Kuisioner Penilitian

Tanggal wawancara :
Data demografi :
Nama (Inisial) :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Persalinan ke :
BB sebelum hamil :
BB saat hamil :
BB setelah melahirkan :
Tinggi badan :
Petunjuk pengisian
1. Bacalah pertanyaan yang diberikan dengan baik sehingga
dimengerti
2. Berilah tanda checklist (√) pada setiap komponen yang dipilih
3. Jika ingin mengganti jawaban, cukup dengan mencoret jawaban
pertama dengan tanda (=), kemudian beri tanda (√) pada jawaban
terakhir.
4. Jika mengalami kesulitan untuk menjawab, dapat menanyakan
langsung pada peneliti.
 Kuisioner Penilitian Kecemasan Tailor Manifest Anxiety Scale
(T-MAS)
No Pertanyaan Ya Tidak Skor
1 Selama proses persalinan saya merasa
cemas karena sakit luar biasa sehingga
ingin segera di akhiri dengan tindakan
operasi atau pemberian obat – obatan
penghilang rasa sakit.
2 Selama proses persalinan tubuh saya
berkeringat walaupun hari tidak panas /
ruangan ber AC
3 Saya merasa jantung berdebar – debar
dan nafas tersengal – sengal selama
proses persalinan
4 Persalinan ini merupakan beban yang
berat sehingga saya berfikir tidak akan
sanggup menghadapinya
5 Saya benar – benar merasakan kelelahan
yang luar biasa setelah persalinan ini
6 Kelelahan saya setelah persalinan
membuat saya tidak selera makan dan
tidak sanggup melakukan aktifitas seperti
sebelum hamil
7 Saya merasa cemas sehingga saya lebih
sensitif/peka dari pada kebanyakan orang
8 Saya memikirkan keadaan keuangan
keluarga salama saya bersalin
9 Saya cemas terhadap penampilan fisik
saya akan berubah jelek akibat kehamilan
dan persalinan ini
10 Saya merasa takut walaupun tidak jelas
apa yang saya takuti
11 Saya sering menangis endiri walaupun
tidak jelas apa yang menyebabkan saya
sedih
12 Saya binggung jika bayi saya menangis
karena tidak tau aa yang dia inginkan
13 Saya khawatir jika bayi saya tidak mau
menyusu
14 Saya cemas jika bayi saya menangis
sedangkan ASI saya tidak keluar
15 Saya khawatir kelelahan saya setelah
persalinan membuat saya tidak mampu
mengurus bayi saya
16 Saya sering merasa cemas jika bayi saya
kelaparan dan kekurangan gizi
17 Saya takut tidak dapat menjalankan peran
saya sebagai ibu dangan baik
18 Hubungan saya dengan suami saya
sebelum persalinan kurang harmonis
19 Selama hamil saya selalu mendapatkan
perlakuan kasar dari suami saya dan
mengalami kekerasan dalam rumah
tangga
20 Saya takut jika jenis kelamin bayi saya
yang lahir tidak sesuai dengan keinginan
suami saya
21 Pada saat persalinan saya tidak mendapat
dukungan penuh dari suami saya
22 Selama kehamilan, persalinan dan setelah
bersalin saya tidak mendapat dukungan
dari keluarga saya
23 Saya khawatir setelah melahirkan kasih
sayang suami saya akan berkurang
24 Saya cemas karena tidak mampu
membiayai kehidupan bayi saya nanti
dengan memberikan gizi yang baik dan
biaya pendidikan yang baik

Kuisioner Penilitian Produksi ASI

No Pertanyaan Selalu Sering Jarang Tidak

(4) (3) (2) pernah
(1)
1 Apakah ASI ibu keluar secara
spontan tanpa alat bantu ?
2 Apakah payudara ibu berisi ASI
cukup atau terasa tegang ?
3 Apakah ibu dapat merasakan
rasa seperti diperas pada
payudara ketika ibu meyusui ?
4 Apakah ibu dapat mendengar
suara menelan yang pelan
ketika bayi menelan ASI
5 Apakah bayi menyusu 8-10 kali
per hari ?
 Kuisioner Penilitian Status Gizi (Food Frequency Quisioner)
Bahan Frekuensi Konsumsi
No Makanan Lebih dari 1x/ 1-2x/ 1x/ Tdk
1x/ hari hari mgg bln pernah
I Makanan pokok
Beras putih
Jagung
Oat
Umbi-umbian
Tepung
Kurma
Madu
Gula
II Sumber protein
Daging sapi
Ayam
Telur
Ikan
Susu
Ikan asin
Tempe
Tahu
III Sayuran
Bayam
Kangkung
Kol
Sawi
Sup
IV Kacang – Kacangan
Kacang tanah
Kacang hijau
Kacang kedelai
V Buah- buahan
Jeruk
Jambu biji
Mangga
Apel
Buah pisang
VI Penghambat penyerapan
Teh
Kopi
 Kuesioner

Depression Anxiety Stress Scales (DASS)

Nama (Inisial) :

Umur :

Jenis Kelamin :

Keterangan:

0 : Tidak ada atau tidak pernah

1 : Sesuai dengan yang dialami sampai tingkat tertentu, atau kadang -

kadang

2 : Sering

3 : Sangat sesuai dengan yang dialami, atau hampir setiap saat.

No. Aspek Penilaian 0 1 2 3

1 Mulut terasa kering
Merasakan gangguan dalam bernapas (napas
2
cepat, sulit bernapas)
3 Kelemahan pada anggota tubuh
Cemas yang berlebihan dalam suatu situasi
4
namun bisa lega jika hal/situasi itu berakhir
5 Kelelahan
Berkeringat (misal: tangan berkeringat) tanpa
6
stimulasi oleh cuaca maupun latihan fisik
7 Ketakutan tanpa alasan yang jelas
8 Kesulitan dalam menelan
Perubahan kegiatan jantung dan denyut nadi
9
tanpa stimulasi oleh latihan fisik
10 Mudah panic
 Takut diri terhambat oleh tugas-tugas yang
11
tidak biasa dilakukan
12 Ketakutan
Khawatir dengan situasi saat diri Anda mungkin
13
menjadi panik dan mempermalukan diri sendiri
14 Gemetar

Tingkat Kecemasan
Normal 0-7
Ringan 8–9
Sedang 10 – 14
Parah 15 – 19
Sangat parah > 20