2-DrNico Dok Akred PAP-PAB 2021-11-18

KELAS ON LINE
TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI SNARS (STANDAR NASIONAL AKREDITASI

RS) EDISI 1.1 DI ERA PANDEMI COVID -19
KERJASAMA KARS DENGAN PERSI WILAYAH NUSA TENGGARA TIMUR
TANGGAL 18 – 19 NOVEMBER 2021
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes, FISQua

1
Standar PAP dan Bukti
Dokumen Standar PAB dan
Bukti Dokumen
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1.
Jml Jml
No Bab
Std EP
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 10 37
2 Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan (ARK) 23 100
3 Hak Pasien & Keluarga (HPK) 27 99
4 Asesmen Pasien (AP) 39 163
5 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP) 21 81
6 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) 20 70
7 Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat (PKPO) 21 80
8 Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE) 13 49
9 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) 19 80
10 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) 28 103
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 28 127
12 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK) 24 105
13 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 26 96
14 Manajemen Informasi & Rekam Medis (MIRM) 21 77
15 Program Nasional 12 58
16 Integrasi Pendidikan Kes dlm Pelayanan RS (IPKP) 6 21
TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN PENILAIAN 338 1346
Pola SEMILA
Vertikal & Horizontal
4
(h.439-672)
(h.92-296)
(h.673-862)
(h.297-356)
(h.863-876) Daftar 1.Pemilik 9

(h.357-438) Wawancara 2.Direktur RS 34
3.Ka Unit 37
4.Kom Medis 30
5.Kom 12
Keperawatan
Daftar Rapat 36
Daftar Pelatihan 36
Daftar Supervisi 23
Deteksi (mengenali) Pelayanan Pasien Nyeri
Perubahan Kondisi Dialisis PAP 6 EP 1
Pasien PAP 3.6 EP 1 Pelayanan dalam Tahap
Std EP PAP 3.1 EP 1 Pelayanan Pasien Terminal
(Redowsko Telusur Regulasi PAP Pelayanan Resusitasi Restraint
h.397-417) PAP 7 EP 1
Pelayanan untuk PAP 3.2 EP 1 PAP 3.7 EP 1 PAP 7.1 EP 1
Semua Pasien
Pelayanan Darah Pelayanan Pasien
PAP 1 EP 1 Populasi Khusus
PAP 3.3 EP 1
PAP 2 EP 1 PAP 3.8 EP 1
Pelayanan Pasien
PAP 2.1 EP 1 Koma dan yang Pelayanan Pasien
PAP 2.2 EP 1 menggunakan Kemoterapi dan Terapi
PAP 2.3 EP 1 Ventilator Lain yang berisiko
PAP 3.4 EP 1 Tinggi
Pelayanan Pasien
Risiko Tinggi dan Pelayanan Pasien PAP 3.9 EP 1
Penyediaan Pelayanan Penyakit Menular dan Makanan dan Terapi
Pelayanan Risiko Penurunana Daya Gizi
Tinggi Tahan PAP 4 EP 1
PAP 3 EP 1 PAP 3.5 EP 1 PAP 5 EP 1
Std EP Pelayanan Bedah dan
(Redowsko Asuhan Bedah
h.418-430)
Telusur Regulasi PAB
Anestesi dan Sedasi PAB 7 EP 1
PAB 1 EP 1 PAB 7.2 EP 1
PAB 2 EP 1 PAB 7.3 EP 1
PAB 2.1 EP 1 PAB 7.4 EP 1
Pelayanan Sedasi Ruang Operasi
PAB 3 EP 1 PAB 8 EP 1
PAB 3.1 EP 1 TKRS 10 EP 1
Pelayanan dan Asuhan PAB 8.1 EP 1
Anestesi
PAB 5 EP 1
PAB 6 EP 1
PAB 6.1 EP 1
BAB 5. PELAYANAN DAN ASUHAN
PASIEN (PAP)
No Standar Elemen 11 PAP.3.4 3

Penilaian 12 PAP.3.5 3
1 PAP.1 2 13 PAP.3.6 3
2 PAP.2 4 14 PAP.3.7 3
3 PAP.2.1 5 15 PAP.3.8 4
4 PAP.2.2 4 16 PAP.3.9 3
5 PAP.2.3 4 17 PAP.4 7
6 PAP.2.4 2 18 PAP.5 4
7 PAP.3 4 19 PAP.6 5
8 PAP.3.1 4 20 PAP.7. 5
9 PAP.3.2 3 21 PAP .7.1 6
10 PAP.3.3 3 21 Std 81 EP
8
1 ASESMEN
PASIEN
(Periksa Pasien)
 IAR
Profesional
Pemberi ASUHAN
Asuhan PASIEN
2 PEMBERIAN-
PELAYANAN /
IMPLEMENTASI-
RENCANA
MONITORING
Proses Asuhan P
asien Diagram
Patient Care IAR
1 Asesmen Pasien Pencatatan:

(Skrining, “Periksa
Pasien”)
S,O 1. Informasi dikumpulkan : I Asesmen Awal
Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
PPA diagnostik / lain, dsb
: A 2. Analisis informasi : A Asesmen
Dokter
Perawat Menetapkan Diagnosis, Masalah, Risiko
2 Pemberian
Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan
Apoteker
Pasien Pelayanan
Dietisien P
3. Rencana Asuhan/Plan of Care : R
Implementasi
Lain2
Merumuskan rencana dan sasaran terukur Untuk Rencana
memenuhi Kebutuhan Yan Pasien Intervensi,
Monitoring
Ulang Tenaga Gizi : (Assessment,
Diagnosis, Intervention
SOAP ADIME (+Goals), Monitoring,
Evaluation)
Asesmen Ulang
Asuhan Pasien : 1 ASESMEN
 Asesmen-IAR PASIEN
 Pemberian Pelayanan
(Periksa
 Pencapaian Hasil Asuhan Pasien
Pasien) M
 IAR A
N
A
2 PEMBERIAN-
Profesional J
ASUHAN PELAYANAN /
Pemberi
PASIEN IMPLEMENTASI- E
Asuhan RENCANA M
MONITORING
U
N
MPP HASIL IT
Manajer ASUHAN
Pelayanan
Pasien 11
GAMBARAN UMUM
-Tanggung jawab RS dan staf yang terpenting adalah memberikan pelayanan dan asuhan pasien yang efektif dan
aman. Hal ini membutuhkan komunikasi yang efektif, kolaborasi, dan standardisasi proses untuk memastikan
bahwa rencana, koordinasi, dan implementasi asuhan mendukung serta merespons setiap kebutuhan unik pasien
dan target.
-Asuhan tsb dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau rehabilitatif termasuk anestesia, tindakan
bedah, pengobatan, terapi suportif, atau kombinasinya, yang berdasar atas asesmen dan asesmen ulang pasien.
-Area asuhan risiko tinggi (termasuk resusitasi, transfusi, transplantasi organ/ jaringan) atau kebutuhan populasi
khusus yang membutuhkan perhatian tambahan.
-Asuhan pasien dilakukan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) dengan banyak disiplin dan staf klinis lain.
Semua staf yg terlibat dalam asuhan pasien harus memiliki peran yang jelas, ditentukan oleh kompetensi dan
kewenangan, kredensial, sertifikasi, hukum dan regulasi, keterampilan individu, pengetahuan, pengalaman, dan
kebijakan RS ,atau uraian tugas wewenang (UTW).
-Beberapa asuhan dapat dilakukan oleh pasien/keluarganya atau pemberi asuhan terlatih (care giver). Pelaksanaan asuhan
dan pelayanan harus dikoordinasikan dan diintegrasikan oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) dapat
dibantu oleh staf klinis lainnya.
-Asuhan Pasien Terintegrasi yang merupakan penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien,
dilaksanakan sehari-hari dengan beberapa elemen antara lain:
 Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA harus
memastikan:
o asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasar atas
asesmen;
o rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien;
o respons pasien terhadap asuhan dimonitor;
o rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasar atas respons pasien.
 Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai pimpinan klinis/ketua tim PPA (clinical team
leader) yang mengintegrasikan asuhan pasien
 Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra- dan inter-disiplin dengan kolaborasi interprofesional,
dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/Clinical
Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi)
 CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
 Kolaborasi Edukasi Pasien.
 MPP – Manajer Pelayanan Pasien (Case Manager) menjaga kesinambungan pelayanan
 Alur klinis terintegrasi
 Perencanaan Pemulangan Pasien Terintegrasi / Integrated Discharge Planning
 PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
➢ Standar PAP.1.
RS menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam
kepada pasien
➢ Elemen Penilaian Asuhan yang Seragam

