DIAGNOSIS

02/15/2020
1. Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Dr. Vitalis Talik, M.Kes
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin
ISI DATA DASAR PASIEN (Contoh: Tn.X; 30th; 170cm; 70kg)
Ny.BT; 49thn; 160cm; 55kg
DIAGNOSIS
Pneumonia dextra
TINDAKAN MEDIS
infus
ISI DATA PENATALAKSANAAN
RL 24 tpm
Ceftriaxone 1gr/24jam/iv
Codein tab 3 dd 1
Paracetamol 0.5mg/8jam/iv
Dulcolax supp 0-0-2
ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT
S : pasien batuk berdahak sejak 4 hari SMRS. Batuk berdahak dialami tiba-tiba, berwarna kekuningan, darah (-).
Keluhan disertai lemas dan malas makan. Demam ada. Mual muntah tidak ada. Riwayat penyakit sebelumnya tidak
ada. BAK lancar, BAB belum sejak 4 hari yang lalu.
O : GCS 15 , KU sedang
TD : 120/80 mmhg, N : 90x/i, P : 24 x/i, S : 38.0c
Kepala : simestris , rambut hitam, deformitas tidak ada
Mata : konjungtiva anemis(-) , sklera iketrus(-)
Mulut : bibir kering (-) , gusi berdarah(-), tonsil faring normal , lidah atropi (-)kotor (-)
Leher : KGB(-) , DVS R+- 2cm, kaku kuduk(-)
Thorax : inspeksi : bentuk simetris ikut gerak napas , pembuluh darah normal
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi :sonor
Auskultasi : rh +/- ,wh -/-
Jantung : inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : normal
Auskultasi : BJ I/II murni reguler, bunyi tambahan (-)
Abdomen : inspeksi : datar ikut gerak napas,
Palpasi : nyeri tekan(-) , massa (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltic normal
Ekstremitas : akral hangat, edema -/- , CRT <2dtk
Hasil lab : hb 12, PLT 322000, WBC 17000
Hasil foto : pneumonia dextra
2.
02/15/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin : perempuan
Ny. D; 61thn; 165cm; 50kg
DIAGNOSIS
Headache
Dm tipe 2
Kaki diabetic wagner II
TINDAKAN MEDIS
infus
RL 24tpm
Ibuprofen 3 ddi 1
Ondansetron 4mg/12jam/iv
Ceftriaxone 1gr/12jam/iv (skintest)
Novorapid 10 IU malam
Konsul bedah
S : nyeri kepala dialami 3 hari SMRS. Nyeri mendadak, terus menerus, nyeri kepala seluruh bagian. Disertai mual
muntah 3x kali SMRS. Keluhan disertai lemas, dan menggigil di malam hari. Riw. HT (-), riw. DM tidak diketahui pasien.
Luka pada kaki dialami 1 minggu SMRS.
TD : 100/70 mmhg, N : 88x/I, P : 20 x/I, S : 36.5 c
Kepala : simestris, rambut kering, deformitas (-)
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera iketrus -/-
Mulut : bibir kering(-), gusi berdarah (-), tonsil faring normal, lidah atropi (-)kotor (-)
Leher : KGB normal , DVS R+- 2 cm , kaku kuduk(-)
Perkusi :sonor
Auskultasi : rh -/- ,wh -/-
Perkusi : thrill tidak teraba
Auskultasi : BJ I/II murni reguler, bunyi tambahan tidak ada
Abdomen : inspeksi : datar , tidak ada deformitas
Palpasi : nyeri tekan(-), massa (-)
Perkusi : timpani
Ekstremitas : akral hangat , edema -/- , CRT <2dtk, tampak luka diabetik pada digiti IV sinistra
Hasil lab : Hb 9.8 , HCT 38%, PLT 305000, WBC 26000, GDS 485
3.
02/15/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Ny. I; 18thn; 160cm; 40kg

DIAGNOSIS
Cystitis
TINDAKAN MEDIS
Infus
RL 22 tpm
Ranitidine 50mg/12jam/iv
Ketorolac 30mg/8jam/iv
Ceftriaxone 1gr/24jam/iv (skintest)
S : nyeri perut dialami 2 mgg SMRS, nyeri perut sebelah iri bawah dialami nyeri terus menerus perlahan
bertambah berat 2 hari SMRS. BAK lancer warna kuning, tidak nyeri. Pasien sering menahan kencing di
sekolah. Riwayat penyakit sebelumnya tidak ada.
O : GCS 15, KU baik
TD : 120/80 mmhg, N : 80x/I, P : 20x/I, S : 36.6c
Kepala : simestris, rambut hitam tebal, deformitas (-)
Leher : KGB normal , DVS R+- 1cm , kaku kuduk(-)
Perkusi :sonor
Palpasi : nyeri tekan(+)suprapubik, massa (-)
Perkusi : timpani
Ekstremitas : akral hangat , edema -/- , CRT <2dtk
Hasil lab : Hb 13 , HCT 39%, PLT 489000 , WBC 12000 , UL : leukosit 1-5/LP
Hasil USG abdomen : cystitis

4.
02/15/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin
Ny.S; 55thn; 160cm; 60kg
DIAGNOSIS
Asites
TINDAKAN MEDIS
infus
RL 22 tpm
Furosemide 40mg 1-0-0
Carpriaton 25mg 0-1-1
Omeprazol 20mg/24jam/iv
Sotatic amp/8jam/iv
S : bengkak pada seluruh tubuh dialami 3 minggu SMRS. Disertai nyeri perut hilang timbul. Pasien perlahan sulit
beraktivitas dan hanya bisa duduk. Riwayat HT (+)
O : GCS 15, KU lemah
TD : 120/80mmhg, N : 89x/I, P : 20 x/I, S : 36.6c
Kepala : simestris, rambut hitam , deformitas (-)
Perkusi :sonor

Abdomen : inspeksi : distended abdomen, shifting dullness (+) ,
Palpasi : nyeri tekan(+), massa (-)
Perkusi : pekak
Ekstre mitas : akral hangat , edema -/- , CRT <2dtk
Hasil lab : Hb 11000 , HCT 40, PLT 340000 , WBC 10000, kolesterol total 80
5.
02/15/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Lansia
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin
Ny.C; 74 thn; 150cm;40kg
DIAGNOSIS
Bronchitis
Ht gr.2
TINDAKAN MEDIS
RL 20 tpm
Ambroxol 3 dd1 tab
Amlodipine 10mg 1 dd 1
HCT 1-0-0

