FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN PENYAKIT

PNEUMONIA PADA ANAK BALITA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

BAITURRAHMAN KOTA BANDA ACEH
TAHUN 20121

Hari/Tanggal Penelitian :

A. Data Umum
1. Nama Responden :
2. Alamat :
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
4. Umur :
5. Status Pendidikan : SD/SMP/SMA/Perguruan Tinggi
6. Penyakit Ispa : Ya/Tidak
*coret yang tidak perlu

B. Data Khusus

I. Kejadian Penyakit ISPA Pada Anak Balita (Pneumonia)

1. Apakah ada anak balita dalam keluarga anda yang menderita penyakit ISPA ?

a. Ada

b. Tidak ada

2. Jika ada, sudahkah anda membawa anak balita anda ke Puskesmas ?

a. Sudah

b. Belum

3. Apakah dalam keluarga anda, balita yang terkena penyakit ISPA lebih dari 1

orang ?

a. Ya

b. Tidak
II. Pengetahuan Keluarga

1. Menurut Anda Apa Yang Di Maksud Dengan Penyakit ISPA pada balita ?

a. ISPA pada balita adalah proses infeksi akut yang berlangsung selama 14 hari yang

disebabkan oleh mikroorganisme dan menyerang salah satu bagian dari saluran

pernafasan

b. ISPA adalah suatu penyakit biasa

c. Tidak tahu

2. Penyakit apa saja yang anda ketahui yang disebabkan melalui udara ?

a. ISPA, commond cold (pilek),TBC (tuberculosis)

b. Diare, DBD, HIV

c. Tidak tahu

3. Apakah penyakit ISPA hanya menyerang pada anak balita saja ?

a. Tidak

b. Ya

c. Tidak tahu

4. Apakah penyakit ispa dapat menular ?

a. Ya, menular

b. Tidak menular

c. Tidak tahu

5. Apakah anda tahu cara penularan penyakit ISPA pada balita ?

a. Bibit penyakit ISPA berupa jasad renik yang ditularkan melalui udara

b. Penyakit yang ditularkan melalui sentuhan kulit

c. Tidak tahu
6. Apakah anda ketahui tentang cirri-ciri penyakit ISPA pada balita ?

a. Demam, nyeri tenggorokan, pilek, hidung mampet dan batuk berdahak disertai

dengan sesak nafas

b. Gatal-gatal, timbulnya ruam pada kulit, dan demam

c. Tidak tahu

III. Pendidikan

1. Pernahkah anda sebelumnya pernah mendapatkan pendidikan atau penyuluhan

mengenai ISPA ?

a. Pernah

b. Tidak Pernah

2. Jika pernah, seringkah anda memperoleh penyuluhan terhadap penyakit ISPA

oleh petugas kesehatan ?

a. Sering

b. Kadang-kadang

3. Apakah anda dapat membedakan antara penyakit ISPA dengan Penyakit

pernafasan lain ?

a. Ya

b. Tidak

IV. Status Imunisasi

1. Apakah anak ibu mendapatkan imunisasi seperti ini ?

a. BCG

b. POLIO 1

c. DPT 1

d. DPT 3

e. Campak
2. Apakah Imunisasi yang di dapatkan anak ibu sesuai dengan waktu yang telah di

jadwalkan ?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah imunisasi dapat mencegah penyakit pada anak ibu ?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah anak ibu di imunisasi sampai usia 9 bulan ?

a. Ya

b. Tidak

V. FAKTOR KEBERADAAN PEROKOK

1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?

a. Ya

b. Tidak

2. Jika iya, berapa banyak anggota keluarga yang merokok ?

a. 1 orang

b. 2 – 3 orang

3. Dalam sehari berapa kali frekuensi anggota merokok ?

a. < 3 kali dalam sehari

b. > 3 kali dalam sehari

4. Jika iya, dimana dia sering merokok ?

a. Di dalam rumah

b. Di kamar tidur