PAP.1.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan
untuk bekerja sama memberikan proses asuhan pasien seragam
dengan memuat butir a) s/d e) di maksud dan tujuan dan
mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku. (R)
2. Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai a) s/d e)
di maksud dan tujuan PAP.1. (D,W)
PAP.1
Elemen Penilaian Telusur Skor
1. RS menetapkan regulasi bagi pimpinan R Regulasi tentang pelayanan yang 10 TL

unit pelayanan untuk bekerja sama seragam dengan memuat butir a) sd 5 TS
memberikan proses asuhan pasien e) di maksud dan tujuan 0 TT
seragam dengan memuat butir a) s/d e) di
maksud dan tujuan dan mengacu pada
peraturan perUUan yang berlaku. (R)
2. Asuhan seragam diberikan sesuai D Bukti di rekam medis tentang 10 TL
persyaratan sesuai butir a) s/d e) asuhan seragam sesuai butir a) s/d 5 TS
dimaksud dan tujuan PAP 1. (D,W) e) 0 TT
W  DPJP
 PPJA
 MPP
 Kepala/staf unit pelayanan
 Pasien/keluarga
KARS, Nico A. Lumenta 15

(Maksud dan Tujuan PAP.1.)
Asuhan pasien yg seragam terefleksi /digambarkan sbb:
a) Akses utk asuhan dan pengobatan, yg memadai, yg diberikan oleh PPA yg
kompeten tdk tergantung harinya setiap minggu atau waktunya setiap hari (“3-
24-7”).
b) Penggunaan alokasi sumber daya yg sama, a.l. staf klinis dan pemeriksaan
diagnostik, utk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yg sama.
c) Pemberian asuhan yg diberikan kpd pasien, contoh pelayanan anestesi, sama di
semua unit pelayanan di RS (lihat PAB 2 dan 3).
d) Pasien dgn kebutuhan asuhan keperawatan yg sama menerima asuhan
keperawatan yg setara diseluruh RS
e) Penerapan dan penggunaan regulasi dan form dlm bidang klinis a.l.: metode
asesmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang,
PPK, Alur Klinis terintegrasi, Pedoman Manajemen Nyeri, regulasi utk berbagai
tindakan seperti a.l. Water Sealed Drainage, pemberian transfusi darah, biopsi
ginjal, punksi lumbal dsb.
Asuhan pasien yg seragam menghasilkan penggunaan sumber daya secara efisien dan
memungkinkan membuat evaluasi hasil asuhan (outcome) utk asuhan yg sama di seluruh RS.
➢Standar PAP.2.
Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi inter unit pelayanan serta
koordinasi pelayanan dan asuhan kepada setiap pasien.
Integrasi Pelayanan
Integrasi Inter Unit
➢Elemen Penilaian PAP.2. *MPP-Case Manager*
1. Ada regulasi yg mengatur pelayanan
asuhan terintegrasi di dan antar
dan berbagai unit pelayanan (R)
2. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan
antar berbagai unit pelayanan (lihat juga ARK.2, EP 3) (D,O,W)
3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan
antar berbagai unit pelayanan (D,O,W)
4. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain ttg kerjasama
didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
Standar AP.4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan
pasien terintegrasi, masing2 melakukan asesmen berbasis pengumpulan
Informasi , melakukan analisis utk membuat rencana asuhan (IAR), dengan
DPJP sebagai ketua tim asuhan yg mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
Asuhan Pasien Terintegrasi

Elemen Penilaian
AP.4
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang
oleh masing-masing PPA diintegrasikan. (D,W)
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis utk membuat
rencana asuhan. (D,W)
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan
PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 5)
(D,W)
Profesional Pemberi
Clinical
Asuhan PPA Team Leader
Dalam SNARS Ed 1.1.
DPJP
Kompetensi utk
Berkolaborasi PPJA
Interprofesional A
PPA p
Tugas Mandiri,
o
Tugas Kolaboratif,
Tugas Delegatif t
e
PPA Lainnya k
Kompetensi Profesi &
er
Dietisien
(KARS, 2018)
PAP.2
1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang pelayanan dan 10 TL
mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi, termasuk tentang : 5 TS
asuhan terintegrasi di dan 1) pengintegrasian pelayanan inter unit 0 TT
antar berbagai unit difasilitasi oleh MPP/ Case Manager
pelayanan. (R) 2) integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir
di maksud-tujuan, termasuk integrasi intra-
inter PPA, integrasi PPA-Pasien
3) asesmen dengan metode IAR EP 2 dan
3 komunikasi antar PPA dan
pendokumentasiannya sesuai uraian di EP 4
2. Rencana asuhan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
diintegrasikan dan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan 5 TS
dikoordinasikan di dan antar antar berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti 0 TT
berbagai unit pelayanan. (lihat PAP 2.1, PAP 5
juga ARK 2, EP 3). (D,O,W) O Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan
askep/nurse’s note, form MPP.
W  PPA
 Kepala/staf unit Pelayanan
 MPP 20
PAP.2
3. Pemberian asuhan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
diintegrasikan dan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar 5 TS
dikoordinasikan di berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 0 TT
dan antar berbagai 2.1, PAP 5.
unit pelayanan.
(D,O,W) O Lihat form antara lain form CPPT, form
tindakan askep/nurse’s note, form MPP
W  PPA
 Kepala/staf unit Pelayanan
 MPP
4. Hasil atau simpulan rapat D Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat 10 TL
dari tim PPA atau diskusi dari Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam 5 TS
lain tentang kerjasama asuhan terintegrasi antar PPA, notulis 0 TT
didokumentasikan dalam ditentukan dalam regulasi RS (misalnya
CPPT. (D,W) Panduan Asuhan Terintegrasi).
W • PPA
21
➢Maksud dan Tujuan PAP.2.
-Proses pelayanan dan asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak PPA dan
dapat melibatkan berbagai unit pelayanan. Integrasi dan koordinasi kegiatan pelayanan dan
asuhan pasien merupakan sasaran yg menghasilkan efisiensi, penggunaan SDM dan sumber
lainnya efektif, dan hasil asuhan pasien yg lebih baik. Kepala unit pelayanan menggunakan
alat dan teknik utk melakukan integrasi dan koordinasi pelayanan dan asuhan lebih baik.
(Contoh, asuhan secara tim oleh PPA, ronde pasien multi disiplin, form catatan
perkembangan pasien terintegrasi, manajer pelayanan pasien /case manager) (lihat
juga AP.4, Maksud dan Tujuan).
-Pelayanan berfokus pada pasien (PCC) diterapkan dalam bentuk asuhan pasien terintegrasi
yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal misalnya pada
integrasi inter PPA dengan kontribusi profesi tiap-tiap PPA sama pentingnya/sederajat. Pada
integrasi vertikal yaitu integrasi inter unit, pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit
pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda, di sini peran MPP penting untuk integrasi
tersebut dengan komunikasi yang memadai dengan PPA.
-Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dan mencakup elemen
antara lain sebagai berikut:
 Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat PAP 4, PAP 2, PAP 5);
 DPJP sebagai Ketua tim PPA (Clinical Team Leader) sebagai “motor” proses integrasi antar
PPA, melakukan integrasi asuhan pasien melalui review dan verifikasi asuhan per 24 jam;
 PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara lain
memakai Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya disertai Alur Klinis
terintegrasi/Clinical Pathway, dan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT;
 Perencanaan Pemulangan Pasien/Discharge Planning terintegrasi;
 Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5);
 Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager berperan dalam integrasi inter unit dalam
pelayanan pasien, membantu integrasi intra-inter PPA.
-Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan menggambarkan
integrasi serta koordinasi asuhan. Secara khusus, setiap PPA mencatat observasi dan pengobatan
di rekam medis pasien. Demikian juga, pertemuan resmi tim, rapat tentang pasien, ronde klinis,
setiap hasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi tentang pasien dicatat dalam CPPT. (lihat
juga PAP5, EP 2)
➢Maksud dan Tujuan PAP.2.1.
-Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan/tindakan yang diberikan kepada
seorang pasien. Rencana asuhan memuat satu paket tindakan yang dilakukan oleh
profesional pemberi asuhan (PPA) untuk memecahkan atau mendukung diagnosis yang
ditegakkan melalui asesmen. Tujuan utama rencana asuhan adalah memperoleh hasil klinis
yang optimal.
-Proses perencanaan bersifat kolaboratif menggunakan data berasal dari asesmen awal dan
asesmen ulang yang dilakukan oleh dokter dan PPA lainnya (perawat, ahli gizi, apoteker,
dsb.) untuk mengetahui dan menetapkan prioritas tindakan, prosedur, dan asuhan PPA
lainnya untuk memenuhi kebutuhan pasien. Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan
individual, objektif, dan sasaran dapat diukur untuk memudahkan asesmen ulang serta
revisi rencana asuhan.
-Pasien dan keluarga dilibatkan dalam proses perencanaan. Berdasar atas hasil assesmen
ulang, rencana asuhan diperbaharui atau disempurnakan untuk dapat menggambarkan
kondisi pasien terkini. Rencana asuhan didokumentasikan di rekam medik pasien.
*Asuhan Pasien Terintegrasi
*The Indonesian model of PCC
 Integrasi Intra-Inter PPA : Horizontal
(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
 Integrasi Inter Unit : Vertikal
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
 Integrasi PPA-Pasien : Horizontal
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
1.Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE) (