S : batuk dialami 1 bulan yang lalu, memberat 1minggu SMRS. Batuk disertai dahak berwarna putih, sesak (+)
terutama bila beraktivitas. Nyeri dada (+) terutama saat batuk.
TD : 160/80mmhg, N : 80x/I, P : 24x/I, S : 36.6c
Kepala : simestris, rambut abu-abu kering, deformitas (-)
Perkusi :sonor
Auskultasi : rh +/+ ,wh -/-
Jantung : inspeksi : ictus cordis terlihat
Perkusi : timpani
Hasil lab : Hb 12000, HCT 41, PLT 400000 , WBC 18000 ,
Hasil foto thorax : bronchitis , kardiomegali disertai elongasi atherosclerosis aortae
6.
02/15/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Ny.R; 46thn; 145cm; 50kg
DIAGNOSIS
Hipertensi gr.I
dispepsia
TINDAKAN MEDIS
RL 24tpm
Amlodipine 5mg/24jam/oral
infus
S : nyeri ulu hati dialami 4 hari SMRS, nyeri terus menerus. Pasien tidak teratur makan karena pekerjaan, sering
makan yang pedis dan gorengan. Riwayat hipertensi tidak diketahui.
O : GCS 15 , KU baik
TD : 130/80 mmhg, N :76 x/i, P :20 x/i, S : 36.6c
Perkusi :sonor
Palpasi : nyeri tekan epigastrium(+), massa (-)
Perkusi : timpani
Hasil lab : Hb 11 , HCT 37, PLT 329000, WBC 8700 ,
7.
02/15/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin
Ny.NI; 18thn; 160cm; 50kg
DIAGNOSIS
Demam tifoid
dispepsia
TINDAKAN MEDIS
infus
RL 28tpm
Paracetamol 500mg 3 dd 1
S : Demam dialami 7 hari SMRS, demam naik turun, demam naik terutama malam hari. Nyeri perut (+), nyeri kaki
(+). Mual muntah (-), Riwayat muntah 2x ada 3 hari lalu. BAK baik, BAB belum 3 hari. Malas makan dan minum.
O : GCS 15, KU sedang
TD : 120/80 mmhg, N : 89 x/i, P : 20x/i, S : 37.8c
Kepala : simestris, rambut hitam, deformitas (-)
Mulut : bibir kering(+), gusi berdarah (-), tonsil faring normal, lidah atropi (-)kotor (-)
Perkusi :sonor

Perkusi : timpani
Hasil lab : Hb 13, HCT 43, PLT 350000, WBC 13000, widal titer O 1/320, titer H 1/160
8.
02/18/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Ny.JD; 49thn; 140cm; 40kg
DIAGNOSIS
Cystitis chronic
ureterolitiasis
TINDAKAN MEDIS
RL 24 tpm
Santagesik amp/8jam/iv
S : nyeri perut bawah dialami 1 bulan SMRS. Nyeri hilang timbul. Nyeri berkemih (-), BAK kuning jernih , pasir (-), darah
(-). Riwayat nyeri pinggang dialami 6 bulan SMRS, hilang timbul, muncul jika telah beraktivitas. Demam sedikit dialami 1
minggu SMRS.
O : GCS 15, KU baik
TD : 120/80 mmhg, N : 70x/i, P : 20x/i, S : 37.0c

Perkusi :sonor
Palpasi : nyeri tekan suprapubik(+), massa (-), nyeri ketok CVA dextra (+)
Perkusi : timpani
Hasil lab : Hb 12 , HCT 43, PLT 250000 , WBC 15000 , UL : leukosit banyak
Hasil usg abdomen : pelvocalyectasis renalis dextra e.c. susp. Uretherolitiasis , cystitis kronik
9.
02/18/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Ny. SBP; 51thn; 165cm; 50kg
DIAGNOSIS
DM tipe 2
HT gr.I
GI hemorhage
TINDAKAN MEDIS
infus
RL 24tpm
Lanzoprazol 1 dd 1 tab
Glimepiride 2mg/24jam/oral
S : lemah dialami 5 hari yang lalu, disertai nyeri tengkuk yang terus menerus. Nyeri tengkuk berkurang jika sudah
istirahat tidur. Sebeleum keluhan dialami, pasien mengikuti acara syukuran keluarga. BAB encer warna hitam dialami
kurang lebih 2 bulan lalu. Pasien ada Riwayat maag(+). Riwayat DM(+)
TD : 150/90 mmhg, N : 80x/i, P : 20x/i, S : 36.6c
Perkusi :sonor
Perkusi : timpani
Hasil lab : Hb 9, HCT 38, PLT 367000 , WBC 8000,

10.
02/18/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Ny.H; 68thn; 150cm; 40kg
DIAGNOSIS
Post hipoglikemia
HT.gr.II
DM tipe II
Osteoarthritis
TINDAKAN MEDIS
RL 24tpm
Santagesik amp/8jam/iv
Amlodipine 10mg 0-0-I
Ambroxol tab 1 dd 1
Metformin tab I-0-I
Neurosanbe amp/24jam/drips
infus
S : pasien datang dengan keluhan lemas dialami 1 hari lalu. Riwayat DM(+) sejak 2 tahun lalu, tidak teratur minum obat.
Makan minum tidak teratur sejak 3 hari lalu. Nyeri badan (+). Batuk kering (+) 1 minggu lalu, dahak (-). Demam (-)
sesak (-).
O : GCS 15 , KU lemah
TD : 110/80mmhg, N : 90x/i, P : 20x/i, S : 36.7c
Kepala : simestris, rambut abu-abu, deformitas (-)

Perkusi :sonor
Palpasi : nyeri tekan ulu hati(+), massa (-)
Perkusi : timpani
Ekstremitas : akral hangat , edema -/- , CRT <2dtk, genu dextra sinistra membengkak
Hasil lab : Hb 11, HCT 43, PLT 465000, WBC 16000, GDS 394
11.
02/18/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Ny.N; 45thn; 140cm;50kg
DIAGNOSIS
Gastroenteritis acute
TINDAKAN MEDIS
RL 24tpm
New diatab 3x2 tab (jika masih BAB encer)

