KUESIONER PENELITIAN

PENGARUH PENYULUHAN PENCEGAHAN PENYAKIT ISPA TERHADAP

PERILAKU MASYARAKAT DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WERI DISTRIK

FAK-FAK TIMUR KABUPATEN FAK-FAK PROVINSI PAPUA BARAT

Semua data yang terdapat pada kuesioner ini akan dirahasiakan. Hanya peneliti yang

mengetahuinya. Silakan mengisi pertanyaan yang tersedia dengan melingkari jawaban

yang anda pilih. Mohon untuk mengisi semua bagian kuesioner ini dengan baik dan

jujur. Apabila terdapat bagian yang kurang jelas, silakan menanyakan kepada peneliti.

A. IDENTITAS RESPONDEN

NAMA : ( DIISI OLEH RESPONDEN )

UMUR : TAHUN

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PENDIDIKAN : TIDAK SEKOLAH

SD

SMP

SMA

SARJANA

PEKERJAAN :
 B. Pengetahuan Ibu tentang penyakit ISPA

Jawablah pernytaan dibawah ini dengan tepat dan berilah tanda centang

atau contreng (√ ) pada salah satu kolom yang telah disediakan.

No Pernyataan Jawaban Benar, Salah Dan Tidak Tahu

N0 PERTANYAAN BENAR SALAH TIDAK

TAHU

1 Infeksi pernapasan akut atau ISPA

adalah saluran pernapasan atas atau

bawah ?

2 Penyebab ISPA adalah Bakteri, virus,

aspirasi makanan dan lingkungan ?

3 Apakah demam, pusing, lemas, batuk,

tidak ada nafsu makan, kesakitan

bernafas adalah tanda dan gejala

ISPA?

4 Apakah ISPA di tularkan melalui udara

5 Apakah ISPA sering terjadi pada

anak-anak ?

6 Apakah ISPA merupakan salah satu

penyakit menular ?
7 Apakah ibu mengetahui tentang obat

Antibiotik ?

8 Apakah antibiotik penting untuk

diberikan pada anak dengan ISPA ?

9 Apakah kontaminasi tangan dapat

menularkan ISPA ?

10 Apakah ASI Eksklusif berhubungan

dengan kejadian ISPA pada anak ?

11 Apakah status imunisasi

berhubungan dengan kejadian ISPA

pada anak ?

12 Apakah keturunan berhubungan

dengan kejadian ISPA pada anak ?

13 Apakah dengan menjaga kebersihan

diri ISPA dapat dicegah ?

14 Apakah dengan banyak makan ISPA

dapat dicegah ?

15 Tidak membakar sampah di lingkungan

 rumah merupakan cara pencegahan

penyakit ISPA?

C. Sikap ibu mencegah penyakit ISPA

Jawablah pernytaan dibawah ini dengan tepat dan berilah tanda centang atau

contreng (√ ) pada salah satu kolom yang telah disediakan.

Keterangan :

SS : Sangat Setuju S : Setuju BS : Biasa Saja

TS : Tidak Setuju STS : Sangan Tidak Setuju

No PERNYATAAN SS S BS TS STS

1 Pemberian ASI pada bayi selama 6 bulan

pertama untuk meningkatkan daya tahan tubuh

2 Melakukan imunisasi lengkap pada anak

sehingga tidak mudah terserang penyakit yang

di sebabkan oleh virus

3 PHBS adalah salah satu perilaku pencegahan

penyakit ISPA

4 Penyakit ISPA akan sembuh dengan sendirinya

karena bukan penyakit yang berbahaya

5 Menyuruh anggota keluarga agar tidak

 merokok dalam rumah

6 Mencegah kontak langsung dengan penderita

ISPA dengan menggunakan APD

7 Obat antibiotik untuk penyakit ISPA yang di

sebabkan oleh bakteri

8 Demam, batuk, pusing dan kesakitan bernafas

ada gejala penyakit ISPA

9 Virus dan bakteri adalah penyebab terjadinya

penyakit ISPA

10 Penyakit ISPA di tularkan melalui udara

D. TINDAKAN PENCEGAHAN PENYAKIT ISPA

Jawablah pernytaan dibawah ini dengan tepat dan berilah tanda centang atau

contreng (√ ) pada salah satu kolom yang telah disediakan.

No Pernyataan Jawaban Ya Tidak

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Membawa bayi ke posyandu rutin setiap bulan ?

2 Tidak membakar sampah di lingkungan rumah ?

3 Membuka jendela rumah pada pagi hari ?

4 Tidak membiarkan anggota keluarga merokok di dalam

rumah ?
5 Mengikuti kegiatan penyuluhan tentang ISPA ?

6 Menjaga anak dalam keadaan bersih ?

7 Memberikan imunisasi lengkap pada balita sebagai

pencegahan penyakit ISPA ?

8 Memberikan ASI Ekslusif selama 6 bulan?

9 Membawa anak ke puskesmas ketika mengalami demam

dan batuk ?