2. DPJP sbg Clinical Leader. (PAP, AP) A
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi (+Kompetensi) Interprofesional. (AP,PAP, R
MKE) K
4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. (AP,PAP) )
5. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (ARK, PAP) 1
6. Segitiga Sasaran PCC – Triple Aim PCC (HPK, ARK, AP, PAP) 0
7. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (MKE) .
8. Integrated Clinical Pathway. (PMKP, TKRS) B
9. Integrated Discharge Planning. u
daya Keselamatan. (TKRS, PMKP)
Asuhan Gizi
Terintegrasi,
PAP 5
(KARS, 2020, SNARS Edisi 1.1.)
*Asesmen Pasien (IAR) & *Pemberian Pelayanan/Pelaksanaan Rencana/Intervensi
PPA
MPP Pasien Kebutuhan

/ Case Mgr
Sistem
Pasien
Pendukung
Keluarga,Teman
, RT-Tetangga
dsb
Sasaran
Pasien
Sasaran
MPP
(Nico Lumenta, 2019) Sasaran 26
PPA
Segitiga Sasaran PCC
“Triple Aim PCC”
*Sasaran *Harapan AP 1, ARK 1,

PAP
2.1.
PPA* / Sasaran HPK 2.2.
(+BPIS)
Pasien*
1. Pemahaman Pasien ttg asuhan Harapan/Sasaran terkait

(penyakit,tindakan) 1. Diagnosis
2. Kepuasan pasien 2. Terapi, Obat, Tindakan
3. Kemampuan mengambil keputusan
3. Fungsi Fisik, Mental
terkait asuhan
4. Keterlibatan & pemberdayaan 4. Lain2
5. Kepatuhan thd PPA
6. Kemandirian pasien
7. Dukungan keluarga/yg lain pasien *Sasaran
8. Pemulangan aman MPP* ARK 3.1.
9. Kesesuaian asuhan dgn
kebutuhannya 10.Kesinambungan
(Nico Lumenta, 2019)
➢Standar PAP.2.1.
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan
didokumentasikan
IAR  Plan of Care
DPJP – Clinical Leader
Rencana Terintegrasi
➢ Elemen Penilaian PAP.
2.1.
1. Ada regulasi ttg asuhan utk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat dan PPA lainnya sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
2. Rencana asuhan dibuat utk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yg memberikan asuhan di
rekam medis pasien (D,W)
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi, dibuat dgn sasaran berdasarkan data asesmen awal
dan kebutuhan pasien. (D,W)
4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai kondisi pasien, dimutakhirkan atau
direvisi oleh tim PPA berdasar asesmen ulang (D,W)
5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP
ngan tiapsesuai
pasien dievaluasi
kebutuhan berkala dan dibuat notasi
dan diverifikasi harianpada CPPT
oleh oleh(D,W)
DPJP DPJP sesuai kebutuhan dan diverifikasi harian o
ARK 3.2., di M-T. : DPJP sbg

Standar AP.4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim
memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing2
melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi ,
melakukan analisis utk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yg
mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan
prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
Elemen Penilaian AP.4
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang
oleh masing-masing PPA diintegrasikan. (D,W)
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis utk membuat
rencana asuhan. (D,W)
3.
3. Berdasarkan
Berdasarkanhasil asesmen
hasil asesmendandanrencana asuhan
rencana asuhan
PPA PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
lainnya,
asuhan DPJP mengintegrasikan
dan tindak rencana
lanjutnya. (lihat PAP asuhan
2.1, PAP 5)
dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W)
PAP.2.1
1. Ada regulasi asuhan untuk setiap R Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA 1 TL
pasien direncanakan oleh dokter dengan metode IAR, termasuk: 0 TS
penanggung jawab pelayanan 1) Rencana asuhan dibuat untuk setiap 5 TT
(DPJP), perawat, dan PPA lainnya 0
pasien dan dicatat oleh PPA yang
sesudah pasien masuk rawat inap.
memberikan asuhan di rekam medis pasien.
(R)
2) Rencana asuhan pasien dibuat dengan
sasaran berdasar atas data asesmen awal
dan kebutuhan pasien.
3) Rencana asuhan dievaluasi secara
berkala sesuai dgn kondisi pasien,
dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA
berdasar atas asesmen ulang.
4) Perkembangan tiap pasien dievaluasi
berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh
DPJP sesuai dengan kebutuhan dan
diverifikasi harian oleh DPJP
30
PAP.2.1
2. Rencana asuhan dibuat untuk setiap D Bukti di rekam medis 1 TL
pasien dan dicatat oleh PPA yang tentang rencana asuhan PPA 0 TS
memberikan asuhan di rekam medis 5 TT
pasien. W • PPA 0
(D,W)
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi D Bukti di rekam medis tentang 1 TL
dibuat dengan sasaran berdasar atas data rencana asuhan pasien 0 TS
asesmen awal dan kebutuhan pasien. (D,W) dengan sasaran sesuai 5 TT
kebutuhan dan kondisi pasien 0
W • PPA
4. Rencana asuhan dievaluasi secara D Bukti di rekam medis tentang 10 TL
berkala sesuai dengan kondisi evaluasi rencana asuhan secara 5 TS
pasien, dimutakhirkan, atau direvisi berkala 0 TT
oleh tim PPA berdasar atas asesmen
ulang. (D,W) W • PPA
5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala D Bukti di rekam medis tentang perkembangan 10 TL
dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi 5 TS
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh sesuai dengan kebutuhan pada CPPT oleh 0 TT
DPJP. (lihat AP 4) (D,W) DPJP dan diverifikasi harian/per 24 jam oleh
DPJP.
W • PPA 31
PAP.2.1
4. Rencana asuhan dievaluasi secara D Bukti di rekam medis tentang 10 TL

berkala sesuai dengan kondisi evaluasi rencana asuhan secara 5 TS
pasien, dimutakhirkan, atau direvisi berkala 0 TT
oleh tim PPA berdasar atas asesmen
ulang. (D,W) W • PPA
5. Perkembangan tiap pasien D Bukti di rekam medis tentang 10 TL
dievaluasi berkala dan dibuat notasi perkembangan pasien dievaluasi 5 TS
pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan berkala dan dibuat notasi sesuai 0 TT
kebutuhan dan diverifikasi harian oleh dengan kebutuhan pada CPPT
DPJP. (lihat AP 4) (D,W) oleh DPJP dan diverifikasi
harian/per 24 jam oleh DPJP.
W • PPA

