LAPORAN KASUS

RADIKULOPATI LUMBAL

Penyusun
Dr. Budi Mulyawan
Pendamping
Dr. Fauziah Fatma

PESERTA INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSU PAKUWON SUMEDANG

I.

IDENTITAS
Nama

: Tn. E

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 68 Tahun

Alamat

: Kelapa Dua, Margamukti, Sumedang

Agama

: Islam

Masuk Rumah Sakit : 30 November 2016

No RM

II.

: 16.11.97.43

ANAMNESIS
Keluhan Utama

: Nyeri pada pinggang kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan ke RSU Pakuwon dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kiri
sejak 2 minggu yang lalu. Pasien mengaku bahwa nyeri yang dirasakan seperti
tertarik dan menjalar sampai ke kaki sebelah kiri. Satu minggu SMRS pasien mulai
sulit untuk berjalan dan tidak bisa menempuh jalan jauh, bila memakai sandal,
sandalnya sulit untuk dijepitkan diantara 2 jarinya. Pasien juga megeluhkan
kesemutan, rasa kram, dan kaki kiri terasa lemas.
Riwayat penyakit dahulu

Riwayat Hipertensi 3 tahun yang lalu dan tidak rutin minum obat
Riwayat penyakit Diabetes Mellitus disangkal
Riwayat angkat beban berat disangkal
Riwayat trauma disangkal
Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada penyakit serupa dalam keluarga pasien

III.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Internus
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Vital sign
: TD
: 150/90 mmHg
N
: 72x/menit
RR
: 20x/menit
S
: 36,0C
Kepala
: Normocephal
Mata
: Conjungtiva
: Tidak Anemis
Palpebra
: Tidak Edema
Sclera
: Tidak Ikterik
Leher
: Pembesaran KGB (-)
Deviasi trakea (-)
Massa (-)
THT
: Liang telinga
: Lapang kanan / kiri
Sekret / Serumen
: (-/-)
Perdarahan
: (-/-)
Hidung
: Deviasi septum (-)
Epistaksis
: (-)
Thoraks
: Cor
: BJ I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)
Paru
: VBS (+/+),Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
: Inspeksi
: Perut tampak datar
Palpasi
: Teraba supel, nyeri tekan (-)
Perkusi
: Timpani di 4 kuadran abdomen
Auskultasi
: Bising usus (+)
Ekstremitas
: Akral hangat
Edema (-), Sianosis (-)

2. Status Neurologis
Kesadaran
GCS

: Compos mentis
: 15 (E4 V5 M6)

Tanda rangsang meningeal

Kaku kuduk
Brudzinsky 1
Brudzinsky 2
Kerniq
Laseq

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Negatif
Negatif
Negatif
Positif
Positif

Pemeriksaan Nervus Cranialis

3

Nervus I

Tidak dilakukan

Nervus II
Visus
Lapang pandang

Baik
Baik

Nervus III, IV, VI

Ptosis
Diplopia
Nistagmus
Gerak bola mata
o Atas
o Bawah
o Lateral
o Medial
o Atas lateral
o Atas medial
o Bawah lateral
o Bawah medial

Negatif
Negatif
Positif (Horisontal)
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Nervus V
Menggigit
Membuka mulut

Nervus VII
Mengangkat alis
mengerutkan dahi
Memejamkan mata
Menyeringai

Baik
Baik
Baik
Simetris

Nervus VIII

Tidak dilakukan

Negatif
Negatif
Positif
(Horisontal)
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Baik
Baik

Baik
Baik
Baik

Nervus IX, X
Disfagia
Disfonia
Posisi uvula
Refleks faring

Negatif
Negatif
Simetris di tengah
Tidak dilakukan

Nervus XI
Mengangkat bahu
Menoleh

Baik
Baik

Nervus XII
Tremor lidah
Lidah mencong
Disartria

Negatif
Negatif
Negatif

Baik
Baik

Kanan

Kiri

Bisep

Positif

Positif

Trisep

Positif

Positif

Patela

Positif

Positif

Achiles

Positif

Positif

Refleks Patologis
Babibsky
Chaddok
Schaffer
Klonus Patella
Klonus Achilles

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Refleks Tendon

Ekstremitas
Lengan
Otot

Kanan

Kiri

Normotonus

Normotonus

Massa

Normal

Normal

Sendi

Normal

Normal

Tonus

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

+5

+5

Oedem

Tidak ada

Tidak ada

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Normotonus

Normotonus

Massa

Normal

Normal

Sendi

Normal

Normal

Gerakan

Aktif

Inaktif

Kekuatan

Oedem

Tidak ada

Tidak ada

Otot

Tonus

Koordinasi

IV.

Cara berjalan

Terganggu

Finger tip test

Normal

Romberg test

Tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium 2 Desember 2016
Jenis Pemeriksaan

V.

