Lampiran 1

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG

Dalam rangka penelitian komunitas untuk menyelesaikan tugas Ilmu Kesehatan

Masyarakat, kami kelompok Puskesmas Donomulyo mahasiswa Fakultas
Kedokteran Universitas Islam Malang akan melakukan penelitian yang berjudul
“Hubungan Tingkat Pengetahuan dan Sikap Masyarakat Terhadap Upaya
Pencegahan Penyakit Tuberculosis di Desa Mentaraman Kecamatan Donomulyo.”
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara tingkat
pengetahuan dan sikap terhadap pencegahan penyakit tuberculosis di Desa
Mentaraman. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah sebagai sumber informasi
dan sarana edukasi pengetahuan,sikap dan perilaku tentang penyakit tuberculosis.
Untuk keperluan tersebut kami harap dengan kerendahan hati agar kiranya
anda bersedia meluangkan waktunya untuk mengisi kuisioner yang telah
disediakan. Kerahasiaan jawaban anda akan dijaga dan hanya diketahui oleh
peneliti. Kuisioner ini kami harap diisi dengan sejujur-jujurnya sesuai dengan apa
yang dipertanyakan. Sehingga hasilnya dapat memberikan gambaran yang baik
untuk penelitian ini.
Saya ucapkan terima kasih atas bantuan dan partisipasi anda dalam pengisian
kuesioner ini.

Apakah anda bersedia menjadi responden dalam penelitian ini?

YA/TIDAK

Tertanda

( )

Responden
 KUESIONER PENELITIAN TENTANG HUBUNGAN TINGKAT
PENGETAHUAN DAN SIKAP MASYARAKAT TERHADAP UPAYA
PENCEGAHAN PENYAKIT TUBERKULOSIS DI DESA MENTARAMAN
KECAMATAN DONOMULYO KABUPATEN MALANG
Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah pernyataan dengan hati-hati sehingga dapat dimengerti
2. Setiap jawaban dimohon untuk dapat memberikan jawaban yang jujur
3. Beri tanda centang (√) pada kotak pertanyaan bapak/ibu yang dianggap benar
4. Jawab sesuai dengan pengetahuan saudara, tanpa meminta pendapat orang lain
5. Bapak/Ibu dapat bertanya langsung pada peneliti jika kesulitan dalam menjawab
isi kuisioner
A. Karakteristik Responden
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Status Pendidikan :
Status Pekerjaan :
B. Pengetahuan
No. Pernyataan Benar Salah
1. TBC merupakan penyakit keturunan dari orang tua
2. Penyakit TBC disebabkan oleh bakteri TBC
3. Penyebaran penyakit TBC dapat melalui pemakaian sabun yang
digunakan bersama-sama penderita penyakit TBC
4. Batuk,nyeri dada dan demam merupakan tanda dan gejala dari
penyakit TBC
5. Anggota keluarga yang tidak tinggal serumah dengan penderita
TBC memiliki resiko yang besar terserang atau tertular penyakit
TBC
6. Sering bergadang dan kurang istirahat merupakan salah satu
faktor penyebab terjangkit TBC
7. Pencegahan penularan TBC dengan menutup mulut saat bersin
dan batuk
8. TBC bila tidak ditangani dengan baik akan menyebabkan
komplikasi pada berbagai organ tubuh seperti otak,jantung dan
ginjal
9. Cahaya yang terang dan sinar matahari yang dapat masuk
kerumah dapat membunuh kuman TBC
10. TBC dapat disebut juga dengan paru-paru basah
11. Penderita TBC dapat mengalami kematian akibat kuman TBC
yang ada di dalamnya
12. Supaya tidak tertular penyakit TBC maka sebaiknya anak balita
 diberikan imunisasi BCG
13. Membersihkan lingkungan rumah tiap hari merupakan tindakan
efektif dalam pencegahan TBC
14. Perumahan yang terlalu padat dan kumuh merupakan kondisi
yang tidak dapat menyebabkan TBC
15. Lingkungan yang lembab merupakan kondisi yang dapat
menyebabkan TBC
16. Membuka jendela pada siang hari merupakan salah satu tindakan
pencegahan TBC
17. Upaya pencegahan yang lain yaitu dengan membuang dahak
atau ludah disembarang tempat
18. Meminum obat secara tekun dan teratur bagi penderita TBC
merupakan tindakan yang efektif untuk mencegah penularan
TBC
19. Tidur dan istirahat yang cukup dapat mencegah tertularnya TBC
20. Pencegahan TBC dapat dilakukan dengan menyediakan
makanan dengan gizi seimbang seperti nasi, lauk, sayur dan
buah

