KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER A
Lembar Kuesioner Karakteristik Responden
Hubungan Tingkat Pengetahuan Dan Sikap Pasien Tuberkulosis Dengan
Perilaku Pencegahan Penularan Penyakit Tuberkulosis Paru Di Radjak
Hospital Cileungsi

Cara pengisian :
a. Membaca terlebih dahulu setiap pertanyaan
b. Lingkari 1 jawaban yang sudah disediakan di bawah ini
c. Apabila ada pertanyaan yang tidak mengerti dapat ditanyakan langsung kepada
peneliti
d. Berikan jawaban yang sebenar – benarnya

I. Identitas Responden
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
1. Laki – Laki
2. Perempuan
d. Pendidikan terakhir :
1. Tidak Tamat SD/Tamat SD
2. Tamat SMP
3. Tamat SMA
4. Tamat Akademi / Sarjana
e. Pekerjaan :
1. Tidak Bekerja
2. Bekerja
 KUESIONER B
Lembar Kuesioner Penngetahuan Responden
Hubungan Tingkat Pengetahuan Dan Sikap Pasien Tuberkulosis Dengan
Perilaku Pencegahan Penularan Penyakit Tuberkulosis Paru Di Radjak
Hospital Cileungsi

Cara pengisian :
a. Membaca terlebih dahulu setiap pertanyaan
b. Berikanlah tanda silang (x) pada jawaban yang sudah dipilih dan sudah
disediakan di bawah ini
c. Apabila ada pertanyaan yang tidak mengerti dapat ditanyakan langsung
kepada peneliti
d. Berikan jawaban yang sebenar – benarnya

1. Apa itu penyakit TB paru ?

a. Penyakit akibat kekurangan darah
b. Penyakit yang menyerang paru – paru
c. Penyakit Keturunan
2. Apa saja jenis penyakit TB (TUBERCOLOSIS)?
a. TB-MDR ( Tb Kebal Obat / resistant obat)
b. Pneumonia ( Peradangan paru – paru )
c. Sesak nafas
3. Apakah penyebab penyakit Tuberkulosis Paru ? 
a. Kuman atau bakteri 
b. Debu, asap dan udara kotor 
c. Guna-guna. 
4.  Bagaimana tanda-tanda / gejala penyakit  Tuberkulosis Paru ?
a. Batuk berdahak lebih dari 3 (tiga) minggu , disertai darah, sesak
napas,  rasa nyeri dada, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan
turun,  berkeringat pada malam hari walaupun tanpa kegiatan dan demam
lebih dari sebulan.  
 b. Batuk yang disertai dengan demam. 
c. Batuk disertai gatal di tenggorokan. 
5. Apakah penyakit Tuberkulosis Paru  dapat menular kepada  anggota keluarga
yang lainya?, karena apa ?
a. Sudah ada sejak dalam kandungan
b. Bicara berhadap - hadapan dengan penderita Tuberkulosis.  
c. Terhirup percikan ludah atau dahak penderita Tuberkulosis. 
6. Penularan Tuberkulosis Paru dapat melalui apa?,
a. Udara. 
b. Pakaian. 
c. Makanan/minuman. 
7. Penyakit Tuberkulosis Paru dapat menular, jika ?
a. Tidak tidur sekamar dengan penderita Tuberkulosis Paru. 
b. Tidur sekamar dengan penderita Tuberkulosis Paru. 
c. Tidur beramai-ramai. 
8. Apa cara terbaik untuk menghidari penularan kepada orang lain ?
a. Menutup mulut/hidung saat pasien TB paru batuk/bersin  . 
b. Mengisolasi pasien
c. Bertindak biasa saja
9. Bagaimana cara saudara/saudari untuk mencegah penularan penyakit
Tuberkulosis  Paru yang melalui lantai ?
a. Tidak tahu
b. Tidak meludah dilantai dan membersihkan lantai dengan cara disapu. 
c. Tidak meludah sembarangan di  lantai, membersihkan
dan  mendesinfektan   lantai dengan karbol atau pembersih lantai. 
10. Lingkungan rumah yang baik untuk pencegahan Tb paru adalah ?
a. Rumah Mewah
b. Rumah yang ada ventilasi/ pencahayaan baik dan tidak padat penghuni
c. Rumah yang bersih
11. Apakah pakah fungsi ventilasi ? 
 a. Tempat keluar masuknya udara segar sehingga ruangan tidak pengap dan
segar. 
b. Agar ruangan tidak bau. 
c. Sebagai hiasan. 
12. Apa manfaat sinar matahari pagi terhadap ruangan rumah ?
a. Tidak ada manfaatnya
b. Untuk penerangan. 
c. Mematikan bakteri dan mikroorganisme lain yang terdapat dilingkunga dan
dapat menghambat perkembang biakan kuman tuberkulosis dan kuman
penyakit lainnya.
13. Apakah penyakit Tuberkulosis  dapat dicegah dengan  imunisasi ?
a. Ya, dengan imunisasi apa saja.
b. Ya, dengan imunisasi BCG. 
c.  Tidak bisa dicegah dengan imunisasi. 
14.  Bagaimana hubungan pengobatan Tuberkulosis Paru  dengan gizi?
a. Pengobatan Tuberkulosis akan semakin baik dengan gizi yang baik. 
b. Pengobatan Tuberkulosis hanya sedikit dipengaruhi oleh gizi yang baik. 
c. Tidak ada pengaruh selama minum obat. 
15.  Penyakit Tuberkulosis dapat disembuhkan melalui apa ?
a. Dibiarkan saja
b. Berobat kalau ada waktu.
c. Pengobatan teratur disertai dengan perbaikan lingkungan rumah sesuai
dengan standar sehat dan perubahan perilaku.
 KUESIONER C
Lembar Kuesioner Sikap Responden
Hubungan Tingkat Pengetahuan Dan Sikap Pasien Tuberkulosis Dengan
Perilaku Pencegahan Penularan Penyakit Tuberkulosis Paru Di Radjak
Hospital Cileungsi