Segitiga Sasaran PCC
“Triple Aim PCC”
*Sasaran *Harapan AP 1, ARK 1,

PAP
2.1.
PPA* / Sasaran HPK 2.2.
(+BPIS)
Pasien*
1. Pemahaman Pasien ttg asuhan

(penyakit,tindakan) Harapan/Sasaran terkait
2. Kepuasan pasien 1. Diagnosis
3. Kemampuan mengambil keputusan 2. Terapi, Obat, Tindakan
terkait asuhan 3. Fungsi Fisik, Mental
4. Keterlibatan & pemberdayaan 4. Lain2
5. Kepatuhan thd PPA
6. Kemandirian pasien
7. Dukungan keluarga/yg lain pasien
*Sasaran
8. Pemulangan aman
9. Kesesuaian asuhan dgn MPP* ARK 3.1.
kebutuhannya 10.Kesinambungan
(Nico Lumenta, 2019)
-Rencana asuhan pasien harus terkait dengan kebutuhan pasien. Kebutuhan ini mungkin
berubah sebagai hasil dari proses penyembuhan klinis atau ada informasi baru hasil
asesmen ulang (contoh, hilangnya kesadaran, hasil laboratorium yang abnormal) (lihat PAP
8.7; PAP 9). (lihat AP 2).
-Rencana asuhan direvisi berdasar atas perubahan-perubahan ini dan didokumentasikan
di rekam medis pasien sebagai catatan dari rencana semula atau hal ini dapat
menghasilkan rencana asuhan baru.
-Salah satu cara untuk membuat rencana asuhan adalah mengetahui dan menetapkan
sasaran-sasaran. Sasaran terukur dapat dipilih oleh DPJP dan bekerja sama dengan
perawat dan PPA lainnya. Sasaran terukur dapat diamati dan dapat dicapai terkait dengan
asuhan pasien dan dari hasil klinis yang diharapkan. Pendekatan sasaran dapat
menggunakan SMART (Spesifik, Measurable: dapat diukur, Achievable: dapat
dilaksanakan, Realistik dan Time: target waktu).
Contoh dari sasaran realistik dan terukur sebagai berikut:
 Kondisi…..
DPJP sebagai Clinical Leader
DPJP adalah Clinical/Team Leader PPA

 Susun Kerangka Pokok Asuhan
 Koordinasi
 Kolaborasi
 Review R (dari IAR)
 Sintesis
 Interpretasi
 Integrasi asuhan
DPJP
Gambaran kegiatan Clinical Leader, sbg “motor” integrasi
Secara rutin saat visit pasien tiap pagi, DPJP membaca CPPT semua informasi
(24 jam), dari semua PPA, terkait a.l. asesmen, perkembangan pasien,
pelaksanaan pelayanan, juga dari form lain a.l. “Nurse’s note”, Form gizi, dsb.
Melakukan review, interpretasi, sintesis dari rencana dan pelaksanaannya. (Std PAP 2.1.)
Menyusun skala prioritas.
Bila diperlukan, membuat catatan / notasi pd CPPT utk a.l.

perhatian, koreksi, arahan, instruksi dsb
Atau bila asuhan sudah sesuai dgn rencana & sasaran, cukup
memberi paraf (= verifikasi) pada lembar CPPT, beri paraf pd pojok
kanan bawah lembar CPPT, per 24 jam. (Std PAP 2.1.)
CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Kolaborasi PPA
REVIEW &
melalui CPPT VERIFIKASI DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Instruksi PPA (Tulis Nama, beri
Profesional Termasuk Pasca Bedah Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam
Pemberi Asuhan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri (Instruksi ditulis dgn (DPJP harus
Paraf pada akhir catatan) rinci dan jelas) membaca/mereview
seluruh Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri tiap
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 30’
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout • Kolaborasi
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 pemberian anti
Paraf.. inlamasi & analgesic
*Lapor 2 jam lagi skala

2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi nyeri
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi.
*Foto Ro Lutut hari ini
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra
bila nyeri
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.
Paraf … mereda/toleransi cukup
Dst….
Paraf
Catatan/Notasi DPJP……+paraf DPJP DPJP
tiap 24 jam
Rencana Asuhan Terinterasi
Rencana
Asuhan Masing2
PPA Rencana
Asuhan
Terintegrasi
DPJP dalam 1 form
Mereview &
Verifikasi
Integrasi Asuhan
Pasien
Contoh
Rencana Asuhan Terintegrasi
Std PAP 2.1 EP 3
3
9
at
m
e
n
Lu
A.
(Maksud dan Tujuan PAP.2.1.)
Contoh dari sasaran realistik dan terukur sebagai berikut:

 kondisi pasien kembali dengan fungsi (out put) jantung stabil melalui detak
jantung, irama jantung, dan tekanan darah berada di kisaran normal;
 pasien dapat menunjukkan mampu memberi sendiri suntikan insulin sebelum
pasien pulang keluar dari rumah sakit;
 pasien mampu berjalan dengan “walker” (alat bantu untuk berjalan) menuju
ruangan tamu dan kedua kakinya mampu menanggung beban berat
badan.
-DPJP sebagai ketua tim PPA melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi harian
merupakan upaya untuk menjaga terlaksananya asuhan terintegrasi dan DPJP dapat
membuat notasi sesuai dengan kebutuhan. (lihat AP 4)
-Catatan: Rumah sakit dapat memakai suatu pola, sebagai tambahan, satu rencana
asuhan terintegrasi, dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA. Pola ini
memang pada dasarnya lebih baik daripada rencana terpisah oleh PPA masing-masing.
CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI 5
Kolaborasi PPA REVIEW &
3 4
melalui CPPT VERIFIKASI DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Instruksi PPA (Tulis Nama, beri
Profesional Termasuk Pasca Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam
Pemberi Asuhan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf Bedah (Instruksi (DPJP harus
pada akhir catatan) ditulis dgn rinci dan membaca/mereview
jelas) seluruh Rencana
1 2 Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri tiap 30’
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 • Lapor DPJP
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Kolaborasi pemberian
A : Nyeri akut arthritis gout anti inlamasi & analgesic
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4
Paraf..
*Lapor 2 jam lagi skala
nyeri
*Foto Ro Lutut hari ini bila
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi nyeri mereda/toleransi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. cukup
Paraf …
Dst….
Paraf
Catatan/Notasi DPJP … … … … … … … … … … DPJP
… … … … … … … … … … … … …+paraf DPJP per akhir 24 jam
➢Standar PAP.2.2.
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metoda
memberi instruksi.
Instruksi
➢ Elemen Penilaian
PAP.2.2.
1. RS menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi (R)
2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka yg kompeten dan berwenang (D,W)
(lihat KKS 3)
3. Permintaan utk pemeriksaan lab dan diagnostik imajing harus disertai
indikasi klinik, apabila meminta hasilnya berupa interpretasi (D,W)
4. Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dlm berkas rekam medik
pasien (D,W)
PAP.2.2
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang tata cara 10 TL

