REGULASI AP

AP
PPA
·     PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal,
¨ asesmen ulang dan gawat darurat
·     SPK dan RKK

ASESMEN AWAL

¨ Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari berkas rekam medis

Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan
¨ keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan tujuan,
sesuai MIRM 13.1, termasuk:
o harus selesai dalam waktu 24 jam
o pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut /non kronis, asesmen
awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
o pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan

¨ Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional

Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko

¨ jatuh

¨ Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk asesmen nyeri

¨ Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai populasi

Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal

¨ pasien rawat jalan
 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal
¨ pasien gawat darurat

Regulasi tentang penetapan rekam medis pasien gawat darurat

yang memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan
¨ kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak
lanjut asuhan
ASESMEN ULANG

Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA dan profesional

¨ pemberi asuhan ( PPA ) lainnya untuk evaluasi respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut

o  Asesmen ulang medis

o  Asesmen ulang perawat
o  Asesmen ulang PPA lainnya
o  Asesmen ulang nyeri
o  Bukti koordinasi asuhan
·     Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi

¨ Regulasi tentang pengaturan urutan penyimpanan lembar RM

Regulasi tentang PPA yang kompeten dan berwenang melakukan

asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat sesuai
EP 3 dalam bentuk SPK dan RKK

PELAYANAN LABORATORIUM
1)      Pedoman pengorganisasian unit laboratorium sesuai
¨
dengan TKRS 9 EP 1
 2)      Pedoman pelayanan unit laboratorium secara terintegrasi
sesuai dengan TKRS 10 EP 1

Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga

profesional yang kompeten dan berwenang untuk memimpin
¨ pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang

Program tentang manajemen risiko di laboratorium sesuai dengan

¨ MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1
Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium yang kritis
¨ termasuk pelaporan dan tindak lanjutnya, yang disusun secara
kolaboratif

Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan

laboratorium, termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito
¨ sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP
2

Program tentang pengelolaan peralatan laboratorium( lihat MFK

¨ 8 ), termasuk alat yang tersedia melalui kontrak

Regulasi tentang pengelolaan logistik laboratorium, reagensia

¨ essensial termasuk bila terjadi kekosongan

¨ Regulasi tentang spesimen meliputi:

1)      Pengambilan
2)      Pengumpulan
3)      Identifikasi
4)      Pengerjaan
5)      Pengiriman
6)      Pembuangan
¨ Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal

Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP 5.9.1 sesuai

¨ dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2

PELAYANAN DARAH

Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, termasuk bank

darah RS

Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pelayanan darah

dan transfusi yang kompeten dan berwenang

Regulasi tentang program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 EP

2 dan PMKP 6 EP 2

PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI

INTERVENSIONAL (RIR)

1)      Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik, Imajing dan

Radiologi Intervensional (RIR ) sesuai dengan TKRS 9 EP 1

2)      Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan

Radiologi Intervensional (RIR) secara terintegrasi, termasuk EP
4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1

Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga

profesional yang kompeten dan berwenang untuk memimpin
pelayanan RIR disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang

Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai dengan MFK 2,

MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1
Regulasi tentang:
1)   Proses identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap RIR
sesuai EP 2
2)   Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan RIR
3)   Persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum dilakukan
pemeriksaan RIR
4)   Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4
Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR,
termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3
dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2

Program tentang pengelolaan peralatan Radiodiagnostik, Imajing

Dan Radiologi Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang
tersedia melalui kontrak
Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang diperlukan
Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan
bahan lainnya termasuk bila terjadi kekosongan

Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2

GULASI AP
STANDAR EP L / TL CATATAN

AP 3

Belum ada RKK (rincian

EP 1 TL kewenangan klinis) dan SPK (surat
KKS 10 penugasan klinis)
KKS 12
KKS 14
KKS 17

Belum sempurna, baru ada

MIRM 13.1 EP 1 TL kebijakan belum ada panduan
pelayanan

Panduan asesmen pasien belum

AP 1 EP 1 TL ada

AP 1.4 EP 1 TL belum ada panduan pelayanan gizi

belum ada panduan pelayanan

AP 1.4.1 EP 1 TL
nyeri
belum ada panduan pelayanan
AP 1.5 EP 1 TL nyeri

AP 1.6 EP 1 TL belum ada panduan asesmen

pasien

AP 1.2 EP 1 TL belum ada panduan asesmen

pasien
AP 1.3 EP 1 TL belum ada panduan asesmen
pasien

belum ada panduan asesmen

MIRM 13.1.1 EP 1 TL pasien

HPK 2.1 EP 2

TL belum ada panduan asesmen

pasien
HPK 2.1 EP 3

AP 2 EP 2
AP 2 EP 3
AP 2 EP 4
AP 1.5 EP 3
TL perlu penyempurnaan format
Asesmen awal dan CPPT
AP 2.1 EP 2