S : BAB encer dialami sejak 3 hari yang lalu, frekuensi 3x/hari, ampas(+), darah (-), lender (-). Mual (+) muntah (-).
TD : 120/90mmhg, N : 90x/i, P : 20x/i, S : 36.6c
Leher : KGB normal , DVS R+- cm , kaku kuduk(-)
Perkusi :sonor
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltic meningkat
Hasil lab : Hb 12, HCT 37, PLT 416000, WBC 15200,
12.
02/18/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Ny.M; 78thn; 160cm; 40kg
DIAGNOSIS
BP
CHF
TINDAKAN MEDIS
RL 22 tpm
Ambroxol tab 1 dd I
Curcuma 3 dd I
Furosemide 40mg/24jam/iv
Vip albumin 3 dd I
Neurosanbe amp/24jam/drips
S : sesak dialami 1 bulan SMRS, sesak terus menerus tanpa beraktivitas. Batuk (+) berdahak warna putih kekuningan
dialami 1 minggu terakhgir, Riwayat demam (+) 1 minggu yang lalu. Kaki bengkak dialami 3 minggu yang lalu. Riwayat
sesak 1 tahun yang lalu(+). Riwayat HT (+)
TD : 110/80 mmhg, N : 98x/i, P : 28 x/i, S : 36.6c
Kepala : simestris, rambut abu-abu , deformitas (-)
Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera iketrus -/-
Palpasi : nyeri tekan (-), vocal vremitus menurun di basal
Perkusi :sonor
Auskultasi : rh +/+ ,wh -/-, bunyi napas menurun di basal
Palpasi : nyeri tekan kuadran kanan atas(+), massa (-)
Perkusi : timpani
Ekstremitas : akral hangat , edema -/+ tangan sinistra dan tungkai sinistra , CRT <2dtk
Hasil lab : Hb 9, HCT 41, PLT 329000, WBC 18000 , albumin 3.0, SGOT/SGPT : 70/66
Hasil foto thorax : bronchopneumonia dextra, kardiomegali
13.
02/18/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Ny.R; 49thn; 160cm; 70kg
DIAGNOSIS
DM tipe II
Abses manus
HT gr. II
TINDAKAN MEDIS
RL 24 tpm
Ceftriaxone 1g/24jam/iv
Metronidazole 500mg/8jam/iv
Ranitidine 1gr/12jam/iv
Ketorolac 30gr/8jam/iv
Novorapid 7-7-7 IU/SC
Levemir 14 IU/SC
Amlodipine 10mg 1 dd I
HCT 12.5mg 2 dd I
Cek GDS perhari
Konsul bedah jika GDS baik
S : nyeri bengkak pada tangan dialami 2minggu sblm MRS. Awalnya karena luka terkena dahan pohon 3 minggu lalu,
pasien bersihkan dan tutup pakai handsaplast. Namun 2 minggu lalu luka tidak menyembuh malah membengkak
perlahan. Riwayat DM(+) konsumsi insulin.
TD : 150/80mmhg, N 80 : x/i, P 20: x/i, S : 36.6c
Perkusi :sonor
Auskultasi : rh+-/+ ,wh -/-
Perkusi : timpani
Ekstremitas : akral hangat , edema -/- , CRT <2dtk, tampak bulla berisi pus manus dextra, ukurang 7cm x 6cm
Hasil lab : Hb 9, HCT , PLT 245900, WBC ,
Hasil foto thorax :bronchopneumois
14.
02/18/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Nn.T, 31thn; 165cm; 45kg
DIAGNOSIS
GERD
TINDAKAN MEDIS
RL 24tpm
Domperidone tab 2 dd I
Antasida syrup 3 dd I C
Omeprazole 20mg/24jam/iv
S : mual dialami sejak 1 minggu lalu, Riwayat muntah (+) 1 hari lalu. Mual dialami terus menerus, terutama setelah
makan. Keluhan disertai rasa panas tenggorokan, seperti rasa asam pahit di mulut.
TD : 130/90 mmhg, N : 88x/i, P : 20 x/i, S : 36.6 c
Mulut : bibir kering(+), gusi berdarah (-), tonsil faring normal, lidah atropi (-)kotor (-)
Perkusi :sonor
Perkusi : timpani

15.
02/18/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :perempuan
Ny.MDJ; 54thn; 150cm; 50kg
DIAGNOSIS
Dyspepsia
HT.gr II
DM tipe II
TINDAKAN MEDIS
RL 24 tpm
Santagesik 500mg/8jam/iv
Amlodipine 5 mg/24jam/iv
Glimepiride 2mg/24jam/oral
S : gatal seluruh tubuh dialami 2 bulan lalu, hilang timbul semakin terasa gatal. Rasa cepat lapar, cepat haus, banyak
kencing ada. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada menjalar dari perut ke dada. Riwayat penyakit sebelumnya tidak
ada.
TD : 110/80mmhg, N : 98x/i, P : 20x/i, S :36.7 c
Perkusi :sonor

Perkusi : timpani
Hasil ekg : sinus regular HR 90
16.
02/18/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Ny/BDN; 54thn; 155cm; 40kg
DIAGNOSIS
Asma dd infeksi saluran napas bawah
TINDAKAN MEDIS
RL 24tpm
Ambroxol tab 3 dd I
Cefadroxil tab 2 dd I
Dexametason 3 dd I
Cek TCM

S : sesak dialami 2 hari lalu secara tiba-tiba, disertai batuk berdahak sejak 2 bulan lalu. Batuk berdahak warna kuning.
Riwayat sesak ada 1 tahun lalu, membaik setelah diberi oksigen dan uap. Penurunan BB ada dalam 1 bulan terakhir.
TD : 120/80 mmhg, N : 88x/i, P : 24x/i, S : 36.8c
Perkusi :sonor
Auskultasi : rh +/- ,wh +/+
Perkusi : timpani
Hasil lab : Hb 11, HCT 37 , PLT 380000 , WBC 17000 ,
17.
02/18/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Ny.JDN; 50thn; 150cm; 50kg

