Borang Interna

INTERNA
1. CHOLERA
Tanggal :
Data : Ny. A; 26 tahun; 47 kg; 154 cm
Diagnosis : Cholera
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- IVFD RL 36 tpm
- Tetrasiklin 4 x 500 mg
- L-Bio 2x1 caps
- New diaform 3x1
- Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
- Ondansetron 8 mg/8 jam/IV
Ringkasan Penyakit :
KU : BAB encer
AT : Dialami sejak + 2 hari SMRS. Frekuensi > 5 kali perhari, ampas (-) lendir (-)
darah (-) berwarna putih seperti air cucian beras. Mual (+) muntah (+) frekuensi > 3 kali perhari.
Demam (-). Riwayat demam (+). BAK kesan lancar
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/ Compos Mentis
Tanda Vital :
BP : 100/70 mmHg
HR : 88 x/i
RR : 24 x/i
T : 37,5 C
Kepala : Anemis -/- Ikterus -/-
Bibir : Kering
Paru : BP : vesikuler
BT : Rh -/- Wh -/-
Abdomen : Nyeri tekan : (-)
Peristaltik (+) kesan meningkat
Genital : dbn
Extremitas : edema (-) akral hangat
2. Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologicallyconfirmed

Tanggal :
Data : Tn. E; 40 tahun; 47 kg; 160 cm
Diagnosis : Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologicallyconfirmed
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- FDC OAT kategori 1 1x3 tab
- Codein 10 mg 3x1
- Asam traneksamat 500 mg 3x1
KU : Batuk lama
AT : Dialami sejak + 2 bulan yang lalu. Batuk disertai lendir (+) darah (+). Sesak (+)
kadang-kadang. Demam (-). Riwayat demam (+). Pasien mengaku sering berkeringat pada
malam hari. Riwayat penurunan berat badan (+). Riwayat kontak dengan penderita batuk lama
diasangkal. Riwayat berobat TB sebelumnya disangkal.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Kurang/ Compos Mentis
Tanda Vital :
BP : 120/80 mmHg
HR : 60 x/i
RR : 18 x/i
T : 36,6 C
BT : Rh +/+ Wh -/-
Peristaltik (+) kesan normal
Genital : dbn
Pemeriksaan Penunjang:
Radiologi : CXR : KP duplex aktif
TCM : Positif
3. Miliary tuberculosis
Tanggal :
Data : Tn. F; 60 tahun; 49 kg; 158 cm
Diagnosis : Miliary tuberculosis
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- OAT kategori 1 1x3 tab
- Codein 10 mg 3x1
- Asam traneksamat 500 mg 3x1
KU : Batuk lama
AT : Dialami sejak + 2 bulan yang lalu. Batuk disertai lendir (+) darah (+). Sesak (+).
Demam (-). Riwayat demam (+). Pasien mengaku sering berkeringat pada malam hari. Riwayat
penurunan berat badan (+). Riwayat kontak dengan penderita batuk lama (+) yaitu menantu
pasien. Riwayat berobat TB sebelumnya disangkal.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Kurang/ Compos Mentis
Tanda Vital :
BP : 110/70 mmHg
HR : 64 x/i
RR : 18 x/i
T : 36,8 C
BT : Rh +/+ Wh -/-
Genital : dbn
Radiologi : CXR : TB Milier
TCM : Positif
4. Tuberculosis of other organs

Tanggal :
Data : Tn. G; 62 tahun; 50 kg; 162 cm
Diagnosis : Tuberculosis of other organs
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- IVFD RL 28 tpm
- OAT kategori 1 1x3 tab
- Codein 10 mg 3x1
- Ketorolac 10 mg/8 jam/IV
KU : Mual-muntah
AT : Dialami sejak + 2 minggu SMRS. Pasien mengaku keluhan dialami sejak pasien
mengonsumsi obat TB. Pasien sebelumya telah berobat ke puskesmas dengan keluhan nyeri
punggung dan didiagnosa menderita TB Tulang. Pasien kini sedang mengonsum obat TB selama
3 minggu. Lemas (+). Demam (-). Keringat malam (+). Penurunan berat badan (+). Riw. Batuk
lama (+). Riw. Berobat TB sebelumnya (+).
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Sakit Sedang/Gizi Kurang/Compos Mentis
Tanda Vital :
BP : 100/60 mmHg
HR : 64 x/i
RR : 18 x/i
T : 36,8 C
BT : Rh -/- Wh -/-
Punggung : kifosis pada vertebra thoracalis
Genital : dbn
5. Dengue haemorrhagic fever