AP 2.1 EP 1 TL belum tersedia Pedoman

pelayanan rekam medis

EP 1 TL Belum ada RKK dan SPK. Belum

ada pedoman pelayanan DPJP
AP.3

pedoman pengorganisasian dan

AP 5 EP 1 TL pedoman pelayanan laboratorium
perlu penyempurnaan
 pedoman pengorganisasian dan
AP 5 EP 1 TL pedoman pelayanan laboratorium
perlu penyempurnaan

belum ada SK utk penanggung

jawab pelayanan / intstalasi
AP 5.1 EP 1 TL radiologi. Struktur organisasi
internal laborat belum dijelaskan
serta tupoksi masing2 jawaban
fungsional di laboratorium

belum lengkap, belum memuat

AP 5.3 EP 1 TL program manajemen risiko K3

AP 5.3.2 EP 1 TL UMAN utk penetapan nilai kritis

belum ada

masih ada duplikasi regulasi yang

tidak jelas, padahal response time
AP 5.4 TL antara hasil CITO dan hasil IGD
tidak ada perbedaan waktu

belum ada perincian tentang alat

yang tersedia (tidak
AP 5.5 EP 1 TL diinventarisasi mana alat yang beli
dan mana alat yang kontrak)
monev alat kontrak belum ada

belum ada regulasi (masuk dalam

AP 5.6 EP 1 TL pedoman pengorganisasian
laborat) dan belum dilakukan
monev

AP 5.7 EP 1 TL SPO belum disediakan

AP 5.8 EP 1 L tersedia namun belum dilakukan
monev

belum tersedia, telah tercantum

dalam pedoman pelayanan
AP 5.9 EP 1 TL namun hanya terkait PMI dan
PME saja

belum tersedia pedoman

AP 5.11 EP 1 TL pelayanan bank darah, belum ada
pedoman pengorganisasian bank
darah

AP 5.11.1 EP 1 TL belum ada SK utk penanggung

jawab pelayanan darah
belum ada program kendali mutu
AP 5.11.2 EP 1 TL ( surveilans, PMI, PME atau
indikator mutu transfusi)

SK kebijakan pelayanan radiologi

AP 6 EP 1 TL perlu disempurnakan. Belum ada
pedoman pengorganisasian dan
pedoman pelayanan radiologi.

belum ada SK utk penanggung

AP 6.1 EP 1 TL jawab pelayanan / intstalasi
radiologi

Belum tersedia program

AP 6.3 EP 1 TL
manajemen risiko radiologi

belum ada pedoman pelayanan,

SOP dan form edukasi terintegrasi
AP 6.3.1 EP 1 TL
belum diisi oleh radiografer ttg
penjelasan dosis maksimum
 belum ada pedoman pelayanan,
SOP dan form edukasi terintegrasi
AP 6.3.1 EP 1 TL belum diisi oleh radiografer ttg
penjelasan dosis maksimum

AP 6.4 EP 1 TL

AP 6.5 EP 1 TL belum ada pedoman pelayanan,

SOP serta evaluasi belum ada, bisa
mencontoh pedoman pelayanan
AP 6.6 EP 1 TL laborat. Belum ada program mutu
pelayanan radiologi
AP 6.6 EP 2 TL

AP 6.7 EP 1 TL
Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaynan dan asuahn pasien

1
(PAP) yang meliputi poin a-e dalam gambaran umum. (R)

PAP.1

Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai butir a) sampai

2 dengan e) dimaksud dan tujuan PAP 1. (D,W)

Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan asuhan yang terintegrasi

1
serta terkoordinasi kepada setiap pasien
Rumah sakit telah menetapkan kewenangan pemberian instruksi oleh
2 PPA yang kompeten, tata cara pemberian instruksi dan
pendokumentasiannya.

PAP 1.1 3 Pemerintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnosik imajing harus

disertai indikasi klinis apabila meminta hasinya berupa interpretasi
Presedur dan tindakan telah dilakukan sesuai instruksi dan PPA yang
4 memberikan instruksi, alasan dilakukan prosedur atau tindakan serta
hasilnya telah didokumentasikan didalam rekam medis pasien.
 Pasien yang menjalani tindakan invesif/berisiko di rawat jalan telah
5 dilakukan pengkajian dan didokumentasikan dalam rekam medis
PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap pasien setelah
1 diterima sebagai pasien rawat inap dalam waktu 24 jam berdasarkan
hasil pengkajian awal

Rencana Asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau dimutahirkan

2 serta didokumentasikan dalam rekam medis oleh setiap PPA

Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh PPA yang kompenten

PAP 1.2 3 dan berwenang, dengan cara yang seragam, dan didokumentasikan di
CPPT.
Rencana Asuhan pasien dibuat dengan membuat sasaran yang terukur
4 dan di dokumentasikan

DPJP telah melakukan evaluasi / review berkala dan verifikasi harian

5 untuk memantau terlaksananya asuahan secara terintegrasi dan
membuat notasi sesuai dengan kebutuhan
 Keterangan

a. Akses untuk mendapat asuhan dan pengobatan tidak bergantung pada kemampuan
pasien untuk membayar atau sumber pembeyaran.

b. Akses untuk mendapat asuhan dan pengobatan yang diberikan oleh PPA yang
kompeten tidak bergantung p[ada hari atau jam yaitu 7 hari ( tujuh ) hari, 24 ( dua putuh
empat ) jam.

c. konsisi pasien menentukan sumber daya yang akan dialokasikan untuk memenuhi
kebutuhannya.

d) pemberian asuhan yang diberikan kepda pasien, sama di semua unit pelayanan di
rumah sakiit misalnya pelayanan anastesi.

e). pasien yang membutuhkan asuhan keperawatan yang sama akan menerima tingkat
asuhan yang sam di semua unit pelayanan rumah sakit.

