1.

Identitas Responden :

a. No Responden :

b. Nama Responden :……………………………

c. Jenis Kelamin :(L/P)

d. Umur :………..tahun

e. Latar Belakang Pendidikan :

Tidak Sekolah SLTP Perguruan Tinggi  

SD SLTA

f. Pekerjaan :

PNS Wiraswasta dll 

Pegawai SwastaIbu Rumah Tangga 

 KUESIONER I

PENGETAHUAN PASIEN TENTANG TUBERKULOSIS PARU

PETUNJUK PENGISIAN

1. Bacalah dengan sebaik-baiknya setiap pertanyaan dan setiap alternatif jawaban yang
diberikan.

2. Pilih alternatif jawaban yang paling sesuai menurut anda dan berikan tanda silang (x) pada
salah satu jawaban yang menurut anda benar

3. Jika terjadi salah pengisian, berilah tanda (O) pada jawaban yang salah tersebut

1. Menurut Anda, apakah pengertian dari penyakit Tuberkulosis Paru (TB Paru) ?

a. Tuberkulosis paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium
Tuberculosis.

b. Tuberkulosis paru adalah penyakit yang disebabkan karena guna-guna.

c. Tuberkulosis paru adalah penyakit yang disebabkan karena keturunan.

2. Menurut Anda, pada bagian apa kuman TB Paru itu dapat menyerang ?

a. Paru-paru

b. Ginjal

c. Hati

3. Apa penyebab penyakit Tuberkulosis Paru (TB Paru) ?

a. Keturunan

b. Kuman TB Paru

c. Nyamuk

4. Dari gejala dibawah ini, apa yang bukan termasuk gejala penyakit TB Paru ?

a. Batuk lebih dari 3 minggu

b. Nyeri dada, sesak nafas dan batuk darah

 c. Sering kencing pada malam hari

5. Apa gejala dari penyakit TB Paru yang anda ketahui ?

a. Nafsu makan bertambah

b. Kejang otot

c. Batuk berdahak selama 3 minggu atau lebih

6. Batuk seperti apakah yang Anda ketahui pada penderita TB Paru ?

a. Batuk-batuk biasa

b. Batuk berdarah dan nyeri dada

c. Batuk dan pilek

7. Badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun dan rasa kurang enak badan. Menurut
Anda, gejala dari penyakit apakah gejala-gejala tersebut ?

a. Penyakit kulit

b. Penyakit TB Paru

c. Penyakit Epilepsi

8. Menurut anda, melalui apa penyakit TB Paru dapat menular ?

a. Keringat

b. Air kencing

c. Percikan dahak penderita TB Paru

9. Bagaimana pencegahan dari penyakit TB Paru ?

a. Minum obat dengan teratur

b. Merokok

c. Begadang

10. Apa yang Anda lakukan ketika batuk dan bersin ?

a. Membuang dahaknya disembarang tempat

b. Menutup mulut
 c. Batuk dan bersin saja

11. Menutup mulut waktu batuk dan bersin, tidak meludah sembarang tempat, meningkatkan
daya tahan tubuh dengan makan makanan yang bergizi. Penyakit apa yang dapat dicegah dengan
hal-hal tersebut ?

a. Penyakit jantung

b. Penyakit TB Paru

c. Penyakit darah tinggi

12. Salah satu pencegahan dari penyakit TB Paru adalah meningkatkan daya tahan tubuh dengan
makan makanan yang bergizi. Menurut Anda, seperti apa makanan yang bergizi itu ?

a. Makanan yang tinggi kalori dan tinggi protein

b. Makanan yang enak

c. Makanan yang mahal

No Pertanyaan B S
Tuberkulosis paru adalah suatu penyakit infeksi
1
yang disebabkan oleh bakteri Mikrobakterium
tuberkulosa
Bakteri Mikrobakterium tuberkulosa merupakan
2
penyebab penyakit tuberkulosis paru.

Gejala yang dirasakan penderita tuberculosis paru

3 adalah batuk lebih dari 3 minggu, demam dan
disertai infulensa.