Tanggal :
Data : Tn. H; 26 tahun; 60 kg; 165 cm
Diagnosis : Dengue haemorrhagic fever
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- IVFD RL 100 tpm 4 jam pertama
- IVFD RL 28 tpm (maintenance)
- Paracetamol 1 gr/8 jam/IV
KU : Demam
AT : Dialami sejak 5 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus, turun dengan
obat penurun panas. Nyeri kepala (+). Nyeri perut (-). Mual (-) Muntah (-). Riw. Mimisan (+) 1
hari yang lalu.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Sakit Sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis
Tanda Vital :
BP : 90/60 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 37,8 C
BT : Rh -/- Wh -/-
Genital : dbn
Darah Rutin : PLT : 44.000
IgG anti-dengue : +
IgM anti-dengue : +
6. Zoster [herpes zoster]
Tanggal :
Data : Ny. I; 42 tahun; 75 kg; 150 cm
Diagnosis : Zoster [herpes zoster]
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- Acyclovir 5 x 800 mg
- Acyclovir zalf 2 ue
KU : Bintil-bintil pada perut sebelah kiri
AT : Dialami sejak 5 hari terakhir. Bintil-bintil berkelompok muncul pada bagian
perut sebelah kiri dan terasa nyeri. Riw. Menderita cacar air (+).
Pasien awalnya dirawat di RS Lamaddukkelleng dengan Epigastric Pain Syndrome, kemudian
beberapa hari dirawat, pasien mengeluhkan bintil-bintil tersebut yang semakin terasa nyeri.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Sakit Sedang/Gizi Berlebih/Compos Mentis
Tanda Vital :
BP : 120/80 mmHg
HR : 64 x/i
RR : 18 x/i
T : 36,8 C
BT : Rh -/- Wh -/-
Abdomen : Nyeri tekan epigastric : (+)
Genital : dbn
Effloresensi :
Reg. Abdomen : Vesikel berkelompok dengan dasar eritema, ukuran sebesar jarum pentul
7. Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in infectiousand parasitic diseases

Tanggal :
Data : Tn. J; 24 tahun; 52 kg; 167 cm
Diagnosis : Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in infectiousand parasitic
diseases
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- IVFD RL 36 tpm
- Cotrimoxazole 480 mg 2 x 2 tab
- Paracetamol 1 gr/12 jam/IV
- L-Bio 2 x 1 caps
- ARV
KU : BAB encer
AT : Dialami sejak + 2 miggu SMRS. Ampas (+) lendir (-) darah (-). Demam (+)
dirasakan naik-turun, sejak 1 bulan terakhir. Mual (-) muntah (-).
Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
BP : 120/80 mmHg
HR : 60 x/i
RR : 20 x/i
T : 37,5 C
Mulut : oral trush (+)
BT : Rh -/- Wh -/-
Abdomen : Nyeri tekan (-)
Genital : dbn
Rapid test anti-HIV : reaktif
Darah rutin : WBC : 2.180
8. Plasmodium falciparum malaria
Tanggal :
Data : Tn. K; 26 tahun; 58 kg; 165 cm
Diagnosis : Plasmodium falciparum malaria
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- DHP 1 x 3 tab (selama 3 hari)
- Primakuin 1 x 1 tab (selama 1 hari)
KU : Demam
AT : Dialami sejak + 3 hari SMRS. Demam dirasakan terus-menerus. Menggigil (+)
keringat dingin (+). Nyeri kepala (+). Riwayat mengunjungi Daerah Papua 1 minggu yang lalu
Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
BP : 100/60 mmHg
HR : 72 x/i
RR : 20 x/i
T : 38,2 C
BT : Rh -/- Wh -/-
Genital : dbn
Malaria falciparum : Positif
Malaria vivax : negatif

