LAPORAN KASUS

RUMAH SAKIT BATARA SIANG

Disusun oleh :

GALUH ISRA ARFANY FAKHSIRIE

No. ID dan Nama Peserta : dr. Galuh Isra Arfany Fakhsirie, S.ked
No. ID dan Nama Wahana : RSUD Batara Siang
Topik : Hemoroid Interna Grade IV
Tanggal (kasus) : 04 Februari 2021
Nama Pasien : Ny. AS No RM : 278582
Tanggal presentasi : Pendamping: : dr. Andi Suci Panducitra
Tempat presentasi:
Obyek presentasi : Anggota Komite Medik & Dokter Internsip RSUD Batara Siang
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio :

1. Subyektif :
Perempuan, 37 Tahun, Dirasakan ada benjolan keluar di anus sejak ± 1 bulan lalu yang semakin
membesar, benjolan dirasakan keluar jika pasien mengedan dan saat BAB, benjolan juga
diraskan semakin membesar. Awalnya benjolan dapat masuk kembali jika di dorong, namun
dalam 3 hari terakhir benjolan tidak dapat masuk lagi. Nyeri saat BAB (+), disertai darah (+)
berwarna merah segar, menetes saat feces keluar, lendir (-). Awalnya ± 3 bulan lalu keluhan
pertama kali dirasakan (benjolan kecil). Sebelum adanya keluhan ini, pasien mengaku sering
susah BAB dengan rata-rata 2-3 hari sekali, dan feses agak padat sehingga sering dibantu dengan
mengedan kuat. Pasien jarang mengkonsumsi makanan yang berserat seperti sayuran dan buah
buahan. Mual (-), Muntah (-), Demam (-). Riwayat penyakit yang lain (-) Riwayat keluarga
dengan penyakit yang sama (-).

2. Obyektif :
Status Pasien:
KU: Sakit sedang/gizi cukup/kesadaran composmentis GCS (E4M6V5)
TTV :
TD: 110/80 mmHg
N: 88 x/mnt
P: 18 x/mnt
S: 36,8 0C
Pemeriksaan Fisis:
Kepala:
Deformitas: Tidak ada
Wajah: simetris
Ukuran: Normocephal
Bentuk: Mesocephal
Telinga:
Pendengaran: Normal
Otorea: Tidak ada
Hidung:
Epistaksis: Tidak ada
Rinore: Tidak ada
Mata:
Konjungtiva: anemis -/-
Kornea: refleks kornea (+)
Sklera: Ikterik -/-
Pupil: Isokor 2,5 mm / 2,5 mm
Mulut:
Bibir & Lidah: Kering (-), kotor (-)
Tonsil: T1-T1 hiperemis (-)
Faring: Hiperemis (-)
Leher:
 KGB: Tidak ada pembesaran
Thorax
Inspeksi : gerakan napas simetris
Palpasi : vocal fremitus +/+
Perkusi : sonor +/+, batas jantung kesan normal
Auskultasi :
BP: vesikuler
BT: Rhonki -/-, wheezing -/-
Cor: s1/s2 murni reguler, murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, ikut gerak napas
Auskultasi : peristaltik(+) kesan normal
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : timpani:
Ekstremitas : Akral dingin -/-
Status Lokalis :
Inspeksi : Terlihat tonjolan massa prolaps dari anus pada saat pasien diminta mengedan,
padat kenyal, posisi pada arah jam 7, ukuran diameter ± 3 cm, ekskoriasi (-), luka (-), tanda
radang (-), darah (-).
RT : Teraba benjolan sebesar biji kedelai pada kanan belakang ( arah jam 7), nyeri saat
palpasi, Tonus spincter ani normal, Mucosa rectum licin. Sarung tangan : Feses (+), darah
(-), lendir (-)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium

Diagnosis Kerja
Hemoroid interna grade IV

Diagnosis Banding
- Polip
- Karsinoma kolorektal
- Penyakit divertikel kolon

Terapi
- Ardium tab 3x2
- Asam mefenamat 500 mg 3x1
- Omeprazole 20mg 1x1
- Asam traneksamat 500 mg 2x1
- Rencana operasi hemoroidektomi

