Lampiran1.

Informed Consent

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
No. Hp :
Dengan ini saya bersedia secara sukarela untuk menjadi subyek penelitian setelah
mendapatkan penjelasan tentang maksud dan tujuan serta memahami peneltian
yang dilakukan dengan judul “Analisis Kejadian Infeksi Saliran Pernapasan
Akut Pada Anak Balita di Puskesmas Pangkalan Balai Kabupaten Banyuasin
Tahun 2023” Saya akan memberikan informasi yang benar yang saya ketahui dan
yang saya ingat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Palembang, _______________ 2023

Yang membuat pernyataan,

( )
 ANALISIS KEJADIAN INFEKSI SALIRAN PERNAPASAN
AKUT PADA ANAK BALITA DI PUSKESMAS PANGKALAN
BALAI KABUPATEN BANYUASIN
TAHUN 2023

Indentitas Responden :
No Responden:

Nama :

Umur :

Alamat :

Jenis kelamin :
a. Laki-laki b. Perempuan

Pekerjaan orang tua :

a. PNS
b. BUMN
c. Wiraswasta
d. Bedagang
e. Petani
f. Lain-lain…………..
Kejadian ISPA :
a. ISPA
b. Tidak ISPA

I. Pengetahuan
SS = 4
S =3
TS = 2
STS = 1

No Pertanyaan SS S TS STS
1 Anak terhindar dari penyakit anak
harus diberikan makanan yang
bergizi.
2 Balita dengan gizi buruk tidak
 mudah terkena infeksi saluran
pernafasan.
3 Anak yang lahir dengan berat badan
rendah akan mudah terinfeksi oleh
penyakit seperti ISPA.
4 Anak yang diberikan imunisasi akan
lebih kebal terhadap penyakit
dibandingkan anak yang tidak
mendapat imunisasi.
5 ISPA menyebar melalui air liur,
maka seharusnya anak harus
dijauhkan dari orang yang sedang
batuk pilek
6 Ketika bersin atau batuk tidak perlu
menutup mulut menggunakan tissue
atau lengan atas.
7. Polusi udara dapat meningkatkan
risiko terkena batuk dan pilek pada
anak.
8. Membersihkan rumah dapat
menghindari dari debu dan
menjauhkan penyakit pernafasan
pada anak.
9. Asap kendaraan tidak berbahaya bagi
saluran pernafasan pada anak.
10. Asap rokok tidak berbahaya bagi
saluran pernafasan pada anak.
Sumber : (Sihite, 2018)

II. Sumber Air bersih

Sumber air bersih di rumah tangga ?
a. Bukan ledeng
b. Air ledeng
c. Lain-lainnya…………………

III. Perilaku Merokok

Status merokok di lingkungan keluarga.
a. Tidak merokok
b. Merokok
IV. Kebiasaan cuci tangan
SS =4 TS =2
S =3 STS=1
No Pertanyaan SS S TS STS
1 Mencuci tangan memakai sabun
sebelum makan
2 Mencuci tangan memakai sabun
setelah makan
3 Mencuci tangan memakai sabun
setelah buang air besar
4 Tidak mencuci tangan memakai
sabun setelah memegang hewan
peliharaan
5 Tidak mengeringkan tangan
menggunakan kain lap kering/tisu
setelah mencuci tangan
6 Mencuci tangan menggunakan air
saja
7 Mencuci tangan menggunakan air
dan sabun
8 Mencuci tangan menggunakan air
mengalir
9 Mencuci tangan sesudah memengang
anakbalita
10 Mencuci tangan menggunakan air
bersih
Sumber : (Amar, 2019)

V. Kejadian diare
1. Apakah anak balita ibu pernah mengalami diare pada tahun 2023.
a. Ya
b. Tidak
2. Jamban
a. Tidak ada
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan kesungai/kolam
c. Ada, leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai atau kolam
d. Ada. Leher angsa, septic tank
3. Sarana pembuangan air limbah (SPAL)
a. Tidak ada
b. Ada, disaluran ke selokan terbuka
 c. Ada, diresapan dan tidak mencemari sumber air
d. Ada. Dialirkan ke selokan tertutup dan diolah
4. Sarana pembuangan sampah/tempat sampah
a. Tidak ada
b. Ada, tetapitidak kedap air dan tidak ada tutup
c. Ada, kedap air dan tidak tertutup
d. Ada, kedap air dan tertutup (Ambarayana, 2020)