9. Plasmodium vivax malaria
Tanggal :
Data : Tn. L; 30 tahun; 62 kg; 170 cm
Diagnosis : Plasmodium vivax malaria
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- DHP 1 x 3 tab (selama 3 hari)
- Primakuin 1 x 1 tab (selama 14 hari)
KU : Demam
AT : Dialami sejak + 4 hari SMRS. Demam dirasakan terus-menerus. Menggigil (+)
keringat dingin (+). Nyeri kepala (+). Riwayat mengunjungi Daerah Ambon 9 hari yang lalu
Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
BP : 100/70 mmHg
HR : 68 x/i
RR : 20 x/i
T : 38 C
BT : Rh -/- Wh -/-
Genital : dbn
Malaria falciparum : Positif
Malaria vivax : Positif
10. Sequelae of tuberculosis

Tanggal :
Data : Tn. M; 56 tahun; 58 kg; 166 cm
Diagnosis : Sequelae of tuberculosis
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- N-Ace 3x1
- Metilprednisolon 4 mg 3x1
- Vit. B1 2x1
KU : Sesak
AT : Dialami sejak + 1 minggu terakhir. Batuk (+) lendir (+) darah (-).Nyeri dada (-).
Demam (-). Riw. Berobat TB paru (+) dan tuntas 3 tahun yang lalu.
Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
BP : 110/70 mmHg
HR : 64 x/i
RR : 26 x/i
T : 36,5 C
BT : Rh -/- Wh +/-
Genital : dbn
11. Acute hepatitis B

Tanggal :
Data : Ny. N; 50 tahun; 50 kg; 155 cm
Diagnosis : Acute hepatitis B
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- IVFD RL 28 tpm
- Curcuma 3x1
12. Chronic viral hepatitis

Tanggal :
Data : Ny. N; 50 tahun; 50 kg; 155 cm
Diagnosis : Chronic viral hepatitis
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- IVFD RL 28 tpm
- Curcuma 3x1
- Ondansetron 4 mg/8 jam/IV
- Lasix 40 mg/24 jam/IV
KU : Nyeri perut
AT : Dialami sejak + 3 bulan yang lalu SMRS, namun dirasakan memberat sejak 1
minggu terakhir. Keluhan disertai perut membesar, rasa begah (+), mual (+), muntah (-).
Demam (-), BAK warna kuning pekat.
Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
BP : 110/70 mmHg
HR : 62 x/i
RR : 18 x/i
T : 36,6 C
Kepala : Anemis -/- Ikterus +/+
BT : Rh -/- Wh -/-
Abdomen : Ascites (+)
Hepar: teraba 4 cm bawah arcus costae
Genital : dbn
Pemeriksaan Penunjang :
SGOT : 152 U/L
SGPT : 167 U/L
HbsAg : reaktif
IgM anti-Hbc : -
13. Iron deficiency anaemia

Tanggal :
Data : Ny. O; 34 tahun; 55 kg; 155 cm
Diagnosis : Iron deficiency anaemia
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- IVFD RL 28 tpm
- SF 1x1
- Sohobion 1 amp/24 jam/IV drips
KU : Lemas
AT : Dialami sejak + 1 minggu yang lalu SMRS. Keluhan disertai nafsu makan
menurun (+) pusing (+) pucat (+). Mual (-) muntah (-). Demam (-). BAB biasa, BAK lancar (-).
Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
BP : 100/70 mmHg
HR : 60 x/i
RR : 18 x/i
T : 36,5 C
Kepala : Anemis +/+ Ikterus -/-
BT : Rh -/- Wh -/-
Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal
Hepar/lien : tidak teraba
Genital : dbn
Darah rutin : Hb : 8.6 gr/dl
ADT : Anemia mikrositik hipokrom
14. Other aplastic anaemias