DIAGNOSIS
TBC
DM tpe II
Cystitis chronic
TINDAKAN MEDIS
RL 24 tpm
Santagesik 500mg/8jam/iv
Adona drips/24jam/iv
Ambroxol 3 dd I
Amlodipine 10mg/24jam/iv
Paracetamol tab 3 dd I (jika demam)
S : batuk dialami 6 bulan lalu semakin memberat 1 bulan terakhir. Batuk berdahak warna kuning keputihan, disertai
bercak darah 1 minggu terakhir. Nyeri dada jika batuk. Sering berkeringat di malam hari, sering terbangun karena gerah
dan ingin ke toilet. Penurunan berat badan sejak 1 tahun lalu. Malas makan (+). Riwayat HT (+) 5 tahun lalu.
TD : 120/80mmhg, N : 80 x/i, P : 20x/i, S : 36.7c
Kepala : simestris, rambut putih kering , deformitas (-)
Perkusi :sonor
Perkusi : timpani

Hasil lab : Hb 10.4 , HCT 38, PLT 767000, WBC 26000,
Hasil foto thorax : TB lesi luas
Hasil usg abdomen : cystitis chronic
Hasil UL : leukosit 1-5, protein 1-5, eritrosit penuh
18.
02/18/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Ny.BD; 74thn; 150cm; 65kg
DIAGNOSIS
bronchitis
TINDAKAN MEDIS
RL 24tpm
Ambroxol 3 dd I
Neurobion amp/24jam/drips
S : batuk berdahak dialami 1bulan SMRS, batuk semakin keras dan nyeri dada. Lemas (+) 1 minggu terakhir. Riwayat
penyakit sebelumnya tidak ada
TD : 120/80mmhg, N : 88x/i, P : 20x/i, S : 36.5c

Perkusi :sonor
Auskultasi : rh +/- ,wh -/-
Perkusi : timpani
Hasil lab : Hb 11 , HCT 39 , PLT367000 , WBC 15000,
Hasil foto thorax : bronchitis
19.
02/19/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Ny. SH; 42thn; 160cm; 50kg
DIAGNOSIS
HT grade II
TINDAKAN MEDIS
infus
RL 24 tpm
Captopril 25mg 2 dd I
Domperidone 2 dd I
Omeprazole caps 1 dd I
S : nyeri kepala dialami 4 hari SMRS, hilang timbul, nyeri dipicu terutama saat bekerja. Pasien bekerja pedagang sayur.
Riwayat hipertensi sebelumnya (+) tidak teratur minum obat.
TD : 120/80mmhg, N : 80 x/i, P : 20x/i, S : 36.6c
Perkusi :sonor
Perkusi : timpani
Hasil lab : Hb 14.5, HCT 35, PLT 445000, WBC 11000 ,
20.
02/19/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :

Ny. IDR; 32thn; 150cm; 30kg
DIAGNOSIS
dispepsia
TINDAKAN MEDIS
RL 24tpm
Neurobion amp/24jam/drips
S : nyeri perut sejak 1 hari lalu, disertai nyeri kepala seluruh bagian. Mual (+). Muntah (-). Riw.HT (+) teratur minum
obat.
TD : 120/80 mmhg, N : 90x/i, P : 20x/i, S : 36.6 c
Perkusi :sonor
Perkusi : timpani

21.
02/19/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :p
Ny. SB; 34thn; 140cm; 50kg
DIAGNOSIS
GEA
TINDAKAN MEDIS
RL 28tpm
Loperamide II-I-I
Paracetamol 3 dd I
Ceftriaxone 1 gr/24jam/iv
S : Nyeri perut dialami 1 hari yang lalu, frekuensi 6kali, bab encer ada ampas, lender(-), darah (-). Pasien lemah, malas
makan, minum baik. Badan terasa hangat (+). Mual muntah (-)
TD : 90/60mmhg, N : 80x/i, P : 20 x/i, S :37.8 c
Perkusi :sonor

Perkusi : timpani
Hasil lab : Hb 13.2, HCT 41, PLT 241000 , WBC 14100,
22.
02/19/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :p
Ny.SDT; 35thn; 160cm; 50kg
DIAGNOSIS
GERD
TINDAKAN MEDIS
RL 24tpm
Antasida syrup 3 dd I C
S : mual muntah dialami 1 hari SMRS, muntah isi makanan. Pasien muntah setiap kali makan. Mulut terasa pahit ,
makanan seolah Kembali ke mulut setelah menelan makanan. Kaki terasa gatal. Riwayat maag (+)
O : GCS 15, KU baik

TD : 120/80 mmhg, N : 80x/i, P : 20x/i, S : 36.6c
Perkusi :sonor
Perkusi : timpani
Hasil lab : Hb 13 , HCT 38, PLT 576000, WBC 5800 , GDS 140
23.
02/19/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :p
Ny.T; 73thn; 150cm;40kg
DIAGNOSIS
OMI
CHF
TINDAKAN MEDIS
cateter
RL 20tpm
O2 2-4 L
Paracetamol 3 dd I
Pasang cateter
S : nyeri dada hilang timbul seperti tertusuk 1 minggu lalu. Demam (+), batuk (+), sesak (+) sejak 2 minggu yang lalu.
TD : 160/90mmhg, N :80 x/i, P :26 x/i, S : 37.9c
Perkusi :sonor
Perkusi : timpani
Hasil lab : Hb11 , HCT 35, PLT 432000, WBC 17000,
Hasil foto thorax : kardiomegali
Ekg : old infark miokard anteroseptal

24.
02/19/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :p
Ny. HM; 23thn; 160cm; 45kg
DIAGNOSIS
Demam tifoid
TINDAKAN MEDIS
infus
RL 24tpm
Paracetamol tab 3 dd I
Na.diclofenac 3 dd I
S : demam dirasakan 6 hari SMRS, demam naik sore dan malam hari. Belum BAB 4 hari. Makan minum baik
TD : 100/70mmhg, N : 80x/i, P : 20 x/i, S : 37.9c
Mulut : bibir kering(-), gusi berdarah (-), tonsil faring normal, lidah atropi (-)kotor (+)
Perkusi :sonor

Palpasi : nyeri tekan(-), massa (+)
Perkusi : timpani
Hasil lab : Hb 12, HCT 35, PLT 477000, WBC 19000 ,
25.
02/19/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :p
Ny.R; 52thn; 160cm;60kg
DIAGNOSIS
dispepsia
TINDAKAN MEDIS
RL 24tpm
Antasida tab 3 dd I
S : Nyeri perut dialami 3 hari SMRS, disertai rasa berdebar yang terus menerus. Pasien tidak teratur makan, sering
makan yang pedis dan kecut. Riwayat keluhan yang sama (-).
TD : 110/80mmhg, N : 88x/i, P : 20x/i, S : 36.5c
Kepala : simestris, rambut , deformitas (-)

