KUISIONER PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

PENYAKIT TUBERKOLOSIS PARU

DI PUSKESMAS PADAHERANG
TAHUN 2017

Isi dan ceklis jawaban berdasarkan pilihan jawaban. (Mohon dijawab sejujur-jujurnya dan
jangan ada yang dikosongkan)

Saya bersedia diwawancarai

No Responden :

Alamat :
( )

Tanggal Wawancara :

IDENTITAS RESPONDEN

Karakteristik Identitas

1. Nama Lengkap

2. Tempat lahir

3. Tanggal Lahir

4. Alamat Lengkap

5. Umur ...... Tahun

6. Jenis Kelamin 1. Laki-laki ( )

2. Perempuan ( )
7. Pendidikan 1. ( ) Tidak Sekolah
2. ( ) Tidak Lulus SD
3. ( ) Lulus SD
4. ( ) Lulus SLTP
5. ( ) Lulus SLTA
6. ( ) Lulus PT
 8. Pekerjaan 1. ( ) PNS/TNI POLRI
2. ( ) Pegawai Swasta
3. ( ) Pedagang/Wiraswasta
4. ( ) Petani
5. ( ) BuruhTani
6. ( ) lain-lain

ETIOLOGI PENYAKIT

1. Apakah anda pernah menderita penyakit TB Paru?

a. Ya
b. Tidak

2. Gejaa apa yang pertama anda rasakan saat menderita penyakit TB Paru ?
a. Batuk berdahak lebih dari tiga minggu bercampur darah
b. Demam, sesak nafas
c. Badan lemas dan rasa nyeri dada

3. Sudah berapa lama anda menderita penyakit Tuberkolosis Paru?

a. 1 bulan terakhir
b. 6 bulan terakhir
c. 1 tahun terakhir

4. Apa yang anda lakukan jika anda mengalami gejala batuk berdahak lebih dari 2 minggu?
b. Berobat ke Rumah Sakit
c. Berobat ke Puskesmas
d. Berobat ke klinik dokter

5. Apakah anda pada saat pemeriksaan di Rumah Sakit / Puskesmas hasilnya positif TB?
a. Ya
b. Tidak

6. Bagian tubuh mana yang biasanya terasa sakit ?

a. Tulang belakang
b. Dada
c. Leher
 7. Apakah penyakit yang anda alami sering kambuh?
a. Ya
b. Jarang
c. Tidak

8. Apakah anda masih dalam tahap pengobatan?

a. Ya
b. Tidak

9. Apakah anda pada saat pemeriksaan di Rumah Sakit / Puskesmas hasilnya positif TB?
c. Ya
d. Tidak

Pengetahuan

1. Apakah anda tahu penyebab penyakit TB Paru?

a. Tahu
b. Ragu – Ragu
c. Tidak

2. Apakah anda tahu gejala penyakit TB Paru?

a. Tahu
b. Ragu - Ragu
c. Tidak

3. Apakah anda tahu penyakit TB Paru berhubungan dengan?

a. Iya
b. Ragu - Ragu

4. Apakah anda tahu bahwa penyakit TB Paru termasuk penyakit menular?

a. Iya
b. Ragu – Ragu
c. Tidak

5. Apakah anda tahu cara untuk menghindari penularan penyakit TB paru?

a. Iya
b. Ragu – Ragu
c. Tidak
 6. Apakah anda tahu mengetahui bahaya yang terjadi bila pengobatan Tuberkolosis
tidak tuntas ?
a. Tahu
b. Ragu - Ragu
c. Tidak

7. Apakah anda tahu pengobatan Tuberkolosis memerlukan pengawasan serta

dilaksanakan secara teratur dan disiplin ?
a. Tahu
b. Ragu-ragu
c. Tidak tau

8. Apakah anda tau kondisi lingkungan yang menyebabkan penyakit Tuberkolosis?

a. Tahu
b. Ragu-ragu
c. Tidak tau

Sikap
1. Apakah anda bersedia menjaga pola hidup bersih dan sehat setiap hari?
a. Bersedia
b. Ragu-ragu
c. Tidak Bersedia

2. Apakah anda bersedia menutup mulut anda ketika batuk atau bersin?
a. Bersedia
b. Ragu-ragu
c. Tidak Bersedia

3. Apakah bersedia tidak meludah disembarang tempat?

a. Bersedia
b. Ragu-ragu
c. Tidak Bersedia

4. Apakah anda bersedia membuang dahak anda dalam wadah khusus?

a. Bersedia
b. Ragu-ragu
 c. Tidak Bersedia

5. Apakah anda bersedia menjaga jarak dengan orang lain ketika sedang berbicara?
a. Bersedia
b. Ragu-ragu
c. Tidak Bersedia