FOLLOW UP
05/02/2021 A:
S: • Hemoroid interna grade IV
terdapat benjolan pada anus. Nyeri saat
BAB (+), BAB disertai darah (+). Mual P:
muntah (-) • Persiapanoperasi hemoroidektomi
(12/11/19)
O: KU: sakit sedang/gizi cukup/ compos • IVFD RL 15 tpm
mentis • Ceftriaxone 1gr/12jam/IV
• TD: 110/60mmHg • Ranitidin 50mg/12jam/IV
• Nadi:80x/mnt • Ketorolac 1amp/8jam/IV
• Napas: 18x/mnt • Transamine 1amp/8jam/IV
• Suhu: 36,50C • Laxative syr 1 x 1
• Abdomen: distensi (-), nyeri tekan (-),
peristaltik normal
• Status lokalis: benjolan pada anus dgn
diameter benjolan 3 cm, dilapisi
mukosa, padat, kenyal
• RT: benjolan arah jam 7, nyeri (+),
tonus spincter ani normal, ampulla
mencekik, massa padat (-)
- Sarung tangan: darah (-), feces
(-), lendir (-)

06/02/2021
S: A:
Pasien belum BAB. Mual (-), muntah (-), • POH – 1 Hemoroidektomi ec
nyeri perut (-) hemoroid interna grade IV

O: KU: sakit sedang/gizi cukup/compos P:

mentis • IVFD RL 15 tpm
TD: 110/70mmHg • Ceftriaxone 1gr/12jam/IV
• Nadi:84x/mnt • Ranitidin 50mg/12jam/IV
• Napas: 24x/mnt • Ketorolac 1amp/8jam/IV
• Suhu: 36,50C • Diet tinggi serat
• Anemis (-), ikterus (-) • Edukasi
• Bunyi nafas vesikuler
• Abdomen: distensi (-), nyeri tekan (-),
peristaltik normal

07/02/2021
S: A:
Nyeri perut (-), pasien sudah BAB. Nyeri • POH – 2 Hemoroidektomi ec
(-), BAB disertai darah (-) hemoroid interna grade IV

O: KU: sakit sedang/gizi cukup/compos P:

mentis • IVFD RL 15 tpm
TD: 110/70mmHg • Ceftriaxone 1gr/12jam/IV
• Nadi:80x/mnt • Ranitidin 50mg/12jam/IV
• Napas: 20x/mnt • Ketorolac 1amp/8jam/IV
• Suhu: 36,50C • Diet tinggi serat
• Anemis (-), ikterus (-) • Edukasi
• Bunyi nafas vesikuler
• Rhonki -/-, Wheezzing -/-
• Abdomen: distensi (-), nyeri tekan (-),
peristaltik normal

08/02/2021
 S: A:
Nyeri BAB (-), BAB disertai darah (-), • POH – 3 Hemoroidektomi ec
keluhan lain (-) hemoroid interna grade IV

O: : KU: sakit sedang/gizi cukup/compos P:

mentis • Aff infus
TD: 110/70mmHg • Boleh pulang
• Nadi:80x/mnt • Paracetamol 500mg 3 x 1
• Napas: 20x/mnt • Neurosanbe 2 x 1
• Suhu: 36,50C • Diet tinggi serat
• Anemis (-), ikterus (-) • Edukasi
• Bunyi nafas vesikuler
• Abdomen: distensi (-), nyeri tekan (-),
peristaltik normal

3. Assessment :
A. Definisi
Hemoroid adalah pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang
berasal dari pleksus hemoroidalis. Pelebaran dan inflamasi ini menyebabkan
pembengkakan submukosa pada lubang anus. Dalam masyarakat umum hemoroid lebih
dikenal dengan wasir.

Hemoroid dibedakan hemoroid interna dan eksterna:

1. Hemoroid interna
Hemoroid interna adalah pelebaran pleksus v.hemoroidalis superior diatas garis
mukokutan (linea dentata) dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini
merupakan bantalan vaskuler didalam jaringan submukosa pada rektum sebelah
bawah. Sering hemoroid terdapat pada posisi primer, yaitu kanan-depan, kanan-
belakang, dan kiri-lateral. Hemoroid yang lebih kecil terdapat diantara ketiga letak
primer tersebut.
 2. Hemoroid eksterna
Pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat di bawah linea dentata
dan ditutupi oleh epitel gepeng.

