Lampiran 5

No Responden :
KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN TINGKAT PENGETAHUAN DAN SIKAP

PASIEN TENTANG JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
(JKN) YANG BERKUNJUNG KE PUSKESMAS
NANGGALO PADANG TAHUN 2014
A. DATA UMUM
Hari/tanggal

Nama

Umur

Jenis kelamin :
Alamat

Pendidikan

Pekerjaan

B. PERTANYAAN
I. PENGETAHUAN
Petunjuk : Pilihlah salah satu jawaban dibawah ini dengan cara
melingkari jawaban yang anda pilih !
1. Apakah yang dimaksud dengan JKN ?
a. JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) adalah program pelayanan
kesehatan terbaru dengan sistem yang digunakan sistem asuransi.
(1)
b. JKN (Jaminan Kartu Nasional) adalah program pelayanan kesehatan
terbaru bagi masyarakat yang tidak mampu.
(0)
2. Siapa saja yang menjadi peserta JKN ?
a. Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 bulan
di Indonesia, yang telah membayar iuran.
b. Fakir miskin dan orang tidak mampu.

(1)
(0)

3. Dimanakah lokasi pendaftaran peserta JKN?

a. Di Kantor BPJS terdekat/setempat.
(1)
b. Di rumah sakit/puskesmas.
(0)
4. Apakah hak yang didapatkan peserta JKN ?
a. Identitas Peserta dan manfaat pelayanan kesehatan.
(1)
b. Identitas peserta saja.
(0)
5. Bagaimanakah pembayaran iuran JKN bagi peserta bantuan iuran (PBI) ?
a. Dibayar oleh pemerintah.
(1)
b. Dibayar oleh peserta yang bersangkutan.
(0)
6. Apakah jenis pelayanan yang diperoleh peserta JKN ?
a. Pelayanan Kesehatan (manfaat medis) serta akomodasi dan ambulans
(manfaat non medis).
b. Pelayanan Kesehatan saja.

(1)
(0)

7. Apakah manfaat pelayanan dari JKN ?

a. Penyuluhan kesehatan perorangan,imunisasi dasar, KB, Skrining
kesehatan.
b. Pelayanan kesehatan, KB, Imunisasi dasar.

8.

(1)
(0)

Siapakah anggota keluarga bagi pekerja penerima upah dalam layanan

JKN?
a. Istri atau suami yang sah dari peserta dan anak kandung, anak
angkat/anak tiri yang sah dari peserta
b. Istri dan suami yang sah dari peserta

9.

(1)
(0)

Bagaimanakah kriteria anak kandung, anak tiri/anak angkat dari peserta

pekerja penerima upah dalam pelayanan JKN ?

a. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan

sendiri dan belum berusia 21 tahun atau belum berusia 25 tahun yang
masih melanjutkan pendidikan.

(1)

b. Tidak mempunyai penghasilan sendiri dan anak berusia kurang dari 30

tahun.
10.

(0)

Bagaimanakah masa berlaku kepesertaan JKN ?

a. Berlaku selama yang bersangkutan membayar iuran sesuai dengan
kelompok peserta

(1)

b. Berlaku selama yang bersangkutan membayar iuran sampai berumur

35 tahun.
11.

II.

(0)

Apakah penyebab status kepesertaan JKN hilang ?

a. Bila peserta tidak membayar iuran atau meninggal dunia

(1)

b. Peserta tidak pernah menggunakan JKN namun tetap mebayar

(0)

SIKAP

Petunjuk : Pilihlah salah satu jawaban yang Bapak/Ibuk anggap paling benar
dan beri tanda pada jawaban yang dipilih !
Keterangan :
Positif :
SS

= Sangat setuju

=4

= Setuju

=3

TS

= Tidak setuju

=2

STS = Sangat tidak setuju

=1

Negatif :
SS

= Sangat setuju

=1

= Setuju

=2

TS

= Tidak setuju

=3

STS = Sangat tidak setuju

=4

NO
12

PERTANYAAN
akan mendukung program

Saya

13

Jaminan Kesehatan Nasional

Saya akan mengikuti peraturan dalam
Program

14

Jaminanan

Nasional
Saya
akan

Kesehatan

membayar

iuran

perorangan yang ditetapkan dalam

15

Program Jaminan Kesehatan Nasional

Saya akan mengikuti semua alur
sesuai aturan untuk mendapatkan
Jaminan Kesehatan Nasional dengan

16

benar
Saya akan memanfaatkan Program
Jaminan Kesehatan Nasional sebaik
mungkin

untuk

meningkatkan

17

Kualitas Kesehatan
Saya antusias dengan adanya layanan

18

Jaminan Kesehatan Nasional

Layanan Jaminan Kesehatan Nasional
sangat menyulitkan bagi peserta yang

SS

TS

STS

19

tidak mampu
Saya akan mendukung
pemerintah

20

dalam

program

meningkatkan

status kesehatan masyarakat

Saya merasa JKN ini tidak ada
manfaatnya dalam upaya peningkatan
status kesehatan masyarakat