KUESIONER PENELITIAN

Hubungan Jumlah paritas dan faktor faktor lainnya terhadap keinginan

menjadi Akseptor KB Pada Wanita Usia Subur di Puskesmas Kelurahan
Tanjung Duren Selatan Periode November - Desember 2016
Tanggal wawancara

No. urut

:
IDENTITAS

Petunjuk : Berilah tanda pada kolom yang dipilih

Nama / Usia
Tidak sekolah
SD/MI (tamat/tidak tamat)
SMP/MTs (tamat/tidak tamat)

Pendidikan Terakhir

SMA/MA (tamat/tidak tamat)

Diploma (tamat/tidak tamat)
Sarjana (tamat/tidak tamat)

Status Pekerjaan

Bekerja

Rata rata penghasilan

< Rp. 3.100.000

total keluarga per bulan

> Rp.3.100.000

Tidak bekerja

Usia kawin pertama

a.
b.

Suami
Istri

tahun
tahun

Jumlah anak
a. Yang pernah dilahirkan hidup
b. Yang masih hidup
Laki-laki

Perempuan

Orang

Orang

Orang

Orang

Keinginan ikut ber KB

Ingin ikut KB
Tidak ingin KB
Kesertaan ber-KB sebelumnya
Pernah
Tidak pernah
Metode kontrasepsi yang pernah digunakan
IUD/Spiral

MOP

Suntik

Kondom

Implan/susuk

MOW

*MOP : Metode operasi pria

Pil

*MOW : Metode operasi wanita

Dukungan suami dalam ber-KB

Mendukung

Tidak mendukung

PERTANYAAN
PETUNJUK : Beri tanda (X) pada 1 jawaban yang anda pilih
1. Ibu pasangan usia subur yang sudah memiliki 2 anak atau lebih
sebaiknya menggunakan KB untuk membatasi jumlah anak?
a. Setuju
b. Ragu-ragu
c. Tidak setuju
2. Apakah yang ibu lakukan jika sudah memiliki 2 anak atau lebih?
a. Ikut KB
b. Tidak ikut KB
3. Apakah ibu pernah menggunakan kontrasepsi?
a. Pernah
b. Belum pernah
4. Saat usia berapa ibu pertama kali menggunakan KB?
a. < 25 tahun
b. 25 - 35 tahun
c. > 35 tahun
5. Apakah setelah kelahiran anak pertama ibu sudah ingin menggunakan
KB?
a. Ingin
b. Tidak ingin
6. Menurut ibu, apakah pekerjaan ibu mempengaruhi keinginan ibu untuk
menggunakan KB?
a. Iya
b. Tidak
7. Apakah biaya pemasangan KB mempengaruhi keinginan ibu untuk
menggunakan KB?
a. Iya
b. Tidak
8. Apakah keinginan ibu untuk menggunakan KB dipengaruhi oleh suami
ibu?
a. Iya
b. Tidak