B. Epidemiologi
Sekitar 75% orang mengalami penyakit hemoroid setidaknya sekali
seumurhidupnya, hemoroid banyak terjadi pada dewasa berusia 45 – 60 tahun, dan juga
sering terjadi pada wanita hamil.

C. Anatomi

Rektum panjangnya 15 – 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula – mula mengikuti

cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang pada
ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis.
Akhirnya rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Rektum mempunyai
sebuah proyeksi ke sisi kiri yang dibentuk oleh lipatan kohlrausch. Fleksura sakralis
terletak di belakang peritoneum dan bagian anteriornya tertutup oleh paritoneum.
Fleksura perinealis berjalan ektraperitoneal. Haustra ( kantong ) dan tenia ( pita ) tidak
terdapat pada rektum, dan lapisan otot longitudinalnya berkesinambungan. Pada
sepertiga bagian atas rektum, terdapat bagian yang dapat cukup banyak meluas
yakni ampula rektum bila ini terisi maka imbullah perasaan ingin buang air besar. Di
bawah ampula, tiga buah lipatan proyeksi seperti sayap – sayap ke dalam lumen rektum,
dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan diantara keduanya terdapat satu lipatan yang
lebih besar pada sisi kanan, yakni lipatan kohlrausch, pada jarak 5 – 8 cm dari anus.
Melalui kontraksi serabut – serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati, dan
pada kontraksi serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi.

Kanalis analis pada dua pertiga bagian bawahnya, ini berlapiskan kulit tipis yang
sedikit bertanduk yang mengandung persarafan sensoris yang bergabung dengan kulit
bagian luar, kulit ini mencapai ke dalam bagian akhir kanalis analis dan mempunyai
epidermis berpigmen yang bertanduk rambut dengan kelenjar sebacea dan kelenjar
keringat. Mukosa kolon mencapai dua pertiga bagian atas kanalis analis. Pada daerah
ini, 6 – 10 lipatan longitudinal berbentuk gulungan, kolumna analis melengkung
kedalam lumen. Lipatan ini terlontar keatas oleh simpul pembuluh dan tertutup beberapa
lapisan epitel gepeng yang tidak bertanduk. Pada ujung bawahnya, kolumna analis
saling bergabung dengan perantaraan lipatan transversal. Alur – alur diantara lipatan
longitudinal berakhir pada kantong dangkal pada akhiran analnya dan tertutup selapis
epitel thorax. Daerah kolumna analis, yang panjangnya kira – kira 1 cm, di sebut daerah
hemoroidal, cabang arteri rectalis superior turun ke kolumna analis terletak di bawah
mukosa dan membentuk dasar hemorhoid interna
 Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid interna adalah pleksus vena
hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid
interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah
bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan ( jam 7 ), kanan
belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3). Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga
letak primer tesebut.

Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior
terdapat di sebelah distal linea dentata/garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel
anus.

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus berhubungan secara longgar dan
merupakan awal aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan anus.
Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke vena hemoroidalis superior dan selanjutnya
ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui
daerah perineum dan lipat paha ke vena iliaka

D. Etiologi dan Faktor Resiko

Penyebab pasti timbulnya hemoroid masih belum pasti, hanya saja ada beberapa
faktor pendukung terjadinya hemoroid, yaitu :
1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis
 kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.
2. Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot
sfingter menjadi tipis dan atonis.
3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis.
4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang
berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.
5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra
abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering
mengejan pada waktu defekasi.
6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena
ada sekresi hormone relaksin.
7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis
hepatis.

