DRAFT KUESIONER SURVEY

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

PUSKESMAS PRAGAAN 2017

PROGRAM ISPA
1. Apakah bapak/ ibu mengerti/ tahu apa itu infeksi saluran pernafasan ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
2. Apakah bapak/ ibu setuju jika petugas puskesmas memberikan pengetahuan infeksi saluran
pernafasan
a. Setuju
b. Tidak setuju
3. Penyakit infeksi saluran pernafasan dapat menyebabkan kematian, menurut anda benar/
tidak?
a. Benar
b. Tidak benar
4. Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit batuk, pilek ?
a. ada
b. Tidak ada
5. Apakah menurut anda penyakit saluran pernafasan perlu dirawat oleh petugas kesehatan?
a. Perlu
b. Tidak perlu
6. Apakah anda tahu / pernah mendengar tentang penyakit pnemonia?
a. pernah
b. Tidak pernah
7. Apakah ada anggota keluarga atau tetangga pada usia balita sering mengalami batuk,
pilek,disertai sesak nafas dan panas tinggi?
a. ya
b. Tidak
8. Apa yg anda lakukan apabila anggota keluarga anda mengalami gejala diatas?
a. Membawa ke petugas kesehatan terdekat
b. Langsung dibawa ke puskesmas
c. Diobati sendiri