Perkusi :sonor
Perkusi : timpani
Hasil lab : Hb 11 , HCT 37 , PLT 354000, WBC 11000 ,
26.
02/19/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :p
Ny.K; 61thn; 150cm; 45kg
DIAGNOSIS
CHF
TINDAKAN MEDIS
RL 20tpm
O2 4 L via nasal kanul
Spironolakton 25mg/12jam/oral
ISDN 10mg/12jam/oral (jika masih nyeri dada)
Neruosanbe 1gr/24jam/drips
S : Nyeri ulu hati dialami 4 hari SMRS. Nyeri ulu hati terus menerus menjalar ke belakang, seperti tertusuk pisau. Sesak
dialami bila berjalan ke warung. Riwayat HT (+) tidak teratur minum obat.
TD : 120/80mmhg, N : 80x/i, P : 28x/i, S :36.6 c
Kepala : simestris, rambut , deformitas (-)
Perkusi :sonor
Perkusi : timpani
Ekstremitas : akral hangat , edema +/+ , CRT <2dtk
Hasil foto thorax : kardiomegali, dilatation elongation e.c. atherosclerosis
EKG : OMI anterior

27.
02/19/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :p
Ny.NG; 54thn; 160cm;55kg
DIAGNOSIS
Bronchitis
SOPT
TINDAKAN MEDIS
RL 24tpm
Ambroxol tab 3 dd I
Dexametason 3 dd I
S : batuk berdahak dialami 5 hari smrs, batuk warna kuning kental , darah (-). Riwayat batuk lama 2 tahun, dahulu
didiagnosa dengan bronchitis. Pasien merokok 2bungkus perhari. Riwayat minum OAT (+) 1 tahun lalu.
TD : 100/70 mmhg, N : 80x/i, P : 24x/i, S : 36.7c
Kepala : simestris, rambut kering, deformitas (-)
Perkusi :sonor
Auskultasi : rh +/+ ,wh +/+

Perkusi : timpani
Hasil lab : Hb 9.2, HCT36 , PLT 185000, WBC 15500 ,
Hasil foto thorax :bronchitis. Limfadenopati dextra
28.
02/19/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :p
Ny.E; 38thn; 160cm;60kg
DIAGNOSIS
Ht gr.I
dispepsia
TINDAKAN MEDIS
RL 24tpm
Amlodipine 5mg/24jam/iv
Antasida tab 3 dd I
S : nyeri ulu hati dialami 2 hari SMRS, Riwayat maag sebelumnya (+). Riwayat HT (+) minum obat amlodipine teratur.
TD : 120/80mmhg, N : 80 x/i, P : 20x/i, S : 36.7c

Perkusi :sonor
Perkusi : timpani
Hasil lab : Hb 12 , HCT 34, PLT 576000, WBC 10300 , GDS 103
29.
02/20/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :p
Ny.RO; 20thn; 160cm;40kg
DIAGNOSIS
DBD gr.I
TINDAKAN MEDIS
RL 24tpm
S : demam dialami 3 hari SMRS, sakit kepala hilang timbul (+). Keluhan yang sama di keluarga (+). Pasien gravid
G1P0A0 gestasi 17 mgg
TD : 110/80mmhg, N : 80x/i, P : 20x/i, S : 37.5c
Perkusi :sonor
Abdomen : inspeksi : datar , tidak ada deformitas, tampak ruam hiperemis (+)
Perkusi : timpani
Ekstremitas : akral hangat , edema -/- , CRT <2dtk, tampak ruam hiperemis (+)
Hasil lab : Hb 10.2 , HCT 29.5 , PLT 78000, WBC 2900
Rumple leed (+)
30.
02/20/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :

Nn.RE; 19thn; 150cm;45kg
DIAGNOSIS
Dengue fever
TINDAKAN MEDIS
RL 24tpm
Antasida tab 3 dd I
S : Demam sejak 3 hari lalu, terus menerus. Disertai mual muntah (+). Menggigil (+), Riwayat bepergian ke daerah
endemis malaria disangkal. Nyeri ulu hati(+), malas makan, belum BAB 5 hari.
TD : 110/70mmhg, N : 80x/i, P : 20 x/i, S : 37.8c
Perkusi :sonor
Perkusi : timpani
Hasil lab : Hb 13 , HCT 38, PLT 129000, WBC 4000,
Rumple leed (-)

31.
02/20/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :p
Ny.L; 45thn; 160cm; 70kg
DIAGNOSIS
Dyspepsia
Kejang parsial
TINDAKAN MEDIS
RL 24tpm
Neurodex 1 dd I tab
Konsul neruologi
S : nyeri ulu hati dialami 1 hari SMRS, skala nyeri 8. Disertai Gerakan tangan tersentak saat malam hari dialami
beberapa kali sebelumnya.
O : GCS 15, KU baik
TD : 120.80mmhg, N : 80x/i, P : 20x/i, S : 36.6c
Perkusi :sonor

