KUESIONER

Data Responden
Nama Responden :
Umur :
Pendidikan : 1. Tidak tamat SD/Tamat SD
2. Tamat SMP
3. Tamat SMA
4. Tamat Akademik/Sarjana
Pekerjaan : 1. Tidak Berkerja / Ibu Rumah Tangga
2. Petani
3. Pegawai Swasta / Wiraswasta
4. Pegawai Negeri Sipil

DATA KELENGKAPAN IMUNISASI DASAR

Nama anak :
Tempat Tanggal Lahir/ Umur :
Anak ke : dari bersaudara
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Jenis Waktu Pemberian (Bulan ke)

No Keterangan
Vaksin 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Hep B
2 BCG
3 Polio
4 DPT
5 HiB
6 Campak
 Dukungan keluarga
1. Apakah ibu mendapatkan informasi dari keluarga (suami, orang tua, mertua maupun
saudara lainnya) tentang imunisasi?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah keluarga memberi izin untuk mengimunisasikan anak Ibu?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah keluarga mengingatkan untuk mengimunisasikan anak Ibu?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga turut mengantar ibu untuk sampai ke tempat pelayanan imunisasi?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah keluarga menganjurkan ibu membawa bayi ke pelayanan kesehatan agar diberikan
imunisasi dasar lengkap?
a. Ya
b. Tidak

Petugas imunisasi
1. Apakah petugas imunisasi memberitahukan ibu secara jelas urutan jadwal imunisasi dasar
pada bayi?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ibu pernah mendapat penyuluhan tentang imunisasi dasar lengkap dari petugas
kesehatan?
c. Ya
d. Tidak
3. Apakah petugas imunisasi memberitahukan ibu efek samping apabila dilakukan atau tidak
dilakukannya imunisasi dasar pada bayi ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apabila ibu tidak datang mengimunisasikan bayi ibu, apakah petugas kesehatan
mendatangi rumah ibu?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah petugas kesehatan bersikap ramah dan sopan dalam memberikan pelayanan
imunisasi?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah setiap ibu yang mendatangi tempat pelayanan imunisasi langsung dilayani segera
oleh petugas kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
PENGETAHUAN
1. Imunisasi dasar pada bayi adalah...
a. Imunisasi yang dianjurkan untuk diberikan pada anak usia 1 tahun
b. imunisasi yang wajib diberikan pada anak sebelum usia 1 tahun
c. imunisasi yang tidak diwajibkan pada anak sebelum usia 1 tahun
2. Jenis imunisasi dasar yang lengkap mencakup...
a. BCG, DPT, Hepatitis B, HiB, Campak
b. BCG, DPT, Polio, Hepatitis B, HiB, Campak
c. DPT, Polio, Hepatitis B, Campak
3. Sebelum bayi berumur 1 tahun, imunisasi DPT diberikan sebanyak...
a. 4 kali
b. 3 kali
c. 2 kali
4. Imunisasi Campak diberikan pada usia...
a. 7 bulan
b. 8 bulan
c. 9 bulan
5. Imunisasi apakah yang cara pemberiannya diteteskan di mulut?
a. Campak
b. HiB
c. Polio
6. Pemberian imunisasi BCG mencegah penyakit...
a. Kelumpuhan (Poliomyelitis)
b. TBC (Tuberculosis)
c. Hepatitis B (kerusakan hati)
7. Jarak waktu yang tepat pemberian vaksin DPT 1, DPT 2, dan DPT 3 adalah...
a. 4 minggu
b. 5 minggu
c. 6 minggu
8. Apabila terjadi demam setelah pemberian imunisasi DPT pada bayi, maka...
a. membahayakan perkembangan bayi
b. akan hilang setelah ± 1-2 hari
c. demam bukan hal yang biasa terjadi
9. Imunisasi yang berguna untuk mencegah terjadinya penyakit poliomyelitis yang dapat
menyebabkan kelumpuhan pada anak adalah...
a. BCG
b. DPT
c. Polio
10. Imunisasi yang diberikan sesaat setelah bayi lahir adalah?
a. Hepatitis B
b. Polio
c. DPT
11. Apakah ibu dikenakan biaya setiap akan imunisasi anak ibu?
a. Ya
b. Tidak
12. Menurut ibu imunisasi bermanfaat untuk?
a. meningkatkan nafsu makan anak sehingga anak tumbuh sehat
b. meningkatkan daya tahan tubuh anak dari berbagai penyakit
c. tidak ada manfaatnya
13. Apakah ibu memiliki KMS (Kartu Menuju Sehat)?
a. Ya
b. Tidak
Jika tidak alasannya adalah: - Hilang
- Rusak
- Disimpan kader posyandu
- Alasan lain..............................................................

14. Apakah anak ibu pernah terlambat imunisasi?

a. Ya
b. Tidak
Jika ya alasannya adalah: - Sakit/demam
- Tidak sempat/sibuk
- Lupa
- Alasan lain........................................................................
15. Saran ibu untuk Posyandu :
.........................................................................................................................................