Nyeri dada, sesak nafas dan batuk berdarah adalah

4
gejala yang dirasakan penderita tuberkulosis paru.
Badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan
5 turun dan rasa kurang enak badan bukan merupakan
gejala-gejala dari tuberkulosis paru.
Penyakit ini tidak dapat ditularkan melalui percikan
6
dahak dan bersin penderita tuberkulosis paru
Minum obat dengan teratur bukan termasuk kedalam
7
pencegahan penyakit tuberkulosis paru
 Menutup mulut pada waktu batuk dan bersin
8
termasuk dalam pencegahan tuberkulosis paru.
Pencegahan penyakit tuberkulosis paru dengan cara
9
tidak meludah sembarang tempat.
Meningkatkan daya tahan tubuh dengan makan
10 makanan yang bergizi termasuk kedalam
pencegahan penyakit tuberkulosis paru

KUESIONER II
 PERILAKU KEPATUHAN MINUM OBAT

2. PETUNJUK PENGISIAN

Mohon diisi dengan memberikan tanda checklist (√) pada pertanyaan yang sesuai dengan
persepsi yang anda miliki. Dengan pilihan Ya dan Tidak

No Pernyataan Ya Tidak

Saya sudah mengerti tentang jadwal waktunya minum

1
obat
Saya mengkonsumsi obat tuberkulosis sesuai dengan
2 jumlah dan dosis yang ada dietiket obat sesuai anjuran
dokter
obat tuberkulosis yang diberikan oleh dokter habis saya
3
minum secara teratur sesuai dengan dosis dokter
Kadang-kadang saya tidak menghabiskan obat yang
4
dianjurkan oleh dokter, karena merasa mual.
Apabila obat sudah habis saya tidak segera datang buat
5
mengambil obat karena malas datangnya.
Saya selalu minum obat sesuai dengan jenis obat yang
6
yang diberikan dokter kepada saya
Selain obat tuberkulosis yang diberikan oleh dokter,
7 kadang-kadang saya meminum jamu supaya penyakit
saya cepat sembuh
Petugas selalu menjelaskan mengenai bagaimana cara
8
meminum obat yang baik dan benar
Petugas tidak pernah menjelaskan secara rinci mengenai
9
bagaimana cara meminum obat dengan baik dan benar

https://digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU-Undergraduate-280-LAMPIRAN%20II.pdf

file:///C:/Users/asus/Downloads/BAB_2.pdf
Pengkajian Pengkajian menggunakan pendekatan community as partner meliputi : data inti dan data sub
sistem (R. Fallen & R. Budi, 2010).

A. Data Inti komunitas meliputi :

1. Riwayat atau sejarah perkembangan komunitas

a. Lokasi

b. Batas wilayah/wilayah 40

2. Data demografi

a. Jumlah penderita Tuberculosis Paru

b. Berdasarkan jenis kelamin

c. Berdasarkan kelompok penderita Tuberculosis Paru Pada umumnya penderita Tuberculosis Paru
tidak memandang usia, tapi berdasarkan atas lingkungan dan riwayat perilaku kesehatan

B. Data sub sistem

1. Data lingkungan fisik

a. Fasilitas umum dan kesehatan

1) Fasilitas umum Sarana kegiatan kelompok, meliputi : Karang taruna, Pengajian, Ceramah agama,
PKK. 2) Tempat perkumpulan umum Balai desa, RW, RT, Masjid/Mushola.

3) Fasilitas kesehatan Pemanfaatan fasilitas kesehatan, presentasi pemakaian sarana atau fasilitas
kesehatan. Puskesmas, Rumah sakit, Para dokter swasta, Praktek kesehatan lain.

4) Kebiasaan check up kesehatan

2. Ekonomi

a. Karekteristik pekerjaan

b. Penghasilan rata-rata perbulan

3. Keamanan dan transportasi Keamanan :

a. Diet makan

b. Kepatuhan terhadap diet

c. Kebiasaan berolahraga

d. Struktur organisasi : ada / tidak ada

 e. Terdapat kepala desa dan perangkatnya

f. Ada organisasi karang taruna

g. Kelompok layanan kepada masyarakat (pkk, karang taruna, panti, posyandu)

h. Kebijakan pemerintah dalam pelayanan kesehatan : tidak ada / ada ( Sebutkan )

i. Kebijakan pemerintah khusus untuk penyakit Asam Urat : ada / belum ada

j. Peran serta partai dalam pelayanan kesehatan : ada / belum ada

4. Sistem komunikasi

a. Fasilitas komunikasi yang ada Radio, TV, Telepon/handphone, Majalah/koran.

b. Fasilitas komunikasi yang menunjang untuk kelompok Lansia dengan Tuberculosis Paru
diantaranya adalah:

1) Poster tentang Tuberculosis Paru

2) Pamflet tentang penanganan Tuberculosis Paru

3) Leaflet tentang penanganan Tuberculosis Paru

4) Kegiatan yang menunjang kegiatan Tuberculosis Paru

5) Penyuluhan oleh kader dari masyarakat dan oleh petugas kesehatan dari Puskesmas : ada/ tidak
ada

5. Pendidikan

Distribusi pendudukan berdasarkan tingkat pendidikan formal : SD, SLTP, SLTA, Perguruan tinggi.

6. Rekreasi

Tempat wisata yang biasanya dikunjungi untuk rekreasi.