Petunjuk :
a. Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan sikap
Penderita TB terhadap pencegahan penularan TB
b. Jawablah dengan memberi tanda (√) pada kotak pilihan anda.
Keterangan pilihan jawaban :
1. SS = Sangat Setuju
2. S = Setuju
3. TS = Tidak Setuju
4. STS = Sangat Tidak Setuju

No Pernyataan Jawaban
4 3 2 1
SS S TS STS
1 Penyakit TBC merupakan penyakit yang
sangat menular
2 Penderita TB Paru Positif sebaiknya tidak
membuang dahak di sembarang tempat
3 Setiap orang batuk terus menerus lebih dari
3 minggu sebaiknya melakukan pemeriksaan
Dahak
4 Penderita TB Paru Positif tidak menularkan
 penyakit TB paru kepada orang lain
5 Untuk menghindari risiko penularan, saat
batuk sebaiknya menutup mulut dengan
tissue, sapu tangan
6 Agar orang lain tidak tertular penyakit TB
Paru, penderita TB Paru sebaiknya berbicara
tidak terlalu dekat
7 Penderita TB Paru Positif tidak perlu
mempunyai alat makan tersendiri
8 Pembuangan dahak sebaiknya dalam pot
khusus dan diberi cairan lisol
9 Penderita TB Paru Positif tidak perlu tidur
sendiri diruang khusus hingga pasien
Sembuh
10 Setuju kalau penderita TBC dapat
Disembuhkan
 KUESIONER D
Lembar Kuesioner Perilaku Responden
Hubungan Tingkat Pengetahuan Dan Sikap Pasien Tuberkulosis Dengan
Perilaku Pencegahan Penularan Penyakit Tuberkulosis Paru Di Radjak
Hospital Cileungsi

Petunjuk :
a. Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan tindakan penderita
TB.
b. Jawablah dengan memberi tanda (X) pada pilihan yang sesuai dengan
pernyataan yang benar-benar anda alami.
c. Keterangan pilihan jawaban : Ya dan Tidak

1. Apakah saudara ketika batuk menutup mulut?

a. Ya
b. Tidak
2. Jika ingin menutup mulut, apa jenis penutup mulut yang digunakan?
a. Tissue atau Sapu Tangan
b. Telapak tangan
3. Apabila menggunakan penutup mulut ketika batuk, maka apa yang harus
dilakukan?
a. Tissue di buang sembarang tempat
b. Sapu Tangan dicuci dan direndam dengan larutan deterjen
4. Apabila menggunakan penutup mulut, apa alasan saudara ?
a. Mencegah penyebaran kuman penyakit
b. Terbiasa bila batuk menutup mulut
5. Apakah saudara membuang dahak di wadah khusus?
a. Ya
b. Tidak
6. Bila dalam wadah khusus, wadah yang saudara gunakan adalah?
a. Pot bertutup dengan larutan lisol/ karbol
b. Pot biasa
7. Apakah alat makan saudara terpisah dengan anggota keluarga lainya?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah saudara tidur terpisah dengan anggota keluarga lainya?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah saudara menjemur kasur pada terik matahari setiap harinya?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah Saudara/ Saudari makan - makanan yang bergizi setiap hari ?
a. Ya
b. Tidak