tata cara pemberian instruksi. (R) pemberian instruksi termasuk - -
tentang EP 3 dan 0 TT
2. Instruksi diberikan hanya oleh D Bukti pemberian intruksi oleh 10 TL
mereka yang kompeten dan berwenang PPA, disertai SPK dan RKK 5 TS
(lihat KKS 3). (D,W) 0 TT
W • PPA
3. Permintaan untuk pemeriksaan D Bukti form pemeriksaan 10 TL
laboratorium dan diagnostik imajing laboratorium dan diagnostik imajing 5 TS
harus disertai indikasi klinis apabila memuat ringkasan klinis 0 TT
meminta hasilnya berupa
interpretasi. (D,W) W  DPJP
 Staf unit laboratorium
 Staf unit radiologi
4. Instruksi didokumentasikan di D Bukti dalam rekam medis 10 TL
lokasi tertentu di dalam berkas rekam tentang pemberian instruksi 5 TS
medis pasien. (lihat juga AP 2.1). antara lain di kolom keempat 0 TT
(D,W) CPPT
W
• PPA 43
➢ Maksud dan Tujuan PAP.2.2.
-Banyak kegiatan asuhan pasien membutuhkan seorang PPA yang kompeten dan berwenang untuk menuliskan
instruksi yang harus dicatat di rekam medik pasien. Intruksi merupakan pelaksanaan dari rencana / plan dari
masing2 PPA, bukan hanya dari DPJP.
-Kegiatan ini meliputi, misalnya instruksi untuk pemeriksaan di laboratorium (antara lain termasuk lab Patologi
Anatomi), memesan obat, asuhan keperawatan khusus, instruksi PPJA kepada timnya saat PPJA off dalam bentuk
delegasi apa yang harus dilaksanakan oleh perawat, terapi nurtrisi, dsb.
Instruksi ini harus dapat tersedia denganmudah jika instruksi harus dilaksanakan secepat-cepatnya. Menempatkan
instruksi di lembar umum atau di tempat tertentu di dalam berkas rekam medik memudahkan pelaksanaan instruksi.
-Instruksi tertulis membantu staf mengerti kekhususan perintah, kapan harus dilaksanakan, serta siapa harus
melaksanakannya dan bersifat delegatif atau mandat. Instruksi tertulis dapat juga diberikan di form tersendiri
atau diberikan dengan sistem elektronik sesuai dengan regulasi RS. Setiap RS harus mengatur:
o jenis instruksi harus tertulis dan dicatat, terutama di kolom empat CPPT.
o permintaan pemeriksaan semua laboratorium (antara lain termasuk pemeriksaan laboratorium PA)
dan diagnostik imajing tertentu harus disertai indikasi klinis
o pengecualian dalam keadaan khusus, seperti antara lain di unit darurat dan unit intensif;
o siapa yang diberi kewenangan memberi instruksi dan perintah diletakkan di dalam berkas rekam medik
pasien. (lihat juga SKP 2; PKPO 4; PKPO 1; PKPO 4.2; PKPO 4.3; MIRM 1.10 dan MIRM 11)
VERIFIKASI
melalui CPPT Instruksi PPA DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca (Tulis Nama,
Profesional
Bedah beri Paraf, Tgl,
Tgl, Jam Pemberi
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (Instruksi Jam) (DPJP
Asuhan
Nama, beri Paraf pada akhir catatan) ditulis dgn rinci harus
dan jelas) membaca/merev
i ew seluruh
Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 nyeri tiap 30’
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 pemberian
Paraf.. anti inlamasi &
analgesic
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi *Lapor 2 jam
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd
lagi skala nyeri
palpasi.
*Foto Ro Lutut
hari ini bila nyeri
Paraf … mereda/toleransi
cukup
Dst…. Paraf
DPJP 45
Catatan/Notasi DPJP……+paraf DPJP
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
REVIEW &
VERIFIKASI
DPJP
HASIL ASESMEN INSTRUKSI PPA
(Tulis Nama,
PENATALAKSANAAN PASIEN TERMASUK
PROFESION beri Paraf,
TGL PASCA BEDAH
AL Tgl, Jam)
- (Tulis dengan format SOAP/ADIME, (Instruksi
PEMBERI (DPJP harus
JAM disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf ditulis dgn rinci
ASUHAN membaca/me
pada akhir catatan) dan jelas)
r eview
seluruh
Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam - Monitoring
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m - Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout - Kolaborasi
46
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 - Monitoring
Jm 8.00 jam O : skala nyeri VAS : 7 nyeri tiap 30’
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m - Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout - Kolaborasi
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 pemberian anti
Paraf.. inlamasi &
analgesic
*Lapor 2 jam lagi

S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi skala nyeri
2/2/2015 Dokter O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, *Foto Ro Lutut hari
Jm 8.30 hangat pd palpasi. ini bila nyeri
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra mereda
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. /toleransi cukup
Paraf …
Dst….
47
Contoh (NB. Kolom ke 5
Review & Verifikasi DPJP)
CPPT (SHIFT PAGI)

Shift/Waktu PPA CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) INSTRUKSI TTD
Pagi Ns.N S: mengeluh nyeri diperut bawah, lemas Sore:Untuk PP. X :kaji risiko jatuh Ns.N
22/2/18 (PPJA) O: TD: 120/80mmHg, S;38 C, sudah di vulva hygiene: + Fluor dan nyeri, minum 700cc , kompres,
13.00 albus, Urin 100cc keruh campur feses +++ , Tk Nyeri 4 relaksasi hangat,vulva hygiene saat Hand Over: PP
HARI 1 Mobilisasi,ADLdibantu, kekuatan otot sinistra 4/4 dextra mandi sore, ROM aktif & transfer X jam 14.00
4/4 kursi roda
Lab urin tgl18/2:.... Chek ulang darah dan urin
:leukosit:…(diisi) Obat:….(diisi)
A: Nyeri, Risk Ggn Mobilisasi Risk Malam: Untuk PP Y: malam: kaji
Penyebaran infeksi, Ggn Eliminasi Urin, risiko jatuh dan nyeri, minum 300cc ,
Risiko jatuh kompres hangat, aromaterapi/music
terapi, sebelum tidur vulva hygiene.
P: dlm 12 x 1 jam: saat mandi pagi, ukur balance
Nyeri tk.3,bias relaksasi, cairan,ROM aktif habis mandi pagi
S:37C Obat:….(tuliskan)
ROM pasif aktif ukur
balance cairan
Rr. Tutik Sri Hariyati)

(Sumber :
➢Standar PAP.2.3.
RS menetapkan regulasi ttg tindakan klinik dan diagnostik yg
diminta, dilaksanakan dan diterima hasilnya serta di simpan di
berkas rekam medis pasien
Tindakan/Prosedur
Pencatatan Permintaan & Hasil
➢Elemen Penilaian PAP.2.3.

1. Ada regulasi ttg tindakan klinik dan diagnostik serta pencatatannya di
rekam medis (R)
2. Staf yg meminta beserta alasan dilakukan tindakan, dicatat di rekam
medis pasien (D)
3. Hasil dari tindakan dicatat di rekam medis pasien (D)
4. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik
invasif/berisiko harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dlm
rekam medis (D,W)
PAP.2.3
1. Ada regulasi tentang tindakan klinis dan R Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan 10 TL
diagnostik serta pencatatannya di rekam medis. (R) diagnostik serta lokasi/form pencatatannya di 5 TS
rekam medis, termasuk tentang EP 2, 3 dan 4 0 TT
2. Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang permintaan 10 TL
tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) dan alasannya 5 TS
0 TT
3. Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) D Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan 10 TL
5 TS
0 TT
4. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila 10 TL
tindakan diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko. 5 TS
dilakukan asesmen serta pencatatannya Pencatatan menampilkan elemen IAR yang sesuai 0 TT
dalam rekam medis. (D,W) kondisi pasien, baik kondisinya saat tindakan dan
atau bila ada perubahan kondisi terkait gangguan
kesehatan baru (antara lain efek
samping/komplikasi). (lihat konsep IAR).
W  DPJP
 Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain
Unit Laboratorium, Unit Radiologi 50
➢ Maksud dan Tujuan PAP. 2.3.
Contoh tindakan spt ini adalah endoskopi, kateterisasi jantung, terapi radiasi, CT Scan dll
tindakan invasif juga pd pemeriksaan lab (PK, PA) juga pd radiologi intervensional dan non
invasif. Informasi ttg siapa yg meminta prosedur / tindakan ini dan alasannya dicatat dan
dimasukkan di dlm berkas rekam medis pasien. Di rawat jalan bila dilakukan tindakan
diagnostik invasif/ berisiko, termasuk pasien yg dirujuk dari luar, juga harus dilakukan
asesmen serta pencatatannya dalam rekam medis.
➢ Standar PAP.2.4.
Pasien & keluarga diberi tahu ttg hasil asuhan dan pengobatan
termasuk hasil asuhan yg tidak diharapkan.
➢Elemen Penilaian PAP.2.4.