Perkusi : timpani
Hasil lab : Hb14 , HCT 37, PLT 466000, WBC 8000,
32.
02/20/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :p
Ny.RDP; 55thn; 160; 60kg
DIAGNOSIS
DM tipe II
Abses manus
HT gr.II
TINDAKAN MEDIS
RL 20 tpm
Metronidazole 500mg/8jam.iv
Levemir 12 IU/SC
Metformin 500mg 2 dd I
HCT 12.5mg 2 dd I
Konsul bedah
S : lemah badan dialami 2 hari SMRS, disertai luka bengkak pada tangan, berisi nanah sejak 3 hari lalu. Awalnya
pasien tertusuk kayu pohon kacang. Riwayat DM(+) Riwayat HT(+)
TD : 160/90mmhg, N : 88x/i, P : 20x/i, S : 36.5c
Ekstremitas : akral hangat , edema -/- , CRT <2dtk, bulla ukuran 4cmx 3cm manus sinistra, pus (+), kulit utuh (+)
Hasil lab : Hb 14, HCT 41.9, PLT 262000 , WBC 15100, GDS 462
EKG : normal
33.
21-02-2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :P
Ny.MDN; 61thn; 150cm;50kg
DIAGNOSIS
ISK
AKI
TINDAKAN MEDIS
cateter
RL 24 tpm
cateter
S : lemas sejak 2 hari lalu, Riwayat demam menggigil 1 hari lalu, sekarang tidak demam. Riwayat operasi
pengangkatan empedu (+) nyeri dan sulit berkemih (+), Riwayat DM (+) memakai insulin.
TD : 100/70mmhg, N : 80x/i, P : 20 x/i, S :36.6 c
Palpasi : nyeri tekan suprapubic dan epigastrium(+), massa (-)
Perkusi : timpani
Hasil lab : Hb 11 , HCT 41 , PLT 97000, WBC 24800 , GDS 109, Ureum 71, Cr 2.08
34.
02/21/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :P
Ny.HDP; 65thn; 140cm;50kg
DIAGNOSIS
GEA
dispepsia
TINDAKAN MEDIS
RL 24tpm
Paracetamol drips 500mg/8jam/iv
Metoclorpramid amp/12jam/iv
Metronidazole 500mg/8jam/iv
S : BAB encer dialami 1 hari lalu, frekuensi >3kali, muntah (+) 3 kali, muntah beirisi air dan makanan. Keringat dingin
(+), nyeri ulu hati (+)
TD : 100/80mmhg, N : 88x/I, P : 20x/I, S : 36.8c
Palpasi : nyeri tekan ulu hati dan kuadran kanan bawah dan kiri bawah(+), massa (-)
Perkusi : timpani
35.
02/21/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Lansia
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :p
Ny. SDN; 68thn; 160cm; 40kg
DIAGNOSIS
GERD
TB on treatment
DM tipe II
HT gr.II terkontrol
TINDAKAN MEDIS
RL 24tpm
Metoklorpramid amp/12jam/iv
Captopril 12.5mg 1 dd I
Glimepiride 2mg 1 dd I
S : muntah 5 kali sejak 1 hari lalu, nyeri ulu hati (+), mual (+), batuk berdahak warna putih (+) dialami 5 bulan lalu.
Riwayat sementara konsumsi OAT bulan ke 2
TD : 120/80mmhg, N : 80x/I, P : 20x/I, S : 36.6c
Thorax : Rh +/+
Palpasi : nyeri tekan epigastrium(-), massa (-)
Perkusi : timpani
Hasil foto thorax : KP sinistra
36.
02/21/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Lansia
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :p
Ny.S; 90thn; 150cm; 40kg
DIAGNOSIS
NHS
HT gr.II
TINDAKAN MEDIS
infus
RL 24tpm
Neurosanbe amp/24jam/iv
Piracetam 3gr/8jam/iv
S : lemah badan dialami 1 hari lalu secara tiba-tiba, terutama lengan dan kaki kanan. Disertai sulit berbicara. Sakit
kepala (+). Malas makan minum (+). Riwayat HT(+)
O : GCS 10 (afasia) , KU lemah
TD : 130/80 mmhg, N : 80 x/I, P : 20x/I, S : 36.5c
Kepala : simestris, rambut abu-abu , deformitas (-), deviasi otot wajah (+)
Mulut : bibir kering(-), gusi berdarah (-), tonsil faring normal, lidah atropi (-)kotor (-), deviasi lidah (+)
Ekstremitas : akral hangat , edema -/- , CRT <2dtk, motoric 2/2/5/5, sensorik 2/2/5/5, reflex fisiologis : meningkat/normal
Reflex patologis : refleks hofman tromnes (+)
37.
02/21/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :p
Ny. G; 21thn; 160cm; 70kg
DIAGNOSIS
Tonsilofaringitis akut
dispepsia
TINDAKAN MEDIS
RL 24tpm
Paracetamol 500mg tab 3 dd I
Metoklorpramid amp/12jam/iv
Ofloxacin tab 2 dd I
S : nyeri perut ulu hati dialami 1 hari SMRS, nyeri terus menerus, sulit makan terasa ada pasir di tenggorokan. Rasa
asam pahit di mulut
O : GCS15, KU sedang
TD : 100/70mmhg, N : 80x/I, P : 20x/I, S : 36.6c
Mulut : bibir kering(-), gusi berdarah (-), tonsil faring T3-T3 hiperemis (+), lidah atropi (-)kotor (-)
Perkusi : timpani
38.
02/20/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :p
Ny.RO; 19thn; 140cm; 40kg
DIAGNOSIS
DBD gr.I
TINDAKAN MEDIS
RL 24tpm
Ranitidine amp/12jam/iv
S : demam dialami 3 hari yang lalu, demam terus menerus. Mual muntah (+). Disertai dengan menggigil. Riwayat
bepergian daerah endemis disangkal. Nyeri ulu hati(+). Belum BAB 5 hari.
TD : 110/70mmhg, N : 80x/I, P : 20x/I, S : 37.8c
Perkusi : timpani
Hasil lab : Hb 13, HCT , 38 PLT 129000, WBC4000 , widal titer O 1/80, paratyphi AH 1/160
39.
02/21/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :p
Ny.K; 52thn 160cm; 50kg
DIAGNOSIS
Dyspepsia
Epilepsy parsial
TINDAKAN MEDIS
Omeprazole 1 dd I
Neurodex 1 dd I
Antasida tab 3 dd I
Konsul neurologi
S : nyeri perut dialami sejak tadi siang, nyeri terus menerus. Makan tidak teratur. Riwayat maag (+). Riwayat tangan kiri
bergerak sendiri sejak 1 tahun lalu.
TD : 120/80mmhg, N : 80x/I, P : 20x/I, S : 36.6c
Perkusi : timpani
Ekstremitas : akral hangat , edema -/- , CRT <2dtk, involuntary movement sulit dievaluasi
40.
02/21/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Lansia
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :p
Ny.RBT; 77thn; 160kg; 50kg
DIAGNOSIS
OMI
CHF
TB paru
TINDAKAN MEDIS

