Nomor Urut Responden :

KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN TBC PARU

PADA ANAK DI KECAMATAN PADALARANG
KABUPATEN BANDUNG BARAT

Nama Pewawancara : ..................................

Hari/Tanggal Wawancara : / /
A. Identitas Anak
1. Nama Initial Anak :
2. Umur/Tgl Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. Riwayat TB :

B. Riwayat Status Gizi Anak

1. Berat Badan :
2. Tinggi Badan :
3. IMT :

C. Karakterisik Orang Tua

1. Tanggal lahir/ Umur : ……………………/.......... tahun

2. Pendidikan
a. Tidak tamat SD
b. SD
c. SLTP
d. SLTA
e. Perguruan Tinggi
3. Alamat : RT/RW:……/……
Blok/Dusun………….
Desa/Kel…..………………………………
4. Apakah ada anggota keluarga yang merokok: Ya Tidak
D. Pengetahuan Orang Tua

Petunjuk:
Pilihlah salah satu jawaban dengan memberi tanda (X) pada pernyataan yang
menurut pendapat ibu dianggap paling benar.

1. Menurut bapak/ibu/sdr apa yang disebut penyakit Tuberkulosis

Paru?
a. Penyakit infeksi yang menyerang jaringan kulit
b. Penyakit infeksi yang menyerang jaringan paru-paru
c. Penyakit infeksi yang menyerang jaringan usus buntu
d. Tidak tahu

2. Menurut bapak/ibu/sdr, penyakit TBC Paru termasuk dalam

penyakit … .
a. Tidak menular
b. Keturunan
c. Menular
d. Tidak tahu

3. Menurut bapak/ibu/sdr apa penyebab penyakit Tuberkulosis Paru?

a. Basil/kuman Mycobacterium Tuberculosis
b. Basil/kuman Mycobacterium Tetani
c. Basil/kuman Mycobacterium Typhosa
d. Tidak tahu

4. Menurut bapak/ibu/sdr apa saja gejala umum penyakit TBC Paru?

a. Batuk kering,
b. Batuk berdahak,
 c. Batuk terus menerus dan berdahak selama 3 minggu atau
lebih
d. Tidak tahu

5. Menurut bapak/ibu/sdr apa saja gejala/tanda-tanda yang sering

dijumpai pada penyakit TBC Paru?
a. Dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, nyeri
dada, nafsu makan menurun, berat badan menurun, sakit kepala,
keringat malam, dan demam >1 bulan
b. Batuk yang disertai demam
c. Batuk dengan gatal di tenggorokan
d. Tidak tahu

6. Menurut bapak/ibu/sdr, penyakit TBC Paru dapat ditularkan

melalui … .
a. Air minum
b. Udara/pernapasan (percikan dahak), makanan/minuman
terkontaminasi bacil mycobacterium tuberculosis
c. Makanan
d. Tidak tahu

7. Menurut bapak/ibu/sdr, sumber penularan penyakit TBC Paru

adalah… .
a. Penderita TBC Paru BTA (+) yang tidak di obati
b. Penderita TBC Paru BTA (+) yang sedang diobati
c. Penderita TBC Paru BTA (+) yang selesai diobati
d. Tidak tahu

8. Menurut bapak/ibu/sdr bagaimana cara mencegah terjangkit

penyakit TBC Paru?
 a. Menjaga kondisi/daya tahan tubuh dengan cara makan

bergizi, olah raga dan istirahat yang cukup, serta imunisasi BCG.

b. Menjaga kebersihan lingkungan termasuk menciptakan

rumah yang memenuhi syarat kesehatan yakni cukup ventilasi udara

maupun ventilasi sinar matahari.

c. Semua di atas betul.