1. Pasien dan keluarga diberi informasi ttg hasil asuhan dan
pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1). (D,W)
2. Pasien dan keluarga diberi informasi ttg hasil asuhan dan
pengobatan yg tidak diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2). (D,W)
Pemberian informasi
Siapkan Regulasi
Juga KTD
Pelaporan Insiden
Keselamatan
Pasien
PAP.2.4
1. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
informasi tentang hasil asuhan dan informasi hasil asuhan dan 5 TS
pengobatan (lihat juga HPK 2.1, EP 1, 5; pengobatan 0 TT
MKE 9 EP 1). (D,W) W  DPJP
 PPA lainnya
 Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
informasi tentang hasil asuhan dan informasi hasil asuhan dan 5 TS
pengobatan yang tidak diharapkan (lihat pengobatan yang tidak diharapkan 0 TT
juga HPK 2.1 dan PMKP 9). (D,W) (sudah terjadi KTD/kejadian tidak
diharapkan). Pelaksanaan
pemberian informasi untuk KTD
harus dilakukan oleh DPJP terkait,
dapat dibantu MPP. RS memiliki
sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien
W  DPJP
 PPA lainnya
 Pasien/keluarga 53
Hazard
(*KPC5)
*KTD1
*KNC4 *Sentinel2
*KTC3
 Maksud dan Tujuan PAP.2.4.
Asuhan dan proses pengobatan merupakan siklus berkesinambungan dari asesmen
dan asesmen ulang, perencanaan dan pemberian asuhan, dan evaluasi hasil.
Pasien & keluarga diberitahukan ttg hasil dari proses asesmen, tentang perencanaan
asuhan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam pengambilan keputusan. Langkah
asuhan bersifat siklis shg pasien perlu diberi informasi ttg hasil asuhan,
perkembangan dan pengobatan, termasuk informasi ttg hasil asuhan yg tidak
diharapkan. Pemberian informasi tsb dilakukan oleh PPA terkait, untuk KTD oleh
DPJP.
 PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN
PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI
Pasien &
Pelayanan
➢Standar PAP.3.
Risiko tinggi
RS menetapkan regulasi bhw asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar panduan praktek klinis, dan
peraturan perUUan
➢ Elemen Penilaian PAP.3

1. Ada regulasi ttg proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
sesuai populasi pasiennya serta penetapan risiko tambahan yg mungkin berpengaruh
pd pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (R)
2. Staf dilatih utk pemberian pelayanan pd pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi (lihat MKI.8.1, EP 3). (D,O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pd pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi (lihat MKI.8.1, EP 3). (D,O,W)
4. Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dlm program
peningkatan mutu RS. (D,W)
PAP.3

1. Ada regulasi proses identifikasi R Regulasi tentang proses identifikasi 10 TL
pasien risiko tinggi dan pelayanan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko 5 TS
risiko tinggi sesuai dengan populasi tinggi sesuai dengan populasi pasiennya, 0 TT
pasiennya serta penetapan risiko disertai penetapan risiko tambahan yang
tambahan yang mungkin mungkin berpengaruh pada pasien risiko
berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi,
tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (R) termasuk EP 2 dan EP 4
2. Staf dilatih untuk pemberian D Bukti pelaksanaan pelatihan staf 10 TL
pelayanan pada pasien risiko tinggi tentang pemberian pelayanan pada 5 TS
dan pelayanan risiko tinggi. pasien risiko tinggi dan pelayanan 0 TT
(D,O,W) risiko tinggi
Lihat materi pelatihan staf

O
 DPJP
W  PPA lainnya
 Staf klinis
 Diklat
PAP.3
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pelayanan pada pasien risiko tinggi pelaksanaan pemberian pelayanan 5 TS
dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) pada pasien risiko tinggi dan 0 TT
pelayanan risiko tinggi
O • Lihat bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
 Bukti proses identifikasi pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai dengan populasi
W pasiennya
 DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis
4. Ada bukti pengembangan pelayanan D Bukti pelayanan risiko tinggi 10 TL
risiko tinggi dimasukkan ke dalam dimasukkan ke dalam program 5 TS
program peningkatan mutu rumah peningkatan mutu rumah sakit 0 TT
sakit. (D,W)
W • Komite/tim PMKP
59
Mengurangi/menekan RISIKO !!
*Standar PAP.3.1 early warning system (EWS)
*Standar PAP.3.2 yan resusitasi - “Code Blue”
*Standar PAP.3.3 pelayanan darah dan produk darah.
*Standar PAP.3.4 asuhan dgn peralatan bantu hidup dasar atau yang koma.
*Standar PAP.3.5 asuhan pasien dgn penyakit menular dan yg daya
tahannya diturunkan (immune-supressed)
*Standar PAP.3.6 asuhan pasien dialisis (cuci darah)
*Standar PAP.3.7 penggunaan alat penghalang (restraint)
*Standar PAP.3.8 asuhan pasien usia lanjut, mereka yg cacat, anak-anak dan
mereka yg berisiko disiksa.
*Standar PAP.3.9 asuhan pada pasien yg mendapat kemoterapi
atau pelayanan lain yg berisiko tinggi.
60
Pelayanan Berisiko
Pasien Pelayanan
yang berisiko tinggi yang berisiko
1. Yan Kasus Emergensi tinggi
2. Yan Resusitasi
3. Yan Pasien dgn
1. Yan Transfusi Darah /
Ventilator & Koma
Produk Darah
4. Yan Penyakit Menular
2. Yan Penyakit Menular
5. Yan Pasien
3. Yan Dialisis
Imunosupres
4. Yan Kemoterapi
6. Yan Dialisis
5. Yan yg berisiko tinggi
7. Yan Pasien Restraint
8. Yan Lansia–Anak– lainnya
Berisiko Kekerasan
9. Yan Kemoterapi
10.Yan lain yg
berisiko
➢ Maksud dan Tujuan PAP.3.
-Pelayanan dan asuhan dalam standar ini diatur dengan penekanan pada
pengurangan/mitigasi risiko.
-RS memberi asuhan kpd pasien utk berbagai kebutuhannya atau kebutuhan pd
keadaan kritis. Bbrp pasien digolongan masuk kategori risiko tinggi, karena umurnya,
kondisinya dan kebutuhan pd keadaan kritis. Anak-anak dan Lansia biasanya
dimasukkan ke dlm golongan ini krn mereka biasanya tidak dapat menyampaikan
keinginannya, tidak mengerti proses asuhan yg diberikan dan tidak dapat ikut serta
dalam mengambil keputusan terkait dirinya. Sama juga halnya dgn pasien darurat yg
ketakutan, koma, bingung, tidak mampu memahami proses asuhannya apabila pasien
harus diberikan asuhan cepat dan efisien.
-RS juga memberikan berbagai pelayanan, bbrp dikenal sbg pelayanan risiko tinggi krn
adanya peralatan medis yg kompleks utk kebutuhan pasien dgn kondisi darurat yg
mengancam jiwa (pasien dialisis), krn sifat tindakan (pasien dgn pemberian darah/produk
darah), mengatasi potensi bahaya bagi pasien (pasien restrain), atau mengatasi akibat
intoksikasi obat risiko tinggi (contoh kemoterapi).
-Asuhan bagi pasien risiko tinggi tsb, didukung oleh penggunaan PPK, dan regulasi lainnya
dan rencana asuhan, Clinical Pathway dsb. (lihat PAP 2.1.) Hal ini berguna bagi Staf utk
memahami dan merespons dalam sikap profesional.
-Dalam hal ini pimpinan RS bertangg-jawab, sesuai dgn populasi pasien utk:
 identifikasi pasien yg di golongkan sbg risiko tinggi
 identifikasi pelayanan yg di golongkan sbg risiko tinggi
 melalui proses kolaborasi menetapkan regulasi asuhan
 melatih staf utk melaksanakan regulasi
-Regulasi untuk asuhan disesuaikan dgn populasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi yg berguna utk menurunkan risiko. Dalam hal ini penting dipahami bhw prosedur dapat
mengindentifikasi,
 bagaimana rencana akan berjalan, termasuk identifikasi perbedaan populasi anak
dan dewasa, atau pertimbangan khusus lainnya
 dokumentasi yg dibutuhkan agar tim asuhan dapat bekerja dan berkomunikasi
efektif
 keperluan informed consent
 keperluan monitor pasien
 kualifikasi khusus staf yg terlibat dalam proses asuhan
 teknologi medis khusus tersedia dan dapat digunakan
-RS menetapkan dan melaksanakan regulasi utk pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi. Untuk pasien risiko tinggi a.l. meliputi:
 pasien emergensi;
 pasien dengan penyakit menular;
 pasien koma;
 Pasien dengan alat bantuan hidup dasar;
 pasien “immuno-suppressed”;
 pasien dialysis;
 pasien dengan restraint;
 pasien dengan risiko bunuh diri;
 pasien yg menerima kemoterapi;
 populasi pasien rentan, lansia, anak-anak, dan pasien berisiko tindak kekerasan atau
diterlantarkan dan
 pasien risiko tinggi lainnya
-Untuk pelayanan risiko tinggi a.l. meliputi:
 pelayanan pasien dgn penyakit menular;
 pelayanan pasien yg menerima dialisis;
 pelayanan pasien yg menerima kemoterapi;
 pelayanan pasien yg menerima radioterapi;
 pelayanan pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi hiperbarik dan
pelayanan radiologi intervensi)
-RS juga menetapkan risiko lain yang ada sebagai hasil tindakan atau rencana asuhan (contoh,
kebutuhan mencegah trombosis vena dalam, luka decubitus, infeksi terkait penggunaan ventilator
pd pasien, cedera neurologis dan pembuluh darah pd pasien restrain, infeksi melalui pembuluh
darah pd pasien dialisis, infeksi saluran / slang sentral, dan pasien jatuh (lihat SKP VI). Risiko tsb,
jika ada, diatasi dan dicegah oleh edukasi staf dan regulasi yg memadai. (lihat HPK 5.2). RS
menggunakan informasi pengukuran utk evaluasi pelayanan yg diberikan kpd pasien risiko tinggi
dan diintegrasikan ke dlm program peningkatan mutu RS.
66
 DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN
➢Standar EWS – Early Warning System
PAP.3.1.
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan
kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan.
➢ Elemen Penilaian PAP.3.1.