E. Klasifikasi
Diagnosa hemorrhoid dapat ditegakkan salah satunya dengan anoskopi. Anoskopi
adalah pemeriksaan pada anus dan rektum dengan menggunakan sebuah spekulum.
Pemeriksaan ini dapat menentukan letak dari hemorrhoid tersebut. Secara anoskopi,
berdasarkan letaknya hemorrhoid terbagi atas :
a. Hemorrhoid eksterna
Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis inferior yang timbul di
sebelah luar musculus sphincter ani.
b. Hemorrhoid interna
Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis superior dan media
yang timbul di sebelah proksimal dari musculus sphincter ani.
Kedua jenis hemorrhoid ini sangat sering dijumpai dan terjadi pada sekitar 35%
penduduk yang berusia di atas 25 tahun.
Hemorrhoid eksterna diklasifikasikan sebagai bentuk akut dan kronis. Bentuk akut dapat
berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus yang merupakan suatu hematoma.
Bentuk ini sering terasa sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit
merupakan reseptor nyeri. Hemorrhoid eksterna kronis atau skin tag biasanya merupakan
sequele dari hematoma akut.
Hemoroid interna adalah kondisi dimana pleksus V. hemoroidalis superior diatas garis
mukutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid ini terdapat pada tiga posisi primer, yaitu
kanan depan ( jam 11), kanan belakang ( jam 7), dan lateral kiri ( jam 3 ) yang oleh Miles
disebut sebagai “Three Primary Haemorrhoidal Areas”. Hemoroid yang lebih kecil terdapat
di antara ketiga letak primer tersebut dan kadang juga sirkuler.
Hemoroid interna dikelompokkan ke dalam 4 derajat, yakni:
a. Derajat I : bila terjadi pembesaran hemorrhoid yang tidak prolaps ke luar kanalis analis
yang hanya dapat dilihat dengan anorektoskop.
b. Derajat II : pembesaran hemorrhoid yang prolaps dan menghilang atau dapat masuk
kembali ke dalam anus secara spontan.
c. Derajat III : pembesaran hemorrhoid yang prolaps dimana harus dibantu dengan dorongan
jari untuk memasukkannya kembali ke dalam anus.
d. Derajat IV : prolaps hemorrhoid yang yang permanen. Prolaps ini rentan dan cenderung
mengalami trombosis dan infark.

F. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinis hemoroid dapat dibagi berdasarkan jenis hemoroid, yaitu :
1. Hemoroid Interna
Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus.
Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa
nyerinya. Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi
stangulata. Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah
pendarahan darah segar tanpa nyeri per rektum selama atau setelah defekasi. Gejala
yang muncul pada hemoroid interna dapat berupa:
 Perdarahan
Merupakan gejala yang paling sering muncul dan biasanya merupakan awal
dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah
defekasi apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat
berlangsung lebih hebat, hal ini disebabkan karena prolaps bantalan pembuluh
darah dan mengalami kongesti oleh sphincter ani.
 Prolaps
Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk
kembali secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.
 Nyeri dan rasa tidak nyaman
Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses
dll) hemoroid interna sendiri biasanya sedikit saja yang menimbulkan nyeri.
Kondisi ini dapat pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemoroid yang
terjepit oleh sphincter ani (strangulasi).
 Keluarnya Sekret
Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, sekret yang menjadi lembab
sehingga rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan menganggu
kenyamanan penderita dan menjadikan suasana di daerah anus.
2. Hemoroid Eksterna
 Rasa terbakar
 Nyeri, jika terjadi thrombosis yang luas dengan udem dan radang.
 Gatal atau pruritus anus.

G. Diagnosis
Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg
membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk
berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan
umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain
seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi
apalagi bila terjadi trombosis. Bila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan
yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta
mengejan.
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan dapat berupa pemeriksaan laboratorium
untuk mendeteksi apakah terjadi anemia pada pasien dan pemeriksaan anoskopi serta
sigmoideskopi. Anoskopi dilakukan untuk menilai mukosa rektal dan mengevaluasi
tingkat pembesaran hemoroid. Hasil anoskopi hemoroid interna yang tidak mengalami
prolaps biasanya terlihat gambaran vascular yang menonjol keluar, dan apabila pasien
diminta mengejan akan terlihat gambaran yang lebih jelas. Sedangkan dengan
menggunakan sigmoideskopi dapat mengevaluasi kondisi lain sebagai diagnose banding
untuk perdarahan rektal dan rasa tak nyaman seperti pada fisura anal dan fistula, colitis,
polip rectal, dan kanker.