a. Akses untuk mendapat asuhan dan pengobatan tidak bergantung pada kemampuan
pasien untuk membayar atau sumber pembeyaran.

b. Akses untuk mendapat asuhan dan pengobatan yang diberikan oleh PPA yang
kompeten tidak bergantung p[ada hari atau jam yaitu 7 hari ( tujuh ) hari, 24 ( dua putuh
empat ) jam.

c. konsisi pasien menentukan sumber daya yang akan dialokasikan untuk memenuhi
kebutuhannya.

d) pemberian asuhan yang diberikan kepda pasien, sama di semua unit pelayanan di
rumah sakiit misalnya pelayanan anastesi.

e). pasien yang membutuhkan asuhan keperawatan yang sama akan menerima tingkat
asuhan yang sam di semua unit pelayanan rumah sakit.

sk integrasi

sk dan spo pemberian instruksi lisan dan telp

Dokumen cppt

prosedur tindakan di dokumentasikan di lembar implementasi

dokumen tindakan invasif pada rawat jalan di lakukan Assesmen medis

Assesmen awal medis ( di buat kurang dari 24 jam ) setlah pasien masuk

Dokumen bukti pada Cppt

SPO Asuhan (SOAP) , SPO TBAK, SPO SBAR,

Dokumen CPPT

Dokumen CPPT harian

Temuan di RSUP Dr J.Leimena Ambon

SK dan Pedoman
 Standa
No Elemen Penilaian
r
1 PKPO. 1 Ada regulasi organisasi yang
1 mengelola pelayanan kefarmasian
dan penggunaan obat yang
menyeluruh atau mengarahkan
semua tahapan pelayanan obat
aman sesuai dengan peraturan
perundang-undangan (R)

2 PKPO. 1 Ada regulasi tentang organisasi

2 yang menyusun formularium RS
berdasar atas kriteria yang disusun
secara kolaboratif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
(R)

3 PKPO. 1 Ada regulasi pengadaan sediaan

2.1 farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang aman,
bermutu, bermanfaat, serta
berkhasiat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
(lihat juga TKRS 7). (R)
4 PKPO. 1 Ada regulasi pengadaan bila
2.1.1 sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai tidak
ada dalam stok atau tidak tersedia
saat dibutuhkan. (R)

5 PKPO. 1 Ada regulasi tentang pengaturan

3 penyimpanan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis
pakai yang baik, benar, dan aman.
(R)

6 PKPO. 1 Ada regulasi pengaturan tata

3.1 kelola bahan berbahaya, serta obat
narkotika dan psikotropika yang
baik, benar, dan aman sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan. ?
7 PKPO. 1 Ada regulasi rumah sakit tentang
3.2 proses larangan menyimpan
elektrolit konsentrat di tempat
rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa
disimpan di area rawat inap harus
diatur keamanannya untuk
menghindari kesalahan. (lihat juga
SKP 3.1). (R)

8 PKPO. 1 Ada regulasi pengaturan

3.3 penyimpanan obat dengan
ketentuan khusus meliputi butir a)
sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan. (R)

9 PKPO. 1 Ada regulasi pengelolaan obat

3.4 emergensi yang tersedia di unit-
unit layanan agar dapat segera
dipakai untuk memenuhi
kebutuhan darurat serta upaya
pemeliharaan dan pengamanan
dari kemungkinan pencurian dan
kehilangan. (R)
10 PKPO. 1 Ada regulasi penarikan kembali
3.5 (recall) dan pemusnahan sediaan
farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu
substandar, atau kadaluwarsa. (R)

11 PKPO. 1 Ada regulasi

4 peresepan/permintaan obat dan
instruksi pengobatan secara benar,
lengkap, dan terbaca, serta
menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk
melakukan peresepan/permintaan
obat dan instruksi pengobatan.
(lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP
1; dan SKP 2 EP 1). (R)

12 PKPO. 1 Ada regulasi syarat elemen resep

4.1 lengkap yang meliputi butir a)
sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan
penerapan langkah langkah untuk
pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi
pengobatan yang tidak benar, tidak
lengkap, dan tidak terbaca agar hal
tersebut tidak terulang kembali. (R)
13 PKPO. 2 Ada bukti pelaksanaan rumah sakit
4.2 menetapkan dan melaksanakan
proses untuk membatasi jika
diperlukan jumlah resep atau
jumlah pemesanan obat yang
dapat dilakukan oleh staf medis
yang diberi kewenangan. (lihat
juga KKS 10 EP 1). (R)

14 PKPO. 1 Ada regulasi penyiapan dan

5 penyerahan obat yang sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan dan praktik profesi. (R)

15 PKPO. 1 Ada regulasi penetapan sistem

5.1 yang seragam untuk penyiapan
dan penyerahan obat. (R)
16 PKPO. 1 Ada penetapan staf klinis yang
6 kompeten dan berwenang untuk
memberikan
obat termasuk pembatasannya.(R)

17 PKPO. 1 Ada regulasi verifikasi sebelum

6.1 penyerahan obat kepada pasien
yang meliputi butir a) sampai
dengan e) pada maksud dan
tujuan. (R)
18 PKPO. 1 Ada regulasi pengobatan oleh
6.2 pasien sendiri. (R)
19 PKPO. 1 Ada regulasi pemantauan efek
7 obat dan efek samping obat serta
dicatat dalam status pasien. (lihat
juga AP 2 EP 1).

