Kuesioner Mini Project Dokter Internship

POLA PENGETAHUAN DAN STATUS GIZI PENDERITA TB TERHADAP

KEPATUHAN MINUM OBAT DI PUSKESMAS WONOASIH

PENGANTAR :

Dengan hormat, saya dr. Dwi Meliza Putri, dokter yang sedang bertugas di Puskesmas
Wonoasih. Saat ini saya sedang melaksanakan tugas mini project yang mengambil tema tentang
kasus tuberculosis di Puskesmas Wonoasih. Demi kelancaran hal ini, saya harap Bapak/Ibu,
Saudara/i berkenan mengisi kuesioner di bawah ini. Atas kerjasamanya saya ucapkan banyak
terimakasih.

1. Identitas Responden

a. Nomer Responden :..

b. Nama Responden : .

c. Jenis Kelamin :( L / P )

d. Umur : Tahun

e. Pendidikan Terakhir :

Tidak Sekolah SMP Perguruan tinggi

SD SMA

f. Pekerjaan :..
 KUESIONER I
PENGETAHUAN PASIEN TENTANG TUBERKULOSIS

Petunjuk Pengisian :

1. Bacalah sebaik-baiknya setiap pertanyaan dan alternatif jawaban yang tersedia

2. Pilih alternatif jawaban yang sesuai menurut anda, kemudian berikan tanda silang
(x) pada salah satu jawaban yang menurut anda benar.
3. Jika terjadi salah pengisian, berikan tanda lingkaran (O) pada jawaban tersebut,
kemudian berikan tanda silang (x) pada jawaban yang lain

1. Menurut Anda, apakah pengertian dari penyakit Tuberkulosis Paru (TB Paru) ?
a. Tuberkulosis paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh kuman
Mycobacterium Tuberculosis.
b. Tuberkulosis paru adalah penyakit yang disebabkan karena guna-guna.
c. Tuberkulosis paru adalah penyakit yang disebabkan karena debu, asap dan udara kotor

2. Menurut Anda, pada bagian apa kuman TB Paru itu dapat menyerang ?
a. Paru-paru
b. Ginjal
c. Hati

3. Apa penyebab penyakit Tuberkulosis Paru (TB Paru) ?

a. Keturunan
b. Kuman TB Paru
c. Debu, asap, udara kotor

4. Dari gejala dibawah ini, apa yang bukan termasuk gejala penyakit TB Paru ?
a. Batuk berdahak lebih dari 3 (tiga) minggu ,bercampur darah, sesak napas, rasa nyeri
dada, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan turun, berkeringat malam
walaupun tanpa kegiatan dan demam lebih dari sebulan.
b. Batuk yang disertai demam.
 c. Batuk dengan gatal di tenggorokan.

5. Menurut saudara/saudari penyakit TB paru dapat menular ke anggota keluarga yang lain
karena :
a. Terhirup percikan ludah atau dahak penderita Tuberkulosis.
b. Bicara berhadap-hadapan dengan penderita Tuberkulosis.
c. Sudah ada dari masih dikandungan

6. Menurut saudara/saudari penyakit tuberkulosis paru dapat menular apabila :

a. Menutup mulut/hidung saat batuk/bersin dan tidak meludah disembarang tempat.
b. Tidak meludah disembarang tempat
c. Tidak menutup mulut/hidung saat batuk/bersin dan meludah disembarang tempat.

7. Menurut saudara/saudari untuk mencegah penularan penyakit TB paru melalui lantai :

a. Tidak meludah sembarangan di lantai, membersihkan dan mendesinfektan lantai
dengan karbol atau pembersih lantai.
b. Tidak meludah dilantai dan membersihkan lantai dengan cara disapu.
c. Tidak tahu.

8. Menurut saudara/saudari penyakit TB dapat dicegah dengan?

a. Ya dengan imunisasi BCG.
b. Ya dengan imunisasi apa saja.
c. Tidak bisa dicegah dengan imunisasi.

9. Menurut saudara/saudari bagaimana hubungan pengobatan penyakit TB dengan gizi?

a. Pengobatan Tuberkulosis akan semakin baik dengan gizi yang baik.
b. Pengobatan Tuberkulosis hanya sedikit dipengaruhi oleh gizi yang baik.
c. Tidak ada pengaruh selama makan obat.
10. Menurut saudara/saudari penyakit TB dapat disembuhkan melalui?
a. Pengobatan teratur disertai dengan perbaikan lingkungan dan perubahan perilaku.
b. Berobat kalau ada waktu.
c. Dibiarkan saja.

11. Menurut saudara/saudari bagaimanakah lantai rumah yang baik?

a. Kedap air, terbuat dari bahan yang cukup keras, rata dan mudah dibersihkan.
b. Mudah dibersihkan dan tidak licin
c. Terbuat dari keramik.

12. Menurut saudara/saudari apakah fungsi ventilasi?

a. Tempat keluar masuknya udara segar sehingga ruangan tidak pengap dan segar.
b. Agar ruangan tidak bau.
c. Sebagai hiasan.

13. Menurut saudara/saudari bagaimana seharusnya udara yang masuk kerumah?

a. Harus bersih tidak dicemari oleh asap dari pembakaran sampah atau pabrik, dari
knalpot kenderaan dan debu.
b. Yang penting tidak bau dan tidak pengap.
c. Yang penting udara bisa masuk.

14. Menurut saudara/saudari manfaat sinar matahari pagi terhadap ruangan rumah adalah?
a. Mematikan bakteri dan mikroorganisme lain yang terdapat dilingkungan dan dapat
menghambat perkembang biakan kuman tuberkulosis dan kuman penyakit lainnya.
b. Untuk penerangan.
c. Tidak ada manfaatnya.

15. Menurut saudara/saudari apakah luas ruangan tidur 8m2 cukup untuk berapa orang ?
a. 2 orang dewasa.
b. 3 orang dewasa
c. 4 orang dewasa
 KUESIONER II
PERILAKU KEPATUHAN MINUM OBAT

Petunjuk Pengisian :
Mohon untuk diisi dengan memberikan tanda chekslist () pada pernyataan yang sesuai dengan
persepsi anda. Pilihan jawaban : Ya dan Tidak.
No Pernyataan Ya Tidak
1 Saya sudah mengerti tentang jadwal minum obat
2 Saya mengkonsumsi obat tuberkulosis sesuai dengan jumlah dan dosis
yang ada dietiket obat sesuai anjuran dokter
3 obat tuberkulosis yang diberikan oleh dokter habis saya minum secara
teratur sesuai dengan dosis dokter
4 Kadang-kadang saya tidak menghabiskan obat yang dianjurkan oleh
dokter, karena merasa mual.
5 Apabila obat sudah habis saya tidak segera datang buat mengambil
obat karena malas datangnya.
6 Saya selalu minum obat sesuai dengan jenis obat yang diberikan dokter
kepada saya
7 Selain obat tuberkulosis yang diberikan oleh dokter, kadang-kadang
saya meminum jamu supaya penyakit saya cepat sembuh.
8 Petugas selalu menjelaskan mengenai bagaimana cara meminum obat
yang baik dan benar
9 Petugas tidak pernah menjelaskan secara rinci mengenai bagaimana
cara meminum obat dengan baik dan benar
 KUESIONER III
STATUS GIZI

Hasil pengukuran status gizi : (diisi oleh petugas)

1. Tinggi badan = cm
2. Berat badan = kg
3. IMT = kg/m2