1. Ada regulasi ttg pelaksanaan early warning system (EWS). (R)
2. Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. (D,W)
3. Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS. (D,W,S)
4. Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)
Mengurangi/menekan RISIKO
PAP.3.1
1. Ada regulasi pelaksanaan early R Regulasi untuk pelaksanaan early 10 TL
warning system (EWS). (R) warning system (EWS) - -
0 TT
2. Ada bukti staf klinis dilatih D Bukti pelaksanaan pelatihan staf 10 TL
menggunakan EWS. (D,W) klinis tentang EWS : TOR, Undangan, 5 TS
daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, 0 TT
sertifikat
W Staf klinis
3. Ada bukti staf klinis mampu D Bukti di rekam medis tentang 10 TL
melaksanakan EWS. (D,W,S) pelaksanaan EWS 5 TS
0 TT
W Staf klinis
S Peragaan pelaksanaan skoring EWS

4. Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) D Bukti dalam rekam medis 10 TL
tentang pelaksanaan EWS 5 TS
0 TT
W Staf klinis 68
Staf yg tidak bekerja di daerah pelayanan kritis / intensif mungkin tidak
mempunyai pengetahuan dan pelatihan yg cukup utk melakukan asesmen,
mengetahui pasien yg akan masuk ke kondisi kritis. Padahal banyak pasien diluar
daerah pelayanan kritis mengalami keadaan kritis selama di rawat inap. Seringkali,
pasien memperlihatkan tanda bahaya dini (contoh, tanda tanda vital yang memburuk,
perubahan kecil status neurologisnya) sebelum mengalami penurunan kondisi klinis
yg meluas shg sampai mengalami kejadian yg tidak diharapkan.
Ada kriteria fisiologis yg dapat membantu staf utk mengenali sedini mungkin pasien yg
kondisinya memburuk. Sebagian besar pasien yg mengalami gagal jantung atau gagal
paru sebelumnya memperlihatkan tanda2 fisiologis diluar kisaran normal, yg merupakan
indikasi keadaan pasien memburuk. Hal ini dapat diketahui dgn early warning system
(EWS)
Penerapan EWS membuat staf mampu mengidentifikasi keadaan pasien memburuk
sedini mungkin dan bila perlu mencari bantuan dari staf yg kompeten. Dgn demikian, hasil
asuhan akan lebih baik.
Pelaksanaan EWS dapat dilakukan dgn menggunakan sistem skor. Semua staf
dilatih untuk menggunakan EWS.
Early warning system score

The basis of an EWS
The resulting observations are compared to a normal range to generate a single
composite score, for instance based on the following diagram:
A score of five or more is statistically linked to increased likelihood of death or admission