20 PKPO. 1 Ada regulasi medication safety

7.1 yang bertujuan mengarahkan
penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan
terjadi kesalahan penggunaan obat
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
 Nama Regulasi Ada / Tidak
KEBIJAKAN PENGELOLAAN DAN Tidak ada
PELAYANAN FARMASI

PEDOMAN PENGELOLAAN DAN Tidak ada

PENGGUNAAN PERBEKALAN FARMASI

Pedoman pengorganisasian IFRS Tidak ada

SK Tim Farmasi dan terapi RSUP J ada

LEIMINA

SPO Pemantauan obat baru yang masuk Tidak ada

dalam formularium Rumah Sakit
SPO Pengadaan / Pembelian Insidentil Tidak ada
Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan
Bahan Medis Habis Pakaiyang tidak
tersedia di RS

SPO Pengadaan Alat Medik / Non Medik Tidak ada

dan Perbekalan Farmasi
SPO Penggunaan Teknologi Medik, Non Tidak ada
Medik dan Obat Baru yang masih dalam
tahap uji coba
SPO Pengadaan Sediaan Farmasi, Alat Tidak ada
Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai
SPO Pengadaan / Pembelian Insidentil Tidak ada
Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan
Bahan Medis Habis Pakaiyang tidak
tersedia di RS

SPO PENGADAAN SEDIAAN FARMASI, Tidak ada

ALAT KESEHATAN, DAN BAHAN MEDIS
HABIS PAKAI UNTUK BARANG KOSONG
DISTRIBUTOR / KOSONG DARI INDUSTRI

PEDOMAN PENGELOLAAN DAN Tidak ada

PENGGUNAAN PERBEKALAN FARMASI

SPO Penyimpanan Obat di Ruang Rawat Tidak ada

Inap
SPO Penyimpanan Obat-obat yang harus Tidak ada
diwaspadai (High Alert Medication / HAM) di
ruang Perawatan
SPO PENYIMPANAN OBAT HAM DI Tidak ada
INSTALASI FARMASI
SPO Penyimpanan Elektrolit Konsentrat di Tidak ada
IBS DAN IGD
SPO Penyimpanan dan Distribusi bahan Tidak ada
berbahaya dan beracun (B3)
SPO Penyimpanan Obat Bawaan Pasien Tidak ada
FORM PENYIMPANAN OBAT BAWAAN Tidak ada
PASIEN
SPO Penyimpanan zat Radioaktif dan KIT Tidak ada
Radiofarmaka
PEDOMAN PENGELOLAAN DAN Tidak ada
PENGGUNAAN PERBEKALAN FARMASI
SPO Pelaporan Obat Narkotika dan Tidak ada
Psikotropika
SPO Pembuangan Sisa Obat Narkotika Tidak ada
Injeksi
SPO Penyimpanan Obat-obat yang harus Tidak ada
diwaspadai (High Alert Medication / HAM) di
ruang Perawatan

SPO Penyimpanan Elektrolit Konsentrat di Tidak ada

IBS DAN IGD
SPO Penyimpanan Nutrisi Tidak ada

SPO Penyimpanan zat Radioaktif dan KIT Tidak ada pelayanan

Radiofarmaka
SPO Penyimpanan Bahan Makanan Kering

SPO Pengelolaan Obat / Alat Kesehatan / Tidak ada pelayanan

Bahan untuk Penelitian di RSUP Dr. Kariadi
Semarang
SPO Pengelolaan Obat PROGRAM Tidak ada
PEMERINTAH
PEDOMAN PENGELOLAAN DAN Tidak ada
PENGGUNAAN PERBEKALAN FARMASI

SPO Pengelolaan Emergency Kit Tidak ada

SPO Penarikan Sediaan Farmasi, Alat Tidak ada
Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai
karena ditarik dari peredaran

SPO Pemusnahan Perbekalan Farmasi Tidak ada

SPO Penarikan Alat Medik (Recall) Tidak ada
PEDOMAN PENGELOLAAN DAN Tidak ada
PENGGUNAAN PERBEKALAN FARMASI

SPO Peresepan Tidak ada

SPO Rekonsiliasi Obat Tidak ada

SPO Penyimpanan Obat Bawaan Pasien Tidak ada
SPO Peresepan Tidak ada
SPO Peresepan Tidak ada

PEDOMAN PENGELOLAAN DAN Tidak ada

PENGGUNAAN PERBEKALAN FARMASI

KEBIJAKAN PENGELOLAAN DAN Tidak ada

PELAYANAN FARMASI

PEDOMAN PENGELOLAAN DAN Tidak ada

PENGGUNAAN PERBEKALAN FARMASI

SPO Penyiapan Elektrolit Konsentrat Tidak ada

SPO Pengkajian Telaah Resep dan Tidak ada

Konfirmasi Resep ke Dokter
SPO Pengembalian Sediaan Farmasi, Alat Tidak ada
Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai
dari Pasien
SPO Handling Sitostatika (pencampuran Tidak ada
penyiapan Obat kanker
SPO Pelayanan SEDIAAN Farmasi, ALAT Tidak ada
KESEHATAN DAN BAHAN HABIS PAKAI
Pasien Rawat Inap
SPO Pelayanan SEDIAAN Farmasi, ALAT Tidak ada
KESEHATAN DAN BAHAN HABIS PAKAI
Pasien di Inst. Gawat Darurat
SPO Pelayanan SEDIAAN Farmasi, ALAT Tidak ada
KESEHATAN DAN BAHAN HABIS PAKAI
Pasien Rawat Jalan (Rev.02)
SPO Pencampuran dan Penyiapan Sediaan Tidak ada
Obat Injeksi Non Sitostatika
SPO Pendelegasian wewenang pengkajian Tidak ada
Resep dan Penyerahan Obat dari Apoteker
kepada Tenaga teknis kefarmasian

