antrum dan mastoid karena mengurangi mediator inflamasi dan sitokin
ruang antara tulang-tulang pendengaran (Interleukin 1, interleukin-6, tumor
dan mukosa yang memisahkan telinga necrosis factor α dan transforming
tengah dari antrum.6 growth factor). Zat-zat ini dapat
Pada kasus ini, pasien menyangkal menstimulasi sel-sel keratinosit sehingga
riwayat infeksi saluran nafas atas dan matriks kolesteatoma bersifat proliferatif,
riwayat otitis media di masa lalu, namun destruktif, dan mampu berangiogenesis.
mengaku bahwa 9 tahun yang lalu Massa kolesteatoma ini akan mendesak
terdapat benjolan di belakang telinganya organ di sekitarnya dan menimbulkan
yang bengkak, nyeri dan bernanah. nekrosis tulang yang diperparah oleh
Riwayat tersebut kemungkinan adalah terbentuknya reaksi asam akibat
suatu abses subperiosteal (abses pembusukan bakteri. Proses nekrosis
postaurikular) yang juga dapat tulang tersebut mempermudah timbulnya
disebabkan oleh infeksi mastoid dan komplikasi.3
komplikasi ekstratemporal OMSK. Abses Pada kasus ini, hasil CT scan mendukung
postaurikular adalah abses yang paling diagnosis OMSK maligna karena adanya
umum terbentuk di sekitar mastoid. kesan kolesteatoma pada mastoid kanan
Ketika pus keluar dari korteks tulang, serta destruksi air cell mastoid dan
akan terbentuk abses subperiosteal yang ossicula auditiva kanan. Sumbatan pada
fluktuatif yang selanjutnya dapat keluar aditus dan inflamasi mastoid yang
ke kulit dan membentuk fistula.2 Riwayat menetap membuat cairan dalam air cell
ini memperkuat dugaan bahwa otitis mastoid menjadi semakin purulen
media yang diderita pasien adalah suatu sehingga edema mukosa memburuk dan
perjalanan yang kronis. Nyeri gigi yang terjadi stasis vena. Saraf dan pleksus

249
 Tarumanagara Med. J. 4, 2, 243-251, Oktober 2022

vaskuler di sekitarnya meradang dan dilakukan yaitu canal wall up procedure

bengkak sehingga terjadi degenerasi dan canal wall down procedure. Pada
akson. Akibatnya terjadi asidosis dan canal wall up procedure dilakukan
adanya aktivitas osteoklas yang pendekatan ganda yaitu pendekatan pada
menyebabkan dekalsifikasi septa tulang kolesteatoma melalui kanalis akustikus
dan bergabungnya (coalescence) air cell eksternus dan kavitas mastoid. Dinding
mastoid menjadi rongga yang konfluen.1,2 posterior kanal tetap intak dengan tetap
Prinsip terapi OMSK maligna adalah menjaga kanalis akustikus eksternus dan
pembedahan yaitu mastoidektomi dengan kavitas mastoid tetap terpisah (tertutup).
atau tanpa timpanoplasti. Terapi Sedangkan pada canal wall down
konservatif dengan medikamentosa procedure, kolesteatoma terekspos
hanyalah terapi sementara sebelum sepenuhnya dan kavitas mastoid
dilakukannya pembedahan.3 Talaksana dibiarkan terbuka menuju kanalis
sementara pada pasien ini adalah akustikus eksternus. Kavitas mastoid dan
pemberian kortikosteroid dan analgesik kanalis akustikus eksternus menjadi satu
untuk mengatasi inflamasi, mencegah rongga yang besar. Dapat pula dilakukan
kerusakan nervus fasialis lebih lanjut dan pembedahan rekonstruktif timpanoplasti
meredakan nyeri, serta pemberian pada saat yang bersamaan dengan operasi
antibiotik golongan fluoroquinolon yang primer atau pada operasi tahap kedua.4
efektif terhadap Pseudomonas Pada paresis nervus VII akibat OMSK,
aeruginosa. Pada OMSK, ditemukan dapat dilakukan dekompresi nervus VII.
keterlibatan bakteri aerobik dan Pengangkatan kolesteatoma di sepanjang
anaerobik, hidup berdampingan pada segmen timpani dan mastoid nervus VII
50% kasus. Pseudomonas aeruginosa pada awal proses infeksi dapat
adalah salah satu bakteri anaerob yang memberikan hasil yang lebih baik.5
paling banyak ditemukan pada OMSK. 6 Prognosis pada pasien ditentukan dari
Selain mendapatkan terapi onset paresis nervus VII sampai
medikamentosa, pasien ini juga dirujuk dilakukannya operasi. Durasi yang lama
untuk mendapatkan penatalaksanaan dapat menyebabkan kerusakan nervus VII
definitif berupa mastoidektomi. Pada yang lebih parah dan hasil pembedahan
kasus OMSK dengan komplikasi terdapat yang buruk sehingga prognosis pada
beberapa jenis pembedahan yang dapat pasien ini cenderung dubia ad malam.

250
 Tarumanagara Medical Journal
Vol. 4, No. 2, 243-251, Oktober 2022

KESIMPULAN DAFTAR PUSTAKA

Otitis media supuratif kronis (OMSK) 1. Browning GG, Weir J, Kelly G, Swan IRC.
Chronic Otitis Media. In: Watkinson JC,
maligna dengan komplikasi paresis Clarke RW, editors. Scott-Brown’s
Otorhinolaryngology and head and neck
nervus fasialis perifer tanpa keluhan nyeri surgery. 8th ed. Vol 2. London: Hodder
Arnold; 2018. p.977-1014.
telinga maupun keluarnya sekret dari 2. Dhingra PL, Dhingra S. Diseases of ear,
telinga dapat terjadi misdiagnosis dengan nose and throat. 7th ed. New Delhi: Elsevier;
2017. p.73-94.
Bell’s Palsy dan dirujuk ke bagian saraf. 3. Djaafar ZA, Restudi RD. Kelainan telinga
tengah. Dalam: Soepardi EA, editor. Buku
Anamnesis dan pemeriksaan lebih lanjut Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung,
Tenggorok, Kepala dan Leher. Ed. 7.
menunjukkan bahwa paresis wajah yang Jakarta: Badan Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2017.
dialaminya sebenarnya adalah bentuk p.64-86.
komplikasi dari perjalanan penyakit 4. Bansal M. Diseases of ear, nose and throat.
New Delhi: Jaypee; 2013. p. 207-15, 255-
kronis pada telinga kanannya. 60.
5. Kelompok Studi Otologi PERHATI-KL.
Kesembuhan paresis nervus fasialis Otitis media Supuratif kronik tipe bahaya,
Timpanomastoidektomi, Mastoidektomi
akibat OMSK serta prognosis penyakit ini radikal/modifikasi, Canal wall down
tympanoplasty. Dalam: Trimartani, editor.
sangat bergantung pada seberapa cepat Panduan Praktik Klinis, Panduan Praktik
pasien mendapatkan terapi definitif. Klinis Tindakan, Clinical Pathway di
Bidang Telinga Hidung Tenggorok- Kepala
Leher Volume 1. Jakarta: PP PERHATI-
KL; 2015. p.10,25-36.
6. Chole RA, Nason R. Cholesteatoma and
chronic otitis media, intratemporal and
intracranial complications of acute and
chronic otitis media. In: Wackym A, Snow
JB, editors. Otorhinolaryngology: head and
neck surgery. 18th ed. Shelton CT: People’s
Medical Publishing House; 2016.p. 807-74.

251