RL 20tpm
O2 4L via nasal kanul
Amlodipine 10mg 0-0I
S : nyeri ulu hati dialami 2 hari lalu, disertai sesak yang semakin memberat. Batuk berdahak ada sejak 1 tahun lalu.
Riwayat minum OAT disangkal.
TD : 110/70mmhg, N : 80x/I, P :28 x/I, S : 36.5c
Perkusi :sonor
Perkusi : timpani
Hasil lab : Hb11 , HCT 39, PLT 312000 , WBC 17000,
Hasil foto thorax : tb paru aktif dextra, bronchopneumonia, kardiomegali
41.
02/21/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :p
Ny.N; 59thn; 140cm;50kg
DIAGNOSIS
CHF
OMI
TINDAKAN MEDIS
RL 20tpm
O2 4-6L
Furosemide 20mg/8jam/iv (jika td >100mmhg)
Spironolakton 25mg 1-0-i
Neurosanbe 1gr/24jam/iv
ISDN 10mg/12jam/iv
Aspilet tab 1 dd I
S : nyeri ulu hati menjalar ke punggung dialami 1 bulan terakhir hilang timbul, disertai nyeri dada kanan dan kiri. Batuk
sesekali (+). Keram kaki (+). Sesak (+)
TD : 120/80mmhg, N : 80x/I, P : 24x/I, S : 36.7c
Perkusi :sonor
Perkusi : timpani

Hasil lab : Hb 13, HCT 36, PLT337000 , WBC 11000 ,
Hasil foto thorax : kardiomegali
42.
22/02/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin : p
Ny.I; 37thn; 160cm; 60kg
DIAGNOSIS
ISK
HT gr. II
ACS iskemis anterolateral
TINDAKAN MEDIS
RL 20 tpm
Paracetamol drips 500mg/8jam/iv
Ambroxol 3 dd I
Ceftriaxone 1gr/24jam
S : sakit kepala dan batuk sejak 1 hari yang lalu, demam sejak 2 hari yang lalu. Riwayat hipertensi tidak diketahui.
Riwayat nyeri dada ringan ada 1 bulan lalu.
TD : 150/80 mmhg, N : 88x/I, P : x22/I, S : 38.8c
Perkusi :sonor

Palpasi : nyeri tekan suprapubik(+), massa (-)
Perkusi : timpani
Hasil lab : Hb 11, HCT 34 , PLT 190000, WBC 7600, GDS 165
Ekg : iskemik anterolateral
43.
02/22/2010
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Lansia
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :p
Ny. RDR; 75thn; 150cm; 45kg
DIAGNOSIS
SOPT
TINDAKAN MEDIS
RL 20tpm
N-acetylsistein tab 3 dd I
O2 6 liter via sungkup
Foto thorax
TCM
S : Sesak sejak 1 hari lalu, sesak terus menerus tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan tidak ada pemicu sebelumnya.
Keluhan disertai batuk berdahak warna putih kekuningan sejak 2 bulan lalu. Riwayat minum OAT ada tuntas selesai 6
bulan, dinyatakan sembuh pada tahun 2018.
TD : 130/80mmhg, N : 84x/I, P : 24x/I, S : 37c
Kepala : simestris, rambut kering , deformitas
Leher : KGB membesar 2x2cm di subclavicula , DVS R+- 3 cm , kaku kuduk(-)
Perkusi :sonor
Hasil lab : Hb 11 , HCT 34, PLT 221000, WBC 12000,
44.
02/22/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :P
Ny.D; 68thn; 140cm;50kg
DIAGNOSIS
HT gr.II
GERD
DM tipe II
Kaki diabetic wagner I
TINDAKAN MEDIS

RL 24tpm
Antasida tab 3 dd I
Omeprazole amp/24jam/iv
Sucralfate syrup 3 dd I C
Paracetamol drips/8jam/iv (jika demam)
Levemir 10IU/22.00/SC
Rawat luka kaki diabetic
S : lemas dialami 1 minggu smrs, disertai nyeri kepala. Muntah ada 2 kali. Demam menggigil ada hilang timbul. Rasa
asam panas di tenggorokan dan mulut ada. Riwayat DM tidak ada.
TD : 160/90mmhg, N : 80 x/i, P : 20x/i, S : 36.6c
Perkusi :sonor
Perkusi : timpani
Ekstremitas : akral hangat , edema -/- , CRT <2dtk, ulcus diabetic digiti IV pedis sinistra 2 cm x 1 cm
45.
02/22/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :L
Ny. T; 38thn; 160kg; 50kg
DIAGNOSIS
Efusi pleura sinistra
TINDAKAN MEDIS
RL 20tpm
N acetylsistein 3 dd I tab
Dexamethasone amp/12jam/iv
Terpasang chest tube
S : sesak dialami 2 hari lalu, sesak tiba-tiba terus menerus. Disertai batuk berdahak lebih 1 tahun, ada bercak darah.
Demam ada hilang timbul tidak terlalu tinggi. Pasien biasa beli obat penurun demam dari apotik.
TD : 120/80 mmhg, N : 80x/i, P : 26x/i, S : 37.8 c
Perkusi :sonor
Auskultasi : rh +/+ ,wh -/-, bunyi ics 5-6 sinistra menurun
Hasil lab : Hb10 , HCT 35 , PLT 238000, WBC 21000 ,
Hasil foto thorax : efusi pleura sinistra setinggi ics 4-5, aortasclerosis
46.
22/02/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :P
Ny. J; 67thn; 150cm; 50kg
DIAGNOSIS
UAP ec OMI
CHF
TB paru
BP
HT gr.I
TINDAKAN MEDIS
RL 24tpm
O2 8L via sungkup
TCM
ISDN 5mg 3 dd I (jika masih nyeri dada)
Aspilet 1 dd I
Clopidogrel 1 dd I
S : demam dialami 1 bulan lalu, menurun dengan obat penurun panas dari apotik. Keluhan disertai nyeri dada 1 hari
lalu, nyeri dada seperti tertusuk. Batuk ada dialami 1 bulan lalu, berdahak warna putih tidak ada darah. Sesak ada bila
beraktivitas berat.