 Pemeriksaan Colok Dubur

Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat diraba
sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri.
Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps,
selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat
dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan
kemungkinan karsinoma rektumm

 Pemeriksaan Anoskopi

Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol keluar.
Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi
litotomi. Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin,
penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Hemoroid interna
terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila
penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan
penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak
,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas
harus diperhatikan (de Jong, 2005)

 Pemeriksaan proktosigmoidoskopi

Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan

disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena
hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Faeces
harus diperiksa terhadap adanya darah samar

H. Diagnosis Banding
1. Karsinoma kolorektum
Karsinoma rectum dijadikan diagnosis banding didasarkan pada benjolan yang
keluar dari anus. Pemeriksaan penunjang seperti kolonoskopi maupun anuskopi
dapat dilakukan untuk mengetahui letak benjolan tersebut. Diagnose Karsinoma
 kolorekti ini disingkirkan karena pada pemeriksaan rectal touché tidak teraba massa
padat yang berbenjol-benjol serta pada anamnesa tidak ditemukan darah bercampur
dengan kotoran, feses seperti kotaran kambing, tidak terjadi penurunan berat badan,
tidak ada keluhan nyeri didaerah umbilicus maupun di epigastrium.
2. Penyakit Divertikel Kolon
Penyakit divertikel dijadikan diagnosis banding didasarkan pada benjolan yang
keluar dari anus. Namun pada kasus ini diagnosis tersebut disingkirkan karena pada
pemeriksaan rectal touché tidak ditemukan massa yang padat / keras, tidak ada
keluhan diare, serangan akut, maupun nyeri tekan local.
3. Polip
Polip dijadikan diagnosis banding didasarkan pada benjolan yang keluar dari anus.
Diagnosis ini disingkirkan karena pada pemeriksaan rectal touche tidak
ditemukannya bentukan tangkai yang khas pada polip.

I. Penatalaksanaan
1. Terapi Non Farmakologi
Dapat diberikan pada semua kasus hemoroid terutama hemoroid interna derajat
1, disebut juga terapi konservatif, diantaranya adalah :
 Koreksi konstipasi dengan meningkatkan konsumsi serat (25-30 gram sehari),
dan menghindari obat-obatan yang dapat menyebabkan konstipasi.
 Meningkatkan konsumsi cairan (6-8 gelas sehari)
 Menghindari mengejan saat buang air besar, dan segera ke kamar mandi saat
merasa akan buang air besar, jangan ditahan karena akan memperkeras feses.
 Rendam duduk dengan air hangat yang bersih dapat dilakukan rutin dua kali
sehari selama 10 menit pagi dan sore selama 1 – 2 minggu, karena air hangat
dapat merelaksasi sfingter dan spasme.
 Tirah baring untuk membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan.
2. Terapi Farmakologi
 Salep anastetik lokal
 Kortikosteroid
 Laksatif
 Analgesik
 Suplemen flavonoid, membantu mengurangi tonus vena dan mengurangi
hiperpermeabilitas serta efek antiinflamasi.
3. Terapi Pembedahan
Hemorrhoid Institute of South Texas (HIST) menetapkan indikasi tatalaksana
pembedahan hemoroid antara lain :
 Hemoroid interna derajat II berulang
 Hemoroid derajat III dan IV dengan gejala
 Mukosa rektum menonjol keluar anus
 Hemoroid interna derajat I dan II dengan penyakit penyerta seperti fisura
 Kegagalan penatalaksanaan konservatif
 Permintaan pasien
 Adapun jenis pembedahan yang sering dilakukan yaitu :
 Skleroterapi
Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5%
fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam
jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan
menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan
meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis
mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan
dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri.
Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam
prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.Terapi
suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan merupakan terapi
yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II, tidak tepat untuk hemoroid
yang lebih parah atau prolaps Ligasi dengan gelang karet (Rubber band
ligation)
Biasanya teknik ini dilakukan untuk hemoroid yang besar atau yang mengalami
prolaps. Dengan bantuan anuskop, mukosa diatas hemoroid yang menonjol
dijepit dan ditarik atau dihisap kedalam tabung ligator khusus. Efek dari teknik
ini adalah nekrosis iskemia, ulserasi, dan scarring yang akan menghasilkan
fiksasi jaringan ikat ke dinding rektum. Komplikasi nya dapat terjadi
perdarahan setelah 7-10 hari dan nyeri.
 Bedah beku/Krioterapi
Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika
digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada
sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan
yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin
diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini.
Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik.
Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar
ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada
karsinoma rektum yang ireponibel
 Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )
Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak
mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan hemoroid
mengempis dan akhirnya nekrosis.
 Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah
Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang
dinamakanphotocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi
nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada
hemoroid yang sedang mengalami perdarahan.
 Generator galvanis
Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai
kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.
  Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar
Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan
nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai
penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada
terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar hemoroid dipanasi
dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul
kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami
perdarahan.
 Terapi bedah
Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan
pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan
dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara
terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang
mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan
hemoroidektomi.
Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang
hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat
mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak
mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan
rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat
prolapsus mukosa.
Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional
( menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat
pemotong) dan bedah stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