Tanggal :
Data : Tn. P; 46 tahun; 60 kg; 160 cm
Diagnosis : Other aplastic anaemias
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- IVFD RL 28 tpm
- Transfusi WB 5 bag (2 bag/hari)
- Ranitidin 1 amp/12 jam/IV
KU : Lemas
AT : Dialami sejak + 5 hari terakhir SMRS. Keluhan disertai nafsu makan menurun
(+) pusing (+) pucat (+). Mual (-) muntah (-). Pasien sering dirawat di RS untuk menerima
transfusi darah dan dirawat dengan diagnosa anemia aplastik. Demam (-). BAB biasa, BAK lancar
(-).
Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
BP : 100/60 mmHg
HR : 82 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,7 C
BT : Rh -/- Wh -/-
Genital : dbn
Darah rutin : Hb : 5.2 gr/dl
WBC : .2100
PLT : 120.000
15. Purpura and other haemorrhagic conditions

Tanggal :
Data : Tn. Q; 24 tahun; 70 kg; 170 cm
Diagnosis : Purpura and other haemorrhagic conditions
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- IVFD RL 28 tpm
- Asam traneksamat 1 amp/8 jam/IV
- Sohobion 1 amp/24 jam/IV drips
KU : Muncul bintik-bintik kemerahan pada seluruh tubuh
AT : Dialami sejak + 2 hari terakhir SMRS. Keluhan disertai lemas (+) dan riwayat
gusi berdarah 1 hari yang lalu. Demam (-) nyeri perut (-). Riw. Demam (-). BAB biasa, BAK lancar
Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
BP : 120/80 mmHg
HR : 70 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 C
BT : Rh -/- Wh -/-
Genital : dbn
Darah rutin : PLT : 80.000
16. Other hypothyroidism

Tanggal :
Data : Ny. R; 34 tahun; 54 kg; 160 cm
Diagnosis : Other hypothyroidism
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- Euthyrax 50 mcg 1x1
- B6 1x1
KU : Mudah lelah
AT : Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam untuk kontrol pengobatan penyakit
hipotiroid yang dideritanya. Pasien kini mengeluh mudah lelah yang dialami sejak beberapa hari
terakhir. Pusing (-) mual (-) muntah (-)
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Sakit Ringan/Gizi Cukup/Compos Mentis
Tanda Vital :
BP : 120/80 mmHg
HR : 60 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 C
Leher : struma (-)
BT : Rh -/- Wh -/-
Genital : dbn
17. Thyrotoxicosis [hyperthyroidism]

Tanggal :
Data : Nn. S; 26 tahun; 46 kg; 150 cm
Diagnosis : Thyrotoxicosis [hyperthyroidism]
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- PTU 100 mg 3x1
- Propanolol 40 mg 1x1
KU : Berdebar-debar
AT : Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam dengan keluhan sering berdebar-debar.
Keluhan disertai mudah merasa lelah (+), tidak tahan dengan cuaca panas (+) dan penurunan
berat badan (+) yang dialami sejak + 2 bulan terakhir.
Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
BP : 120/80 mmHg
HR : 114 x/i
RR : 22 x/i
T : 36,5 C
Leher : struma (-)
BT : Rh -/- Wh -/-
Genital : dbn
EKG : dbn
Laboratorium : FT4 : 4.32
TSHs : 0.02
18. Insulin-dependent diabetes mellitus

Tanggal :
Data : Ny. T; 57 tahun; 66 kg; 158 cm
Diagnosis : Insulin-dependent diabetes mellitus
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- Levemir 0-0-14
- Novorapid 14-14-14
KU : Lemas
AT : Pasien rutin ke Poli Penyakit Dalam untuk kontrol pengobatan penyakit
Diabetes Mellitus yang dideritanya. Pasien kini mengeluh sering merasa lemas (-). Keluhan lain
disangkal.
Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
BP : 130/80 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 C
BT : Rh -/- Wh -/-
Genital : dbn
Laboratorium : GDP : 160 gr/dL
GD2PP : 210 gr/dL
19. Non-insulin-dependent diabetes mellitus