TD : 130/90 mmhg, N : 80x/i, P : 20x/i, S : 36.7c
Perkusi :sonor
Auskultasi : rh +/+ ,wh +/-
Hasil foto thorax : kp duplex lama aktif, kardiomegali
47.
02/22/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :p
Ny.SDM; 58thn; 170cm;60kg
DIAGNOSIS
GERD
TB on treatment
DM tipe II
HT gr.II on treatment
TINDAKAN MEDIS

S : mual muntah 2 hari lalu, muntah setiap kali setelah makan. Lemas dialami 2 hari lalu, pusing jika beraktivitas. Batuk
ada sesekali berdahak warna putih. Riwayat HT (+) teratur minum obat. Riw.OAT sementara berobat 4 bulan. Riw.DM
ada teratur minum obat.
TD : 140/90 mmhg, N : 80x/i, P : 20 x/i, S : 36.6c
Perkusi : timpani
Hasil lab : Hb 10 , HCT 46, PLT 276000, WBC 10900
48.
02/22/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :P
Ny.R; 52thn; 150cm;40kg
DIAGNOSIS
hipoglikemia
TINDAKAN MEDIS
RL 24tpm
Ivfd d10% 28tpm (cek gds setelah habis 1 kolf, ganti RL 28tpm)
Drips sohobion amp/24jam/drips
S : nyeri punggung (+) 3 hari lalu, disertai lemas setelah muntah 3 kali 2 hari lalu. Malas makan minum. Riwayat DM
ada kemarin diberi obat jenis baru, Riwayat HT (-). Bicara agak tidak nyambung, keringat dingin.
TD : 100/70 mmhg, N : 90x/i, P : 24x/i, S : 36.5 c
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera iketrus -/-, mata cekung (+)
Perkusi :sonor
Palpasi : nyeri ketok CVA dextra sinistra(+), massa (-)
Perkusi : timpani
49.
02/22/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Dew asa
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :p
Ny.K; 19thn; 140cm; 50kg
DIAGNOSIS
Dbd gr.II
TINDAKAN MEDIS
RL 28tpm
Paracetamol tab 3 dd I (jika demam)
Antasida tab 3 dd I
S : demam dialami 3 hari smrs, demam sempat turun hari kedua, nyeri kepala seluruhnya terus menerus. Nyeri ulu hati
(+). Riwayat adek juga demam 1 minggu yang lalu.
TD : 100/70 mmhg, N : 80x/i, P : 20x/i, S : 37.8 c
BAB hitam kopi (+) sejak 1 hari lalu
Hasil lab : Hb 13.6, HCT 38.8 , PLT 27000, WBC 2900,
50.
02/22/2020
Tgl Pelayanan :
MEDIK
Kode Kegiatan :
Stase 1 - RS - Poli
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Lansia
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin :p
Ny.MDN; 60thn; 140cm; 50kg
DIAGNOSIS
Dyspepsia
Dm tipe II
Ulkus idabetikum gluteus
TINDAKAN MEDIS
RL 24tpm
Antasida tab 3 dd I
Metformin 500mg 3 dd I
Rawat luka

S : nyeri perut seluruh dialami 3 hari lalu, disertai lemas 3 hari lalu. Demam (-), mual muntah (-), nyeri perut kiri 3 hari
lalu, sekerang menyebar seluruh perut sakit. Riwayat DM(+) minum metformin. Nyeri di bokong sejak 6 minggu lalu.
TD : 110/70 mmhg, N : 80x/i, P : 20x/i, S : 36.7c
Perkusi : timpani
Ekstremitas : akral hangat , edema -/- , CRT <2dtk, tampak ulkus diabetikum ukuran 1 x 1 cm pada gluteus dextra

DIAGNOSIS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DIAGNOSIS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

02/15/2020

ISI DATA DASAR PASIEN (Contoh: Tn.X; 30th; 170cm; 70kg)

Ny.BT; 49thn; 160cm; 55kg

ISI DATA PENATALAKSANAAN

Dulcolax supp 0-0-2

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

TD : 120/80 mmhg, N : 90x/i, P : 24 x/i, S : 38.0c

Kepala : simestris , rambut hitam, deformitas tidak ada

Mata : konjungtiva anemis(-) , sklera iketrus(-)

Leher : KGB(-) , DVS R+- 2cm, kaku kuduk(-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

Auskultasi : rh +/- ,wh -/-

Jantung : inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Abdomen : inspeksi : datar ikut gerak napas,

Palpasi : nyeri tekan(-) , massa (-)

Auskultasi : peristaltic normal

Ekstremitas : akral hangat, edema -/- , CRT <2dtk

Hasil lab : hb 12, PLT 322000, WBC 17000

Hasil foto : pneumonia dextra

ISI DATA DASAR PASIEN (Contoh: Tn.X; 30th; 170cm; 70kg)

Ny. D; 61thn; 165cm; 50kg

Kaki diabetic wagner II

ISI DATA PENATALAKSANAAN

Ceftriaxone 1gr/12jam/iv (skintest)

TD : 100/70 mmhg, N : 88x/I, P : 20 x/I, S : 36.5 c

Kepala : simestris, rambut kering, deformitas (-)

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera iketrus -/-

Leher : KGB normal , DVS R+- 2 cm , kaku kuduk(-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

Auskultasi : rh -/- ,wh -/-

Jantung : inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : thrill tidak teraba

Auskultasi : BJ I/II murni reguler, bunyi tambahan tidak ada

Abdomen : inspeksi : datar , tidak ada deformitas

Palpasi : nyeri tekan(-), massa (-)

Auskultasi : peristaltic normal

ISI DATA DASAR PASIEN (Contoh: Tn.X; 30th; 170cm; 70kg)

Ny. I; 18thn; 160cm; 40kg

ISI DATA PENATALAKSANAAN

Ceftriaxone 1gr/24jam/iv (skintest)

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

O : GCS 15, KU baik

TD : 120/80 mmhg, N : 80x/I, P : 20x/I, S : 36.6c

Kepala : simestris, rambut hitam tebal, deformitas (-)

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera iketrus -/-

Leher : KGB normal , DVS R+- 1cm , kaku kuduk(-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

Auskultasi : rh -/- ,wh -/-

Jantung : inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : thrill tidak teraba

Auskultasi : BJ I/II murni reguler, bunyi tambahan tidak ada

Abdomen : inspeksi : datar , tidak ada deformitas

Palpasi : nyeri tekan(+)suprapubik, massa (-)

Auskultasi : peristaltic normal

Ekstremitas : akral hangat , edema -/- , CRT <2dtk

Hasil USG abdomen : cystitis

ISI DATA DASAR PASIEN (Contoh: Tn.X; 30th; 170cm; 70kg)

Ny.S; 55thn; 160cm; 60kg

ISI DATA PENATALAKSANAAN