Bedah konvensional
Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :
1. Teknik Milligan – Morgan
Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini
dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa
hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari
rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus
hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter
internus.
Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips
dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis
internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid
dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka
hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka
mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.
Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu.
Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang
terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil
terlalu banyak jaringan.
2. Teknik Whitehead
Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan
mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan
mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan
kontinuitas mukosa kembali.
3. Teknik Langenbeck
Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan
jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan
diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik
ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko
pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.

Bedah Laser
Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat
pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri
sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang
minimal.
Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus,
terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri
sekali karena pada saat memotong jaringan, serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf
tidak mengerut sedangkan selubungnya mengerut.
Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel jadi satu,
seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi,
dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi
direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 – 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur
ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan.

Bedah Stapler
Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH)
atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh
dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut
teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang
digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari
lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.
Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus.
Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid
dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan
kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan
mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke
posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai
bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua.
Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang
dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat
stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari
titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk
mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang
berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat,
maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya
jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan
hemoroid mengempis dengan sendirinya.
Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak
mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan
dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit,
pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat.
Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :
• Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan
kerusakan dinding rektum.
• Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam
jangka waktu pendek maupun jangka panjang.
• Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah
dilaporkan.
• PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk
memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan
mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.

Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis

Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi merupakan trombosis
vena oroid eksterna ang terletak subkutan di daerah kanalis analis.
Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya ketika
mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengejan, atau partus. Vena lebar yang
menonjol itu dapat terjepit sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri
sekali ini dapat terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya
hemoroid interna Kadang terdapat lebih dari satu trombus.
Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis yang nyeri
sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari beberapa milimeter sampai
satu atau dua sentimeter garis tengahnya. Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula
multilokuler atau beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding vena, meskipun
biasanya tidak lengkap, sehingga masih terdapat lapisan tipis adventitiia menutupi darah
yang membeku.
Pada awal timbulnya trombosis, erasa sangat nyeri, kemudian nyeri berkurang dalam
waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya udem akut. Ruptur spontan
dapat terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi
setelah dua sampai empat hari
 J. Komplikasi
 Perdarahan akut dan banyak  Anemia bahkan syok hipovolemik
 Nekrosis
 Emboli septik
 Fistel ani

K. Pencegahan
 Koreksi konstipasi dengan meningkatkan konsumsi serat (25-30 gram sehari), dan
menghindari obat-obatan yang dapat menyebabkan konstipasi.
 Meningkatkan konsumsi cairan (6-8 gelas sehari)
 Menghindari mengejan saat buang air besar, dan segera ke kamar mandi saat merasa
akan buang air besar, jangan ditahan karena akan memperkeras feses.
4. Plan :
Diagnosis
Hemorrhoid interna grade IV
Edukasi
Menjelaskan prognosis dan komplikasi yang mungkin terjadi.
Konsultasi
Setelah melakukan penanganan pertama pada pasien kemudian dikonsul ke spesialis bedah
untuk penanganan lebih lanjut.
Rujukan
Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang seharusnya ditangani oleh rumah sakit yang
memiliki sarana dan prasarana yang lebih memadai.
Kontrol : 2 minggu – 1 bulan setelah terapi awal

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Diagnosis Saat pasien diterima Pasien dapat terdiagnosis dengan
tepat.
Penanganan Saat pasien diterima Pasien mendapatkan penanganan
sesuai indikasi.
Edukasi Saat pasien diterima Pasien mendapatkan edukasi
tentang penyakit.

Pangkep, 27 Januari 2020

Peserta Pendamping

dr. Galuh Isra Arfany Fakhsire dr. Andi Suci Panducitra

Dokter Penanggung Jawab

Dr. Anis Bamatraf, Sp. B