Tanggal :
Data : Ny. U; 46 tahun; 60 kg; 155 cm
Diagnosis : Non-insulin-dependent diabetes mellitus
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- Metformin 500 mg 3x1
- Glimepiride 2 mg 1x1
- Amlodipine 5 mg 0-0-1
- Gabapentin 100 mg 1x1
KU : Lemas
Diabetes Mellitus dan Hipertensi yang dideritanya. Pasien kini mengeluh sering merasa lemas
(-). Pusing (-). BAB biasa, BAK lancar.
Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
BP : 150/90 mmHg
HR : 74 x/i
RR : 18 x/i
T : 36,5 C
BT : Rh -/- Wh -/-
Genital : dbn
GD2PP : 144 gr/dL
20. Disorders of lipoprotein metabolism and other lipidaemias

Tanggal :
Data : Ny. V; 62 tahun; 40 kg; 155 cm
Diagnosis : Disorders of lipoprotein metabolism and other lipidaemias
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- IVFD Asering 18 tpm
- Curcuma 3x1
- Octalbin 1 flc/hari/IV (selama 4 hari)
KU : Bengkak seluruh tubuh
AT : Pasien dirawat di RS Lamaddukkelleng dengan diagnosa Sirosis Hepatis DD/
Hepatoma. Pasien mengeluh bengkak pada seluruh tubuh yang dialami sejak + 1 bulan SMRS.
Keluhan disertai sesak (+) nyeri perut (+) rasa begah (+). Mual (+) muntah (-). BAK lancar warna
kuning pekat, BAB biasa.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Sakit Sedang/Gizi Kurang/Compos Mentis
Tanda Vital :
BP : 130/80 mmHg
HR : 66 x/i
RR : 22 x/i
T : 36,5 C
Kepala : Anemis -/- Ikterus +/+
BT : Rh -/- Wh -/-
Ascites (+)
Hepar : teraba 5 cm bawah arcus costae
Genital : dbn
Extremitas : pitting edema (+) akral hangat
Laboratorium : Albumin : 2.16 gr/dL
21. Disorders of purine and pyrimidine metabolism

Tanggal :
Data : Tn. W; 60 tahun; 70 kg; 160 cm
Diagnosis : Disorders of purine and pyrimidine metabolism
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- Allopurinol 100 mg 1x1
- Amlodipine 5 mg 1x1
KU : Nyeri pergelangan kaki kiri
AT : Pasien rutin ke Poli Penyakit Dalam untuk kontrol pengobatan penyakit Gout
Artritis dan Hipertensi yang dideritanya. Pasien kini mengeluh nyeri pergelangan kaki kiri yang
dialami sejak 3 hari terakhir. Riw. Mengonsumsi kacang-kacangan (+).
Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
BP : 140/90 mmHg
HR : 68 x/i
RR : 18 x/i
T : 36,5 C
BT : Rh -/- Wh -/-
Genital : dbn
Laboratorium : Asam urat : 9.6 gr/dL
22. Disorders of purine and pyrimidine metabolism

Tanggal :
Data : Tn. W; 60 tahun; 70 kg; 160 cm
Diagnosis : Disorders of purine and pyrimidine metabolism
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- Allopurinol 100 mg 1x1
KU : Nyeri pergelangan kaki kiri
Hiperurisemia dan Hipertensi yang dideritanya. Pasien kini mengeluh nyeri pergelangan kaki kiri
yang dialami sejak 3 hari terakhir. Riw. Mengonsumsi kacang-kacangan (+).
Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
BP : 140/90 mmHg
HR : 68 x/i
RR : 18 x/i
T : 36,5 C
BT : Rh -/- Wh -/-
Genital : dbn
Laboratorium : Asam urat : 9.6 gr/dL
23. Other disorders of fluid, electrolyte and acid-base balance

