Lampiran 5 No Responden : ( Di isi peneliti )

Tanggal di isi :

Lembar Kuesioner
Hubungan Tingkat Pengetahuan, Sikap Ibu, Dan Status Gizi Balita Dengan
Kejadian ISPA Diwilayah Kerja Puskesmas Telagasari Tahun 2015

A. Identitas Responden
Inisial Ibu :
Usia ibu :
Usia Anak : Tahun
BB Anak :
Status Gizi Balita :

ISPA : 1. Ya
2. Tidak

Keterangan :
SB : Sangat Benar
B : Benar
KB : Kurang Benar
TB : Tidak Benar

B. Kuesioner Pengetahuan Ibu Tentang ISPA

Isilah kolom dengan check list (√) pada jawaban yang anda pilih.
N Pernyataan SB B KB TB
O
1 ISPA adalah pernyakit saluran pernafasan akut
2 ISPA merupakan Infeksi yang hanya terjadi pada saluran
pernafasan atas
3 ISPA hanya disebabkan oleh virus
4 Biasanya Infeksi bakteri menyerang anak-anak yang kekebalan
tubuhnya melemah
5 ISPA dipengaruhi oleh umur anak, musim, kondisi tempat
tinggal dan masalah kesehatan yang ada
6 Virus influenza merupakan penyebab terjadinya ISPA
7 Batuk, sakit kepala dan pusing merupakan tanda dan gejala
ISPA
8 Radang tenggorokan merupakan salah satu contoh penyakit
ISPA
9 Bayi dan balita merupakan kelompok umur yang rentan terkena
ISPA
10 Bayi dengan berat lahir rendah akan kebal terkena ISPA
11 Gizi buruk merupakan salah satu faktor terjadinya ISPA
12 Pemberian ASI Eksklusif bisa mencegah terjadinya ISPA
13 Imunisasi lengkap merupakan salah satu cara yang dapat
mencegah terjadinya ISPA
14 Orang tua yang merokok di dalam rumah tidak akan membuat
anak terkena ISPA
 15 Tipe tempat tinggal yang padat akan meningkatkan resiko
terjadinya ISPA
16 Ventilasi rumah yang kurang memadai tidak akan
menimbulkan ISPA
17 Jika anak terbatuk sampai terjadi sesak lebih baik segera
dibawa ke puskesmas atau fasilitas kesehatan terdekat
18 Saat anak sedang sakit sebaiknya diberi asupan makanan yang
cukupselamasakit dan menambahjumlahnyasetelahsembuh
19 Dianjurkan untuk memberikan cairan lebih banyak kepada anak
saat terkena ISPA
20 Jika anak diberi antibiotik boleh dihentikan dan diteruskan
kapan aja

C. Kuesioner Sikap Ibu tentangPengobatan, Perawatan dan Pencegahan ISPA

Isilah kolom dengan check list (√) pada jawaban yang anda pilih.

Keterangan :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

No Pernyataan SS S TS STS
1. Saya menjaga keadaan gizi anak saya hanya saat
terkena ISPA
2. Saya memberi asi eksklusif untuk anak saya agar
terhindar ispa
3. Saya tidak perlu cuci tangan saat menjaga anak saya
4. Anak saya tidak perlu diberi imunisasi yang lengkap
agar dapat terhindar dari ISPA
5. Saya akan tidak akan memberikan MPASI sebelum
anak berumur 6 bulan karena bisa menjadi gerbang
masuk ISPA dan penyakit lainnya
6. Sebaiknya tidak tinggal di lingkungan rumah dengan
kepadatan dan polusi udara yang tinggi
7. Jika saya merokok, tidak akan memberikan pengaruh
apa-apa pada anak saya
8. Anak saya tidak perlu mendapatkan Vitamin A saat
imunisasi
9. Saat saya terkena flu saya memakai masker untuk
menutupi agar kuman tidak terkena anak saya
10. Saya selalu menutup semua jendela di rumah setiap
hari agar tidak ada ventilasi
11. Saya selalu melarang jika ada yang merokok di Dalam
 rumah
12. Saat ada orang lain terkena flu, saya berusaha agar
anak saya tidak terlalu dekat dengannya.
13. Saat anak saya terkena ISPA, saya memberi cairan (air
putih, air buah, susu) lebih banyak dari biasanya
14. Jika anak saya terlihat sukar bernafas karena ISPA,
saya akan langsung membawanya ke dokter
15. Saya akan mengurangi pemberian asi saat anak terkena
ISPA
16. Saya akan menghentikan pemberian antibiotik dari
dokter jika dirasa anak sudah sembuh tanpa harus
kontrol
17. Saya akan langsung memberikan antibiotik dan obat
batuk tanpa berobat dahulu ke dokter
18. Bila
B anak saya panas, saya akan kompres dan memberi
obat penurun panas