SPO Pendelegasian Wewenang penyiapan Tidak ada

Pencampuran Obat Injeksi dari Apoteker
kepada perawat
SPO Rekonsiliasi Obat
SPO Penyimpanan Obat Bawaan Pasien
SPO Handling Radionuklida Nal-131
SPO QC Radiofarmaka
SPO Pelayanan Obat dan Alat Kesehatan Tidak ada
pada Ambulans
SPO Penyiapan obat-obatan yang harus Tidak ada
diwaspadai (High Alert Medication.HAM)
Keputusan Direktur Utama RSUP Dr Kariadi Tidak ada
tentang Penggunaan Program Komputer
untuk Menunjang Telaah Resep

SPO Pelayanan SEDIAAN FARMASI, ALAT Tidak ada

KESEHATAN DAN BAHAN HABIS PAKAI di
Instalasi Bedah Sentral.
PEDOMAN PENGELOLAAN DAN Tidak ada
PENGGUNAAN PERBEKALAN FARMASI

Kebijakan Pelimpahan Kewenangan dari

Dokter kepada Tenaga Keperawatan di
RSUP Dr. Kariadi Semarang
SPO Pelayanan SEDIAAN Farmasi, ALAT Tidak ada
KESEHATAN DAN BAHAN HABIS PAKAI
Pasien Rawat Inap
SPO Pelayanan SEDIAAN Farmasi, ALAT Tidak ada
KESEHATAN DAN BAHAN HABIS PAKAI
Pasien di Inst. Gawat Darurat
PEDOMAN PENGELOLAAN DAN Tidak ada
PENGGUNAAN PERBEKALAN FARMASI

SPO PEMBERIAN OBAT KEPADA PASIEN Tidak ada

(VERIFIKASI) 5B/7B
SPO Penggunaan Obat secara Mandiri oleh Tidak ada
Pasien (Rev.01)
SPO Pelayanan Farmasi Klinis di Ruang Tidak ada
Rawat (Rev.02)

SPO Monitoring Efek Samping Obat Tidak ada

(MESO)
SPO medication error (ikp) Tidak ada
SPO Pelaporan kejadian sentinel Tidak ada
Tidak ada

SPO Penanganan dan Pelaporan Insiden

Keselamatan Pasien (Medication Error)
pada pemberian Perbekalan Farmasi
SPO Pelaporan kejadian sentinel Tidak ada
SPO Pemberian Obat2 Yang Harus Tidak ada
Diwaspadai ( HAM ),
SPO Peresepan Obat-obat yang Harus Tidak ada
Diwaspadai (HAM)
SPO Pelabelan Obat-obat Yang Harus Tidak ada
Diwaspadai (HAM)
SPO Penyiapan Elektrolit Konsentrat Tidak ada
SPO Penyiapan obat HAM Tidak ada
SPO Penyimpanan Obat-obat yang harus Tidak ada
diwaspadai (High Alert Medication / HAM) di
ruang Perawatan
SPO PENYIMPANAN OBAT HAM DI Tidak ada
INSTALASI FARMASI
 KET
PIC UTAMA
Farmasi

Farmasi

saat membuat dilihat SOTK Farmasi

Kemkes , lihat juga diregulasi tim
KKS
SK Tim sdh ada , tetapi dilihat Farmasi
lagi tupoksi & kegiatan rutinnya

Farmasi

Dokumen Kontrak, PKS ,

 PKS & alur apabila terjadi
kekosongan

Perhatiakn tempat penyimpanan Farmasi

sesuai regulasi, ED,FIFO,FEFO,
Suhu, kelembaban

Perhatikan semua tempat Farmasi

penyimpanan B3 , Spil kitt,
MSDS & pemantauannnya
 Buku serah terima kunci
narkotika

penandaan, & juga kebijakan

lihat di instalasi Gizi

Farmasi
Bidjangsar
Farmasi

Bidang Pelayanan Medis

Farmasi

Bidang Pelayanan Medis

 Bidang Pelayanan Medis

Farmasi

Farmasi

Farmasi

Farmasi

Farmasi

Farmasi

tidak ada pelayanan Farmasi

Farmasi

Farmasi

Farmasi
 Farmasi

Farmasi

Farmasi
Bidang Pelayanan Keperawatan

Farmasi
Tidak ada pelayanan
Tidak ada pelayanan Farmasi
Tidak ada pelayanan Farmasi
Farmasi

Farmasi

Farmasi

Farmasi

Farmasi

Komite Keperawatan

Farmasi
 Farmasi

Farmasi

BIDANG YANKEP/ YANMED

Farmasi

Farmasi

Farmasi
KMKP
KMKP
KMKP
Farmasi
KMKP

KMKP
COCOKKAN DENGAN SKP Farmasi

Farmasi

COCOKKAN DENGAN SKP Farmasi

Farmasi
COCOKKAN DENGAN SKP Farmasi
COCOKKAN DENGAN SKP
COCOKKAN DENGAN SKP
Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan

PAB.1 1 anestesi, sedasi moderat dan dalam yg memenuhi
standar profesi, peraturan perundang-undangan (R)

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yg

2 adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk memenuhi
kebutuhan pasien (O,W)
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
3 (termasuk pelayanan yg diperlukan untuk kegawat
daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)

Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan anestesi,

sedasi moderat dan dalam seragam di seluruh RS (lihat
PAB.2 1 PAP 1 EP 1) dan berada dibawah tanggung jawab
seorang dokter anestesi sesuai peraturan perundang-
undangan (lihat TKRS 5). (R )

Ada bukti penanggung jawab pelayanan anestesi

2 mengembangkan, melaksanakan, menjaga regulasi
seperti elemen a) s/d d) di maksud dan tujuan. (D,W)

Ada bukti penanggung jawab menjalankan program

3 pengendalian mutu. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi
4 pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam di seluruh bagian Rumah Sakit . (D,W)

RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien

PAB.2.1 1 dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
(lihat PMKP 2.1). (R)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen

2
pra sedasi dan pra anestesi. (D,W)
 Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring
3 status fisiologis selama anestesi. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
4 monitoring ,proses pemulihan anestesi dan sedasi
dalam. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang bila
5 terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general.
(D,W)

Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan

6 pasien dalam anestesi, sedasi moderat dan dalam dan
diintegrasikan dgn program mutu RS (lihat PMKP 2.1).
(D,W)

Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian sedasi yg

seragam di semua tempat di RS sesuai peraturan
PAB.3 1 perundang-undangan ditetapkan dan dilaksanakan
sesuai elemen a) s/d d) spt yg disebut di maksud dan
tujuan (R)

Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi yang

2
ditetapkan (D,O,W)
Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai
3 dgn jenis sedasi, umur dan kondisi pasien (D,O)
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam
4 memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus
selalu tersedia dan siaga selama tindakan sedasi
dikerjakan (D,O,W)

PPA yang bertanggung jawab memberikan sedasi

PAB.3.1 1 adalah staf yg kompeten dalam hal paling sedikit a) s/d
d) di maksud dan tujuan (R)

PPA yang bertanggung jawab melakukan pemantauan

2 selama diberikan sedasi adalah staf yg kompeten dalam
hal, paling sedikit e) s/d h) di maksud dan tujuan (R)

Kompetensi semua staf yang terlibat dalam sedasi

3 tercatat dalam dokumen kepegawaian (lihat KKS 5)
(D,W)
 Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam rekam
medis yg sekurang-kurangnya berisikan a) s/d e) di
PAB.3.2 1 maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko dan kelayakan
tindakan sedasi bagi pasien sesuai regulasi yg
ditetapkan RS (D,W)

Seorang yang kompeten melakukan pemantauan pasien

2 selama sedasi dan mencatat hasil monitor dalam rekam
medis (D,W)
Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan
3 setelah selesai tindakan sedasi.(D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
PAB.3.3 1 berwenang yang memberikan keputusan dijelaskan
tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan
sedasi. (D,W)

Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg berwenang

2 diberi edukasi tentang pemberian analgesi pasca
tindakan sedasi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan
3 mendokumentasikannya. (D,W)

Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang

PAB.4 1 akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)

2 Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis

pasien.(D,W)
Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap pasien
PAB.4.1 1 sebelum dilakukan induksi. (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis
2
pasien. (D,W)

Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap pasien

PAB.5 1
direncanakan dan didokumentasikan (R)
 2 Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik anestesi
didokumentasikan di rekam medis pasien. (D,W)

Dokter spesialis anestesi dan perawat yang

3 mendampingi / penata anestesi ditulis dalam form
anestesi (D,W)

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang

PAB.5.1 1 yg memberikan keputusan dijelaskan tentang risiko,
keuntungan dan alternatif tindakan anestesi. (D,W)

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang

2 diberi edukasi tentang pemberian analgesi pasca
tindakan anestesi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan
3
mendokumentasikannya .(R,D)
Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring selama
anestesi dan operasi dilakukan berdasar status pasien
PAB.6 1 pada pra anestesi, metoda anestesi yg dipakai, dan
tindakan operasi yg dilakukan.(R)
Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien sesuai
2 dengan panduan praktik klinis (D,W)
3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W)

Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika

PAB.6.1 1 pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai alternatif a)
s/d c) di maksud dan tujuan. (R )

2 Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari

ruang pemulihan dicatat dalam form anestesi (D,O,W)

Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca anestesi

3 sesuai regulasi RS (D,O,W)
4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)
PAB.7 1 Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah
direncanakan berdasar informasi dari hasil asesmen (R)

Diagnosis pra operasi dan rencana operasi dicatat di

2 rekam medik pasien oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai (D,W)

Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan rencana

3 operasi dicatat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien sebelum
operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W)

Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan diberi

PAB.7.1 1 edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi, dampak dan
alternatif prosedur/teknik terkait rencana operasi.
(D,W)
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan
2 alternatif penggunaan darah dan produk darah (D,W)
Edukasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan
3 (DPJP) dan dicatat pada bagian pemberian informasi
dalam form persetujuan tindakan kedokteran (D,W)

Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi sekurang-

PAB.7.2 1 kurangnya a) s/d h) di dalam maksud dan tujuan (R).
 Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit a) s/d
h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada form yg
2 ditetapkan RS, tersedia segera setelah operasi selesai
dan sebelum pasien dipindah ke area lain untuk asuhan
biasa (D,W)

Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan intensif

3 lanjutan (D,W)

Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi

dibuat oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP),
PAB.7.3 1 perawat, dan profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya, utk memenuhi kebutuhan segera pasien pasca
operasi. (R)

Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca operasi

dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24 jam oleh
2 DPJP atau di verifikasi oleh DPJP bila ditulis oleh dokter
bedah yg didelegasikan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi

3 termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA
lainnya berdasar kebutuhan pasien (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi
4 diubah berdasar asesmen ulang pasien. (D,O,W)

Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud dan

PAB.7.4 1
tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)

2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)

Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan kembali
3 (recall), ada bukti RS dapat melakukan telusur terhadap
pasien terkait.(D,O,W)

4 Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas

monitoring unit terkait. (D,W)
 Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah yg
PAB.8 1 dapat dilaksanakan. (R)

Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

2 pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan
sesuai peraturan perundang-undangan. (O,W)

Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang alur

3 masuk barang-barang steril harus terpisah dari alur
keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor steril
4 dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya dengan
koridor kotor. (OW)

PAB.8.1 1 Rumah Sakit menetapkan program mutu dan

keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen
2
pra bedah. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
3 penandaan lokasi operasi. (D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical

4 safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W)

5 Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan

diskrepansi diagnosis pre dan post operasi. (D,W)

Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan dengan

6
program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). (D,W)
 Temuan Awal RTL
Belum ada regulasi tertulis
pelayanan anestesi / sedasi :
Kebijakan, Pedoman, Panduan dan Pembuatan Regulasi
SPO

Belum ada kebijakan Pembuatan Regulasi

Belum ada kebijakan Pembuatan Regulasi

Belum ada kebijakan regulasi on progress

Belum ada PIC / KSM Anestesi Penetapan PIC dan uraian

tugas PIC

Pembuatan program
Belum ada program mutu pengendalian mutu

Belum ada bukti supervisi dan

evaluasi pelaksanaan Penyusunan jadwal supervisi

Belum ada program mutu Pembuatan program

anestesi pengendalian mutu

Kosultasi pembuatan indikator

Belum ada monitoring
mutu

Belum ada monitoring
Belum ada monitoring
Belum ada monitoring
Crosscek ke Komite Mutu
Belum ada regulasi pelayanan
anestesi / sedasi : Kebijakan,
Pedoman, Panduan dan SPO
Sudah ada RM Lap Sedasi
Croschek Peralatan Emergency
Croschek KKS
Croschek KKS
Croschek KKS, croschek Sertifikat
BTCLS/ATLS
Croschek KKS
Kosultasi pembuatan indikator
mutu
Kosultasi pembuatan indikator
mutu
Kosultasi pembuatan indikator
mutu
Kolaborasi dengan Komite
Mutu RS
Pembuatan Regulasi
n/a
Melengkapi trolley emergency
Perlu pelatihan untuk pegawai
Perlu pelatihan untuk pemberi
sedasi
Perlu pelatihan untuk pegawai
Perlu pelatihan untuk pegawai
Sudah ada RM Pra Sedasi n/a

Croschek KKS

Sudah ada lap pemulihan Penambahan kriteria Bromage

Sudah ada informed consent

Belum telusur Sudah dilakukan

Belum telusur Sudah dilakukan

Sudah ada lap pra anestesi Sudah dilakukan

Belum telusur Sudah dilakukan

Sudah ada RM pra induksi Sudah dilakukan

Belum telusur Sudah dilakukan

Belum ada regulasi pelayanan

anestesi / sedasi : Kebijakan, regulasi on progress
Pedoman, Panduan dan SPO
Sudah ada RM Lap Anestesi Sudah dilakukan

croschek KKS sudah ada

Sudah ada RM Informed Consent Sudah dilakukan

Belum telusur n/a

Belum telusur n/a

Belum ada regulasi pelayanan

anestesi / sedasi : Kebijakan, regulasi on progress
Pedoman, Panduan dan SPO

Sudah ada RM Monitoring rekomendasi ke KSM /PIC /

Durante Anestesi Peer Group
Telusur Sudah dilakukan

Belum ada regulasi pelayanan

anestesi / sedasi : Kebijakan, regulasi on progress
Pedoman, Panduan dan SPO

Sudah ada form RM Recovery Sudah dilakukan

room

Belum telusur Sudah dilakukan

Belum telusur Sudah dilakukan
Belum ada regulasi pelayanan
bedah : Kebijakan, Pedoman, regulasi on progress
Panduan dan SPO

Belum ada RM asesemen pra pembuatan form assesmen

bedah pra bedah

Belum ada RM asesemen pra belum dilakukan

bedah

Sudah ada RM Informed Consent sudah ada informed consent

Bedah

Belum telusur sudah ada informed consent

Belum telusur

Belum ada regulasi pelayanan

bedah : Kebijakan, Pedoman, regulasi on progress
Panduan dan SPO
Sudah ada RM laporan operasi : perlu ditambah komponen
pemeriksaan PA