6. Apakah anda bersedia melakukan pengobatan secara rutin dan sampai tuntas?
a. Bersedia
b. Ragu-ragu
c. Tidak Bersedia

7. Apakah anda selalu menjaga kebersihan lingkungan tempat tinggal anda7

a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak

8. Apakah anda membuka jendela di rumah sehingga kondisi rumah tidak lembab?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak

9. Apakah anda segera memeriksakan ke pelayanan kesehatan?

a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak

10. Apakah anda bersedia apabila diberikan penyuluhan tentang penyakit TB Paru?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
Tindakan
11. Apakah anda menjaga pola hidup bersih dan sehat setiap hari?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak

12. Apakah anda menutup mulut anda ketika batuk atau bersin?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak

13. Apakah meludah disembarang tempat?

a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak

14. Apakah andah membuang dahak anda dalam wadah khusus?

a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak

15. Apakah anda menjaga jarak dengan orang lain ketika sedang berbicara?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak

16. Apakah anda melakukan pengobatan secara rutin dan sampai tuntas?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak

17. Apakah anda selalu menjaga kebersihan lingkungan tempat tinggal anda7
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
 18. Apakah anda membuka jendela di rumah sehingga kondisi rumah tidak lembab?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak

19. Apakah anda segera memeriksakan ke pelayanan kesehatan?

a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak

20. Apakah anda bersedia apabila diberikan penyuluhan tentang penyakit TB Paru?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak

OBSERVASI

NO SASARAN YA TIDAK

1. Responden menutup mulut ketika batuk

2. Responden alat makan terpisah dengan anggota keluarga

lain
3. Responden membuang dahak di wadah khusus

4. Responden tidur terpisah dengan anggota keluarga lain.

5. Responden selalu menjemur kasur pada terik matahari

6. Responden melakukan pengobatan TB sampai tuntas

7. Responden membuka jendela di rumah sehingga kondisi

rumah tidak lembab.

8. Responden rutin membersihkan kondisi rumah.

 PENILAIAN SANITASI

FORMULIR PENILAIAN SANITASI

DESA : ________________________
KECAMATAN : ________________________
KABUPATEN/KOTA : PANGANDARAN
PROPINSI : JAWA BARAT
NAMA SURVEYOR :

TANGGAL :

KOMPONEN YANG KRITERIA BOBOT NILAI HASIL

NO. DILINAI PENILAIAN
I. Komponen
1. Kebersihan lingkungan a. Halaman kotor dan becek 2 1
Rumah
b. Halaman bersih dan berdebu 2
c. Halaman bersih, tidak berdebu 3
dan tidak becek
2. a. Tanah 2 1
Lantai
b. Plesteran yang retak/bata 2
c. Plesteran / ubin/ keramik 3

Dinding
3. a. Anyaman bambu/ilalang 3 1
b . Papan/ setengah tembok/bata 2
c. Tembok yang di plester 3

Ventilasi
4. a. Tidak ada 3 1
b. Ada, luas ventilasi < 10% luas lantai 2
c. Ada, luas ventilas i≥ 10% luas lantai 3

Kepadatan Hunian
5. a. < 10 m² perjiwa 3 1
b. ≥ 10 m² perjiwa dan tidak ada 2
pembagian ruangan
c. ≥ 10 m² perjiwa dan ada pembagian 3
ruangan.
II. Sarana SPAL
1. Saluran Pembuangan a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak 3
Limbah Industri
teratur di pekarangan.
b. Ada, dibuang di selokan terbuka
c. Ada, dibuang di selokan tertutup
untuk diolah lebih lanjut
III. Sarana Pembuangan
Sampah
1. Tempat Sampah pada a. Tidak Ada 3 1
Beberapa titik di
b. Ada, tidak kedap air, tidak tertutup
lingkungan rumah
c. Ada, kedap air, tertutup
IV. Pemberantasan Vektor
1. Keberadaan binatang a. Tidak Ada 3 1
pengganggu dalam
b. Ditemukan < 3 ekor 2
lingkungan rumah
(meliputi kecoa, c. Ditemukan > 3 ekor 3
nyamuk, lalat, tikus)
V Air Bersih
1. Air bersih yang a. Sumber dari sumur gali, sungai dan 3 1
digunakan untuk proses sejenis
2
produksi dll
b. Sumber PDAM, kuantitas dan
3
kualitas tidak memenuhi syarat
c. Sumber PDAM, kuantitas dan
kualitas memenuhi syarat
VI Pembuangan Tinja a. Jamban cemplung 3 1
b. Sungai 2
c. Leher Angsa 3
VII Bahan Bakar yang a. Kayu 3 1
digunakan
b. Kompor 2
c. LPG 3
VIII Sanitasi Peralatan a. Tidak dicuci 3 1
Pengolahan makanan
b. Dicuci tidak bersih 2
c. Dicuci bersih 3
JUMLAH TOTAL
NILAI