d. Tidak tahu

9. Menurut bapak/ibu/sdr bagaimana cara pengobatan pada penyakit

TBC Paru?
a. Berobat ke fasilitas kesehatan dan minum obat anti

tuberkulosis (OAT) sesuai aturan sampai tuntas

b. Berobat ke fasilitas kesehatan dan minum antibiotik

c. Diobati ke dukun karena merupakan penyakit keturunan

d. Tidak tahu

10. Menurut bapak/ibu/sdr berapa lama pengobatan pada penyakit

TBC Paru?
a. 3 bulan

b. 3-6 bulan

c. 6-8 bulan

d. Tidak tahu
 11. Menurut bapak/ibu/sdr bagaimana pengobatan pada penyakit TBC
Paru pada 2 bulan pertama/fase intensif?
a. Minum obat setiap hari

b. Minum obat seminggu 2 kali

c. Minum obat seminggu 3 kali

d. Tidak tahu

12. Menurut bapak/ibu/sdr bagaimana pengobatan pada penyakit TBC

Paru pada 4 bulan lanjutan/fase lanjutanf?
a. Minum obat setiap hari

b. Minum obat seminggu 2 kali

c. Minum obat seminggu 3 kali

d. Tidak tahu

13. Menurut bapak/ibu/sdr bagaimana bila pengobatan pada penyakit

TBC Paru tidak dilakukan secara teratur sampai tuntas?
a. Penyakitnya tidak akan sembuh

b. Penyakitnya/kuman tuberkulosis akan resisten/kebal

terhadap obat anti tuberkulosis

c. Semua di atas benar

d. Tidak tahu

E. Status Sosial Ekonomi

1. Berapa penghasilan perbulan Bapak/Ibu?
a. < Rp 2.683.000
b. ≥ Rp 2.683.000
F. Kepadatan Hunian
1. Berapa luas rumah yang ditempati oleh keluarga: x m = m²

2. Berapa orang yang menempati rumah di keluarga: Orang

LEMBAR INFORMASI

“Faktor Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Tuberkulosis anak di Wilayah

Kecamatan PadalarangTahun 2020”

Peneliti adalah mahasiswa yang berasal dari Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Budi
Luhur Cimahi yang sedang melakukan penelitian untuk menyelesaikan Program
Studi Pendidikan Ners tahap Sarjana dengan ini mengundang ibu untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini, keikutsertaan ibu dalam penelitian ini bersifat
sukarela, jadi ibu dapat memutuskan untuk berpartisipasi atau sebaliknya.
Tujuan Penelitian:
Tujuan dari penelitian ini adalah ingin mengetahui Faktor Faktor yang
Mempengaruhi Kejadian Tuberkulosis anak di Wilayah Kecamatan
PadalarangTahun 2020.
Mengapa Subjek terpilih:
Ibu terpilih sebagai subjek penelitian karena :
1) Ibu menyetujui untuk menjadi responden dalam penelitian
2) Responden dalam keadaan sadar penuh dan tidak dalam keadaan terpaksa.
3) Ibu yang memiliki Anak usia 0-14 tahun datang berobat ke Puskesmas
Wilayah Kecamatan Padalarang pada bulan September 2020.
Adapun kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah sebagai berikut :
1) Responden yang menolak untuk dilibatkan dalam penelitian
2) Ibu yang memiliki Anak usia 0-14 tahun tidak datang berobat ke Puskesmas
Wilayah Kecamatan Padalarang pada bulan September 2020
Tata Cara/Prosedur:
Dalam proses penelitian ini, peneliti akan memberikan informasi untuk
persetujuan ibu terhadap keikutsertaan penelitian. Jika ibu bersedia selanjutnya
menandatangani surat persetujuan. Kemudian peneliti akan memberikan
informasi tentang tahapan penelitian
Kesukarelaan:
Dalam penelitian ini keikut sertaan Ibu tidak ada unsur pemaksaan dan Ibu
LEMBAR PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari,

mengerti, dan memahami tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin
timbul dalam penelitian, serta telah diberi kesempatan untuk bertanya dan telah
dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari
keikut sertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*) ikut dalam penelitian ini, yang
berjudul : Faktor Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Tuberkulosis anak di
Wilayah Kecamatan PadalarangTahun 2020. Saya dengan sukarela memilih
untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan siapapun.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)

Tgl.: Tanda tangan (bila

tidak bisa dapat
digunakan cap jempol)
Nama Peserta :
Usia :
Alamat :
Nama Peneliti:

Nama Saksi:
*) coret yang tidak perlu