KUESIONER

Analisis Situasi Kesehatan Masyarakat

Tahun 2018
Nama :
Umur :
Pekerjaan :

Analisis Kependudukan ( Analisis Situasi Umum)

a. Pengenalan Tempat
1 Desa / Kelurahan
a. No RT
b. No RW
2 Kecamatan
3 Kabupaten
4 Klasifikasi Desa/ Kelurahan
b.Keterangan Rumah Tangga
1 Nama Kepala Rumah Tangga
2 Umur
3 Status Perkawinan 1. Kawin 2. Cerai 3. Duda/ janda
4 Banyaknya Anggota Rumah Tangga ...... Orang
5 Banyaknya Balita Dalam Rumah Tangga
6 Pendidikan Formal Terakhir
7 Pekerjaan
8 Penghasilan Perbulan
9 Suku
10 Agama
c. Keterangan Anggota Rumah Tangga
No Nama Anggota Jenis Usia Usia > 5 thn Usia > 10 Hubungan Perempuan
Urut Rumah Tangga Kelamin Thn (pendidikan Tahun Usia 10-54
/ Bln tertinggi) (Status Tahun
Pekerjaan)
1
2
3
4
5
6

II. ANALISA MASALAH KESEHATAN KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita sakit selama 1 tahun ini?
a. Ada
b. Tidak Ada

2. Apabila ada, menderita sakit apa?

No Nama Penyebab Penyakit Umur Status
1
2