Tanggal :
Data : Ny. V; 56 tahun; 60 kg; 150 cm
Diagnosis : Other disorders of fluid, electrolyte and acid-base balance
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- IVFD RL 28 tpm
- NaCl 3% 2 flc (1 flc/hari)
- Amlodipine 10 mg 0-0-1
- Sucralfat Syr. 3x1 C
KU : Nyeri ulu hati
AT : Pasien dirawat di RS Lamaddukelleng dengan diagnosis Epigastric Pain
Syndrome + Hiperpensi Grade II + Imbalance Electrolit. Pasien mengeluh nyeri ulu hati yang
dialami sejak + 3 hari SMRS. Keluhan disertai mual (+) muntah (-) rasa lemas (+) dan nafsu
makan menurun. BAB biasa, BAK lancar.
Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
BP : 150/90 mmHg
HR : 60 x/i
RR : 16 x/i
T : 36,5 C
BT : Rh -/- Wh -/-
Abdomen : Nyeri tekan epigastric (+)
Genital : dbn
Elektrolit : Natrium : 116 mmol/L
Kalium : 4.7 mmol/L
Chlorida : 98 mmol/L
24. Essential (primary) hypertension

Tanggal :
Data : Tn. X; 49 tahun; 70 kg; 170 cm
Diagnosis : Essential (primary) hypertension
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
KU : Kontrol pengobatan
Hipertensi dan Diabetes Mellitus yang dideritanya. Pasien telah rutin berobat di RS
Lamaddukkelleng sejak 5 bulan terakhir.
Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
BP : 130/80 mmHg
HR : 72 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 C
BT : Rh -/- Wh -/-
Genital : dbn
Laboratorium : GDP : 108 mg/dL
25. Hypertensive heart disease

Tanggal :
Data : Tn. X; 49 tahun; 70 kg; 170 cm
Diagnosis : Hypertensive heart disease
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- Aspilet 80 mg 1x1
- Clopidogrel 75 mg 1x1
KU : Nyeri dada
AT : Dialami sejak + 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan hilang-timbul, tidak
menjalar ke lengan kiri. Sesak (-) berdebar-debar (-) batuk (-). Riw. Hipertensi (+) tidak berobat
teratur. Riw. DM disangkal.
Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
BP : 160/100 mmHg
HR : 76 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,7 C
BT : Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ I/II murni reguler
Genital : dbn
Radiologi : CXR: kesan cardiomegaly
26. Angina pectoris

Tanggal :
Data : Tn. Y; 52 tahun; 72 kg; 170 cm
Diagnosis : Angina pectoris
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- Nitrokaf 2,5 mg 3x1 sublingua (bila nyeri dada)
- Aspilet 80 mg 1x1
KU : Nyeri dada
AT : Dialami sejak + 1 jam SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba saat beraktivitas dan
berkurang saat istirahat. Nyeri menjalar ke lengan kiri. Berdebar-debar (+) sesak(-) batuk(-). Riw.
Hipertensi, DM, dan PJK disangkal.
Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
BP : 130/80 mmHg
HR : 92 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 C
BT : Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ I/II murni reguler, pulsus defisit (-)
Genital : dbn
EKG : sinus takikardi, T inverted pada lead II, III, avF
27. Acute myocardial infarction

Tanggal :
Data : Tn. Z; 56 tahun; 68 kg; 165 cm
Diagnosis : Acute myocardial infarction
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- Nitrokaf 2,5 mg 3x1 sublingua (bila nyeri dada)
- Aspilet 80 mg 1x4 (loading)
- Aspilet 80 mg 1x1 (maintenance)
KU : Nyeri dada
AT : Dialami sejak + 30 menit SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba saat beraktivitas dan
membaik saat istirahat. Nyeri menjalar ke lengan kiri. Berdebar-debar (+) sesak(+) batuk(-).
Pusing(+). Pasien tidur dengan 1 bantal dan tidak pernah terbangun malam karena sesak. Riw.
Hipertensi, DM, dan PJK disangkal.
Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
BP : 140/90 mmHg
HR : 82 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 C
BT : Rh -/- Wh -/-
Genital : dbn
EKG : ST elevasi pada lead V1-V4
28. Atrial fibrillation and flutter