C. Sikap
Keterangan:
SS : Sangat setuju
S : Setuju
TS : Tidak setuju
STS : Sangat tidak setuju
No. Pernyataan SS S TS STS
1. Untuk mencegah terserang penyakit TBC perlu
pemahaman yang baik tentang penyebaran penyakit TBC
2. Menurut saya penyakit TBC dapat sembuh sendiri
3. Pemeriksaan kesehatan secara berkala harus dilaksanakan
sebagai langkah pencegahan
4. Menurut saya tidak perlu tahu tentang masalah penyakit
TBC
5. Saya melakukan pemeriksaan ke puskesmas apabila
merasakan demam dan batuk lebih dari 2 (dua) minggu
6. Pencegahan penyakit TBC dapat dilakukan dengan
mengkomsumsi dengan jamu
7. Saya menganggap bahwa penyakit TBC merupakan
penyakit yang memalukan
8. Keluarga harus memberikan perlakuan berbeda apabila ada
salah satu keluarganya terjangkit TBC, guna mencegah
tersebarnya penyakit TBC
9. Untuk membunuh kuman penyebab TBC diperlukan
pengobatan jangka pendek
10. Saat batuk dan bersin sebaiknya tidak menutup mulut
11. Membuang dahak disembarang tempat adalah hal yang
wajar bagi saya
12. Penyuluhan TBC tidak perlu dilaksanakan
13. Jika ada di lingkungan masyarakat kita ada yang
terdiagnosa TBC, kita anjurkan untuk pengobatan
14. Untuk mencegah penyakit TBC saudara menganjurkan
keluarga untuk memeriksakan kesehatan ke puskesmas
/rumah sakit
15. Pemberian obat anti TBC secara Cuma-Cuma merupakan
upaya penanggulan TBC yang tepat
16. Penderita TBC sebaiknya dikucilkan dari keluarga,
masyarakat, dan pekerjaannya
17. Meminum obat anti tuberculosis selama 6 – 12 bulan
secara tekun dan teratur merupakan tindakan yang paling
efektif
18. Saya memakai barang-barang yang sama dengan penderita
TBC seperti piring, gelas dan pakaian
19. Pemeriksaan kesehatan tidak penting bagi saya

D. Upaya Pencegahan TBC

No. Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Jarang Tidak
kadang pernah
1. Apakah saudara menutup mulut
saat bersin dan batuk?
2. Apakah saudara membuang
dahak di sembarang tempat?
3. Jika ada anggota keluarga
saudara ada yang terkena
penyakit TBC, apakah saudara
menggunakan alat makan yang
sama dengan penderita TBC?
4. Apakah saudara menggunakan
masker jika berbicara dengan
penderita TBC?
5. Apakah saudara menjaga
kebersihan rumah setiap hari,
seperti menyapu dan mengepel
ruang tamu, kamar tidur,dapur
dan ruangan lainnya?
6. Apakah saudara mendapatkan
informasi mengenai tindakan
pencegahan penyakit TBC dari
petugas kesehatan?
7. Apakah saudara mengikuti
penyuluhan tentang TBC oleh
petugas kesehatan yang ada di
puskesmas?
8. Apakah saudara jika mengalami
batuk berdahak lebih dari 2
minggu sering
mengabaikannya/tidak berobat
ke puskesmas?
9. Apakah saudara rutin melakukan
 pemeriksaan kesehatan?
10. Apakah saudara mencuci tangan
sebelum dan sesudah melakukan
kegiatan?
11. Apakah saudara menyajikan
makanan sehat dan bergizi
seimbang (seperti nasi, lauk-
pauk, sayur, buah-buahan,dll)
setiap hari?
12. Apakah saudara mengucilkan
penderita TBC dalam pergaulan
untuk menghindari tertular
penyakit TBC?