Leukosit
HB
Asam urat
Kolestrol
Natrium
Kalium
GDS

Hasil

7.900
15,8
3,6
188
147
3,40
93

RESUME
Laki-laki usia 68 tahun datang ke RSU Pakuwon dengan keluhan nyeri pinggang
sebelah kiri sejak 2 minggu yang lalu. Pasien mengaku bahwa nyeri yang dirasakan
seperti tertarik dan menjalar sampai ke kaki sebelah kiri. Satu minggu SMRS pasien
6

mulai sulit untuk berjalan dan tidak bisa menempuh jalan jauh, bila memakai sandal,
sandalnya sulit untuk dijepitkan diantara 2 jarinya. Pasien juga megeluhkan
kesemutan, rasa kram, dan kaki kiri terasa lemas.
Dari pemeriksaan fisik dan neurologi didapatkan :
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Tengan darah

: 150/90

Kerniq

: -/+

Laseq

: -/+

Tungkai dan kaki

: a. Gerakan

: aktif/inaktif

b.Kekuatan otot : 5/4

VI.

DIAGNOSIS

VII.

DIAGNOSIS BANDING

VIII.

Radikulopati Lumbal + HT

Stroke infark

TERAPI
- IVFD
- Injek IV
- Oral

: KA EN 1 B + NS + 1 ampl ketorolak 20 tpm

: Pantoz 1x1 vial
: Amlodipin 10 mg 0-0-1
Amitriptilin 25 0-0-1/2
Gabapentin 300 2x1
- Monitoring : KU dan TTV

IX.

PROGNOSIS

Ad Vitam
: Dubia
Ad Fungsionam : Dubia
Ad Sanationam : Dubia

X.

FOLLOW UP
1 - Desember - 2016
S : Nyeri pinggang menjalar kekaki kiri (+), Pusing (+), Kesemutan (+)
O : KU : CM, TD: 140/70, T: 35,9C, RR: 20 x/menit, HR: 70x/menit
Kepala

: Normochepal

Mata

: CA-/-, SI-/-

Thorax

: VBS +/+, RH-/-, WH-/Cor BJ I-II Reguler, M (-), G (-)

Abdomen

: Datar, Supel, BU (+), NT (-)

Ekstremitas : Akral Hangat, Udem (-), CRT < 2 detik

A : Radikulopati Lumbal + HT
P : - IVFD

: KA EN 1 B + NS + 1 ampl ketorolak 20 tpm

- Injek IV : Pantoz 1x1 vial

- Oral

: Amlodipin 10 mg 0-0-1
Amitriptilin 25 0-0-1/2
Gabapentin 300 2x1

- Monitoring: KU dan TTV

2 - Desember - 2016
S : Nyeri pinggang menjalar kekaki kiri berkurang, Pusing (-), Kesemutan (+)
O : KU : CM, TD: 150/90, T:36C, RR: 22x/menit, HR: 80x/menit
Kepala

: Normochepal

Mata

: CA-/-, SI-/-

Thorax

: VBS +/+, RH-/-, WH-/Cor BJ I-II Reguler, M (-), G (-)

Abdomen

: Datar, Supel, BU (+), NT (-)

Ekstremitas : Akral Hangat, Udem (-), CRT < 2 detik

8

A : Radikulopati Lumbal + HT
P : - IVFD

: KA EN 1 B + NS + 1 ampl ketorolak 20 tpm

- Injek IV : Pantoz 1x1 vial

- Oral

: Amlodipin 10 mg 0-0-1
HCT 1-0-0
Amitriptilin 25 0-0-1/2
Gabapentin 300 2x1
Analtram 2x1 tab

- Monitoring: KU dan TTV

3 - Desember - 2016
S : Nyeri pinggang berkurang, Kesemutan berkurang
O : KU : CM, TD: 130/80, T: 36C, RR: 20x/menit, HR: 80x/menit
Kepala

: Normochepal

Mata

: CA-/-, SI-/-

Thorax

: VBS +/+, RH-/-, WH-/Cor BJ I-II Reguler, M (-), G (-)

Abdomen

: Datar, Supel, BU (+), NT (-)

Ekstremitas : Akral Hangat, Udem (-), CRT < 2 detik

A : Radikulopati Lumbal + HT
P : - IVFD

: KA EN 1 B + NS + 1 ampl ketorolak 20 tpm

- Injek IV : Pantoz 1x1 vial

- Oral

: Amlodipin 10 mg 0-0-1
HCT 1-0-0
Amitriptilin 25 0-0-1/2
Gabapentin 300 2x1
Analtram 2x1 tab
9

- Monitoring: KU dan TTV

4 - Desember - 2016
S : Nyeri pinggang berkurang, Kesemutan (-)
O : KU : CM, TD: 130/80, T: 36C, RR: 20x/menit, HR: 80x/menit
Kepala

: Normochepal

Mata

: CA-/-, SI-/-

Thorax

: VBS +/+, RH-/-, WH-/Cor BJ I-II Reguler, M (-), G (-)

Abdomen

: Datar, Supel, BU (+), NT (-)

Ekstremitas : Akral Hangat, Udem (-), CRT < 2 detik

A : Radikulopati Lumbal + HT
P : - BLPL
- Oral

: Aspar K 2x1
Amitriptilin 25 0-0-1/4
Gabapentin 300 2x1
candistran 1x1 (malam)

10