Tanggal :
Data : Tn. AB; 47 tahun; 72 kg; 170 cm
Diagnosis : Atrial fibrillation and flutter
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- Digoxin 0,25 mg 1x1
- Aspilet 80 mg 1x1
KU : Berdebar-debar
AT : Dialami sejak + 2 jam SMRS. Berdebar-debar dialami tiba-tiba saat beraktivitas
dan tidak membaik saat istirahat. Keluhan disertai sesak(+) dan rasa pusing (+). Keluhan ini baru
pertama kali dialami oleh pasien. Pasien tidur dengan 1 bantal dan tidak pernah terbagun
malam hari karena sesak. Nyeri dada (-) Batuk (-). Riwayat Hipertensi, DM dan PJK disangkal.
Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
BP : 130/80 mmHg
HR : 82 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 C
BT : Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ I/II murni reguler, pulsus defisit (+)
Genital : dbn
EKG : Atrial fibrilasi
29. Heart failure

Tanggal :
Data : Tn. AC; 50 tahun; 68 kg; 168 cm
Diagnosis : Heart failure
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- IVFD RL 10 tpm
- Captopril 12,5 mg 2x1
KU : Sesak nafas
AT : Dialami sejak + 1 minggu SMRS dan memberat 1 jam yang lalu. Sesak dialami
bila berjalan beberapa meter dan beraktivitas ringan. Keluhan berkurang dengan istirahat.
Pasien tidur dengan menggunakan 3 bantal. Pasien sering terbangun malam hari karena sesak.
Batuk (+) lendir (-) Riw. HT (+) tidak berobat teratur.
Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
BP : 160/100 mmHg
HR : 82 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 C
BT : Rh -/- Wh -/-
Genital : dbn
Radiologi : CXR : cardiomegaly
30. Acute bronchitis

Tanggal :
Data : Tn. AD; 33 tahun; 62 kg; 160 cm
Diagnosis : Acute bronchitis
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- Cefixime 100 mg 2x1
- N-Ace 3x1
- Paracetamol 500 mg 3x1 (bila demam)
KU : Batuk
AT : Pasien datang ke poli Penyakit Dalam dengan keluhan batuk yang dialami sejak
+ 9 hari yang lalu. Batuk berlendir (+) warna kuning kehijauan, darah (-). Demam (-) riw. Demam
(+) 1 minggu yang lalu. Nyeri tenggorokan (-) mual (-) muntah (-). Sesak (-) nyeri dada (-). Riw.
Merokok (+) sejak + 10 tahun yang lalu, sebanyak 2 bungkus/hari.
Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
BP : 120/80 mmHg
HR : 68 x/i
RR : 20 x/i
T : 37 C
BT : Rh +/- Wh -/-
Genital : dbn
Radiologi : CXR : bronchitis akut
31. Other diseases of upper respiratory tract

Tanggal :
Data : Ny. AE; 32 tahun; 56 kg; 155 cm
Diagnosis : Other diseases of upper respiratory tract
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- Cefadroxil 500 mg 2x1
- N-Ace 3x1
- Cetirizin 10 mg 1x1
KU : Batuk
AT : Pasien datang ke poli Penyakit Dalam dengan keluhan batuk yang dialami sejak
+ 1 minggu yang lalu. Batuk berlendir (+) warna putih, darah (-). Demam (-) riw. Keluhan disertai
flu (+) dan nyeri kepala (+). Nyeri tenggorokan (-) sesak (-) nyeri dada (-).
Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
BP : 120/80 mmHg
HR : 60 x/i
RR : 16 x/i
T : 36,8 C
BT : Rh -/- Wh -/-
Genital : dbn
32. Asthma
Tanggal :
Data : Nn. AF; 20 tahun; 48 kg; 155 cm
Diagnosis : Asthma
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- O2 3-4 lpm via nasal kanul
- Combivent 1 amp/8 jam/nebu
- Solvinex 1 amp/8 jam/IV
KU : Sesak nafas
AT : Dialami sejak + 3 jam SMRS. Sesak dirasakan saat berjalan dan pasien sulit
berbicara. Pasien sulit berbaring dan lebih nyaman dengan posisi duduk. Keluhan disertai batuk
(+) berlendir (+) warna putih. Demam (-). Pasien sering masuk RS dengan keluhan serupa. Riw.
Asma (+) sejak kecil. Riw. Merokok disangkal.
Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
BP : 120/80 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 32 x/i
T : 36,8 C
Thorax : Retraksi dada (+) minimal
BT : Rh -/- Wh +/+
Genital : dbn
33. Pulmonary oedema