Belum telusur

Belum ada regulasi pelayanan

bedah : Kebijakan, Pedoman, regulasi on progress
Panduan dan SPO

Belum telusur sudah ada pencatatan

Belum telusur sudah ada

Belum telusur n/a

Belum ada regulasi tentang implan regulasi on progress

Belum crosschek belum ada

Belum crosschek n/a

Belum crosschek n/a

 pembuatan pedoman
Belum ada regulasi pelayanan kamar bedah

Belum telusur sudah ada

sudah ada tetapi kendala di

Belum telusur
personel cssd

Belum telusur sudah ada

Belum ada program mutu Instalasi pembuatan program mjtu

Bedah bedah

Belum ada monitoring n/a

Belum ada monitoring n/a

Belum ada monitoring n/a

Belum ada monitoring n/a

Crosscek ke Komite Mutu n/a

 Keterangan

PAP 1 EP 1 RS menetapkan regulasi bagi

pimpinan unit pelayanan untuk bekerja
sama memberikan proses asuhan
pasien seragam

TKRS 5 Direktur RS memprioritaskan

proses di rumah sakit yang akan diukur,
program PMKP yang akan diterapkan,
dan bagaimana mengukur keberhasilan
dalam upaya di seluruh rumah sakit ini

a) Mengembangkan, menerapkan, dan

menjaga regulasi
b) Melakukan pengawasan administratif
c) Menjalankan program pengendalian
mutu yang dibutuhkan
d) Memonitor dan evaluasi pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam

RS menyediakan teknologi dan

dukungan lainnya untuk mendukung
sistem manajemen data pengukuran
mutu terintegrasi sesuai dengan
perkembangan teknologi informasi
RS menyediakan teknologi dan
dukungan lainnya untuk mendukung
sistem manajemen data pengukuran
mutu terintegrasi sesuai dengan
perkembangan teknologi informasi

a) Kualifikasi staf yang memberikan

sedasi
b) Peralatan medis yang digunakan
c) Bahan yang dipakai
d) Cara pemonitoran di RS

a) Teknik dan berbagai macam cara

sedasi
b) Farmakalogi obat sedasi dan
penggunaan zat reversal (antidote-nya)
c) Memonitor pasien dan
d) Bertindak jika ada komplikasi

e) pemonitoran yang diperlukan

f) bertindak jika ada komplikasi
g) Penggunaan zat reversal (anti-dot)
h) Kriteria pemulihan

RS menetapkan proses seleksi untuk

menjamin bahwa pendidikan,
pengetahuan dan keterampilan staf non
klinis sesuai dengan persyaratan yang
ditetapkan
a) Mengidentifikasi setiap masalah
saluran pernapasan yang dapat
mempengaruhi jenis sedasi
b) Evaluasi pasien terhadap risiko
tindakan sedasi
c) Merencanakan jenis sedasi dan
tingkat kedalaman sedasi yang
diperlukan pasien berdasar sedasi yang
diterapkan
d) Pemberian sedasi secara aman dan
e) Evaluasi dan menyimpulkan temuan
dari monitor selama dan sesudah sedasi

RS menentukan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yang meliputi
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan,
pengkajian pasien dari aspek biologis,
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien
a) Pasien dipindahkan (atau
pemonitoran pemulihan dihentikan)
oleh dokter anestesi
b) Pasien dipindahkan (atau
pemonitoran pemulihan dihentikan)
oleh penata / perawat anestesi sesuai
kriteria yang ditetapkan RS, dan rekam
medis pasien membuktikan bahwa
kriteria yang dipakai dipenuhi
c) Pasien dipindahkan ke unit yang
mampu memberikan asuhan pasca
anestesi atau pasca sedasi pasien
tertentu, seperti ICCU atau ICU
AP 1. 2 EP 1 RS menetapkan kerangka
waktu penyelesaian asesmen awal
pasien rawat jalan

AP 1. 3 EP 1 RS menetapkan kerangka
waktu penyelesaian asesmen awal
pasien gawat darurat

a) Diagnosis pasca operasi

b) Nama dokter bedah dan asistennya
c) Prosedur operasi yang laklukan dan
rincian temuan
d) Ada dan tidak adanya komplikasi
e) Spesimen operasi yang dikirim untuk
diperiksa
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah
yang masuk lewat transfusi
g) Nomor pendaftaran dari alat yang
dipasang (implan)
h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter
yang bertanggung jawab
a) Diagnosis pasca operasi
b) Nama dokter bedah dan asistennya
c) Prosedur operasi yang laklukan dan
rincian temuan
d) Ada dan tidak adanya komplikasi
e) Spesimen operasi yang dikirim untuk
diperiksa
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah
yang masuk lewat transfusi
g) Nomor pendaftaran dari alat yang
dipasang (implan)
h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter
yang bertanggung jawab

RS mempunyai regulasi tentang

pengelolaan pengadaan alat
kesehatanm bahan medis habis pakai
dan obat yang berisiko termasuk vaksin
dengan memperhatikan alur rantai
distribusi sesuai peraturan perundang-
undangan
RS menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses memastikan tepat
- lokasi, tepat - prosedur dan tepat -
pasien yang menjalani tindakan
prosedur

RS menyediakan teknologi dan

dukungan lainnya untuk mendukung
sistem manajemen data pengukuran
mutu terintegrasi sesuai dengan
perkembangan teknologi informasi