Tanggal :
Data : Tn. AG; 40 tahun; 70 kg; 170 cm
Diagnosis : Pulmonary oedema
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- O2 3-4 lpm via nasal kanul
- IVFD RL 10 tpm
KU : Sesak nafas
AT : Dialami sejak + 2 hari yang lalu, memberat 3 jam SMRS. Sesak tidak
dipengaruhi oleh aktivitas dan tidak membaik dengan istirahat. Keluhan disertai batuk (+)
berlendir (+) warna putih. Demam (-). Keluhan baru pertama kali dialami oleh pasien. Riw.
Merokok (+). Riw. Hipertensi (+) Tidak berobat teratur.
Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
BP : 140/90 mmHg
HR : 82 x/i
RR : 28 x/i
T : 36,7 C
Thorax : Retraksi dada (-)
BT : Rh +/+ Wh -/-
Jantung : BJ I/II murni reguler
Genital : dbn
Radiologi : CXR : Kesan edema paru akut
34. Ascariasis
Tanggal :
Data : Tn. AH; 22 tahun; 68 kg; 165 cm
Diagnosis : Ascariasis
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- IVFD RL 32 tpm
- New diaform 3x1
- L-Bio 2x1 caps
- Paracetamol 1 gr/12 jam/IV (bila demam)
- Albendazole 400mg 1x1 (SD)
KU : BAB encer
AT : Dialami sejak + 2 hari SMRS. Frekuensi > 5 kali perhari, ampas (+) lendir (-)
darah (-). Pasien juga mengeluhkan rasa gatal pada anus terutama pada malam hari. Nyeri perut
(+) pusing(+) dan rasa lemas (+). Mual (-) muntah (-). Demam (-). BAK kesan lancar.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/ Compos Mentis
Tanda Vital :
BP : 100/70 mmHg
HR : 86 x/i
RR : 22 x/i
T : 36,6 C
BT : Rh -/- Wh -/-
Genital : dbn
Darah Rutin : WBC : 11.800
Hb : 9.8 gr/dL
Feses Rutin : Telur ascariasis (+)
35. Other polyneuropathies

Tanggal :
Data : Ny. AH; 61 tahun; 45 kg; 150 cm
Diagnosis : Other polyneuropathies
Tindakan Medis :
Tatalaksana :
- Gabapentin 100 mg 1x1
- Mecobalamin 500 mg 2x1
KU : Kaku dan kram-kram pada kedua tangan dan kaki
Diabetes Mellitus dan Hipertensi yang dideritanya. Pasien kini mengeluh rasa kaku dan kram-
kram pada kedua tangan dan kaki yang dialami sejak 1 bulan terakhir. BAB biasa, BAK lancar.
Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
BP : 150/100 mmHg
HR : 74 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 C
BT : Rh -/- Wh -/-
Genital : dbn
GD2PP : 152 gr/dL

Borang Interna

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Interna

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INTERNA

2. Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologicallyconfirmed

4. Tuberculosis of other organs

5. Dengue haemorrhagic fever

7. Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in infectiousand parasitic diseases

10. Sequelae of tuberculosis

11. Acute hepatitis B

12. Chronic viral hepatitis

13. Iron deficiency anaemia

14. Other aplastic anaemias

15. Purpura and other haemorrhagic conditions

16. Other hypothyroidism

17. Thyrotoxicosis [hyperthyroidism]

18. Insulin-dependent diabetes mellitus

19. Non-insulin-dependent diabetes mellitus

20. Disorders of lipoprotein metabolism and other lipidaemias

21. Disorders of purine and pyrimidine metabolism

22. Disorders of purine and pyrimidine metabolism

23. Other disorders of fluid, electrolyte and acid-base balance

24. Essential (primary) hypertension

25. Hypertensive heart disease

26. Angina pectoris

27. Acute myocardial infarction

28. Atrial fibrillation and flutter

29. Heart failure

30. Acute bronchitis

31. Other diseases of upper respiratory tract

33. Pulmonary oedema

35. Other polyneuropathies

Anda mungkin juga menyukai