to an intensive care unit.
Within hospitals, the EWS is used as part of a "trackandtrigger“ system whereby an
increasing score produces an escalated response varying from increasing the frequency
of patient's observations (for a low score) up to urgent review by a rapid response or
Medical Emergency Team (MET call).
(https://en.wikipedia.org/wiki/Early_warning_score)
)
EWS : Sistem peringatan dini, mengenali kegawatan secara dini dan melakukan resusitasi
secara optimal
(Adiyanto, B :Sistem Terintegrasi Early Warning dan Code Blue System, RSUP Dr
Sardjito, Perdatin Yogyakarta, 2018)c
(risiko)
Contoh : skor & daftar respons
(Adiyanto, B :Sistem Terintegrasi Early
Warning dan Code Blue System, RSUP
Dr Sardjito,
Perdatin Yogyakarta, 2018)c
(Adiyanto, B :Sistem Terintegrasi Early Warning dan Code Blue System, RSUP Dr
7
Sardjito, Perdatin Yogyakarta, 2018)c
4
75
 PELAYANAN RESUSITASI
➢Standar PAP.3.2.
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area RS
“Code Blue”
➢ Elemen Penilaian PAP.3.2
1. Ada regulasi ttg pelayanan resusitasi yg tersedia dan diberikan selama 24
jam setiap hari di seluruh area RS, serta ttg peralatan medis utk resusitasi
dan obat utk bantuan hidup dasar terstandar sesuai kebutuhan populasi
pasien (lihat PAB 3, EP 3) (R)
2. Diseluruh area RS bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali
adanya henti jantung-paru, dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit
(W,S)
3. Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi (D,W) (lihat KKS 8.1 EP 1 & 2)
PAP.3.2
1. Ada regulasi pelayanan resusitasi R Regulasi tentang pelayanan resusitasi 10 TL
yang tersedia dan diberikan selama 24 - -
jam setiap hari di seluruh area rumah 0 TT
sakit, serta peralatan medis untuk
resusitasi dan obat untuk bantuan
hidup dasar terstandar sesuai dengan
kebutuhan populasi pasien (lihat PAB
3,
EP 3). (R)
2. Di seluruh area rumah sakit D Bukti dalam rekam medis 10 TL
bantuan hidup dasar diberikan segera W  Tim code blue 5 TS
saat dikenali henti jantung-paru dan  Staf klinis 0 TT
tindak lanjut diberikan kurang dari 5 S o Peragaan BHD
menit. (W,S) o Peragaan aktivasi code blue (lihat
KKS 8.1 EP 1 dan 2)
3. Staf diberi pelatihan pelayanan D Bukti pelatihan tentang pelayanan 10 TL
resusitasi. (D,W) resusitasi (lihat KKS 8.1 EP 1 dan 2) 5 TS
W  Staf klinis 0 TT
 Staf RS
 Diklat 77
Pelayanan resusitasi diartikan sbg intervensi klinis pada pasien atau korban yg
mengalami kejadian mengancam hidupnya, spt henti jantung atau paru. Pd saat henti
jantung atau paru, pemberian kompresi pd dada atau bantuan pernapasan akan
berdampak pd hidup atau matinya pasien, setidak2nya menghindari kerusakan
jaringan otak.
Resusitasi yg berhasil pd pasien dgn henti jantung-paru, tergantung pd intervensi
yg kritikal/penting, spt secepat mungkin dilakukan defibrilasi dan bantuan hidup
lanjut (advance) yg akurat (code blue). Pelayanan spt ini
harus tersedia utk semua pasien, selama 24 jam setiap hari.
Sangat penting utk dapat memberikan pelayanan intervensi yg kritikal yaitu tersedianya dgn
cepat peralatan medis terstandar, obat resusitasi, staf terlatih dgn baik utk resusitasi. Bantuan
hidup dasar harus dilakukan secepatnya saat diketahui ada tanda henti jantung-paru, dan
proses pemberian bantuan hidup kurang dari 5 (lima) menit. Hal ini termasuk review thd
pelaksanaan sebenarnya resusitasi atau thd simulasi pelatihan resusitasi di RS. Pelayanan
resusitasi tersedia di seluruh area RS, termasuk peralatan medis dan staf terlatih, berbasis
bukti klinis dan populasi pasien yg dilayani (contoh, jika RS mempunyai populasi pediatri,
peralatan medis utk resusitasi pediatri) (lihat PAB.3; KPS.8.1; TKP.9; MFK.8).
Catatan: seluruh area RS dimana tindakan dan pelayanan diberikan, termasuk area tindakan
diagnostik di gedung terpisah dari gedung RS.
 Maksud dan Tujuan PAP.3.3 s/d PAP.3.9.
Regulasi harus dibuat secara khusus utk kelompok pasien yg berisiko atau pelayanan yg berisiko
tinggi, agar tepat dan efektif dlm mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bhw kebijakan dan
prosedur mengatur:
a) Bagaimana perencanaan dibuat, termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa dan anak-anak
atau keadaan khusus lain.
b) Dokumentasi yg diperlukan oleh pelayanan secara tim utk bekerja dan berkomunikasi
secara efektif.
c) Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan.
d) Persyaratan pemantauan pasien
e) Kompetensi atau ketrampilan yg khusus dari staf yg terlibat dlm proses asuhan.
f) Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk a.l. : Radioterapi, KCl pekat,
Heparin dsb.
Catatan : utk std PAP.3.3 s/d PAP.3.9, elemen a. s/d f Maksud dan Tujuan harus tercermin
dlm kebijakan dan prosedur yg disyaratkan.
 PELAYANAN DARAH
Yan Darah
➢Standar PAP.3.3.
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai peraturan
perundang-undangan.
 Elemen Penilaian PAP.3.3
1. Ada regulasi ttg pelayanan darah dan produk darah meliputi a) s/d h) di
maksud dan tujuan (lihat AP.5.11 EP.2) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) s/d h) di maksud tujuan (D,W)
3.
3. Ada bukti staf
Ada bukti stafyg kompeten
yg kompeten dan berwenang
dan berwenang melaksanakan
melaksanakan pelayanan
pelayanan darah
dandarah dandarah
produk produk darah
serta serta melakukan
melakukan monitoring monitoring dan
dan evaluasi evaluasi
(lihat (lihat
AP.5.11, EP
1) AP.5.11,
(D, W) EP 1) (D, W)
PAP.3.3
1. Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah R Regulasi tentang pelayanan darah dan produk darah 10 TL
meliputi butir a) sampai dengan h) pada maksud dan meliputi butir a) sampai dengan h) pada maksud dan 5 TS
tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R) tujuan. (lihat juga AP 5.11, 5.11.1, 5.11.2) 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah 10 TL
dengan h) pada maksud dan tujuan. (D,W) dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan h) 5 TS
dan berkas kredensial staf klinis 0 TT
 DPJP
W  PPJA
 Staf klinis
 Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank
Darah RS)
3. Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah 10 TL
melaksanakan pelayanan darah dan produk darah dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan h) 5 TS
serta melakukan monitoring dan evaluasi (lihat juga AP termasuk bukti monev 0 TT
5.11 EP 2). (D,W)
W  DPJP
 PPJA
 Staf klinis
Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah 82
Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai peraturan
perUUan meliputi a.l. :
a) pemberian persetujuan (informed consent)
b) permintaan darah
c) tes kecocokan
d) pengadaan darah
e) penyimpanan darah
f) identifikasi pasien
g) distribusi dan pemberian darah
h) monitoring pasien dan respons terhadap reaksi transfusi
Staf yg kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk

darah serta melakukan monitoring dan evaluasi.
PELAYANAN DARAH
Standar AP.5.11
RS menetapkan regulasi ttg penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin
pelayanan yg diberikan sesuai peraturan perundang-undangan dan standar
pelayanan
Elemen Penilaian AP.5.11
1. Ada regulasi ttg penyediaan dan pelayanan darah meliputi a) s/d h) pada
maksud dan tujuan sesuai dgn peraturan perUUan. (R)
2. Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga,
yg sebelumnya telah mendapatkan penjelasan ttg tujuan, manfaat, risiko
dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah. (D,W) (Lihat
juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi
darah dan produk darah dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
(Lihat juga PAP.3.3 dan PMKP.11)
up pelayanan : a)pemberian persetujuan (informed consent), b) permintaan darah, c)tes kecocokan,
ngadaan darah, e) \penyimpanan darah, f) identifikasi pasien, g) distribusi dan pemberian darah, h)monitoring pasi
 PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN
VENTILATOR
Pasien Koma, Ventilator
 Standar
PAP.3.4
RS menetapkan regulasi tentang asuhan pasien yg
menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien koma

1. Ada regulasi ttg asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien koma. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dgn alat bantu hidup sesuai
regulasi (D,W).
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai regulasi (D,W).
PAP.3.4

1. Ada regulasi asuhan pasien alat R Regulasi tentang asuhan pasien dengan 10 TL
bantu hidup dasar atau pasien koma. (R) alat bantu hidup dasar atau pasien 5 TS
koma 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
dengan alat bantu hidup sesuai dengan pelaksanaan asuhan pasien dengan 5 TS
regulasi. (D,W). alat bantu hidup 0 TT
W  PPA
 Staf klinis
koma sesuai dengan regulasi. (D,W). pelaksanaan asuhan pasien koma 5 TS
0 TT
W  PPA
 Staf klinis
 PELAYANAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR DAN
MEREKA YANG DAYA TAHANNYA DITURUNKAN (IMMUNO-
SUPPRESSED)
Pasien dgn penyakit menular,
immunosupressed
 Standar PAP.3.5.
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dengan penyakit menular
dan immuno-suppressed.
 Elemen Penilaian PAP 3.5.

1. Ada regulasi ttg asuhan pasien dgn penyakit menular dan
immuno- suppressed (R).
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dgn penyakit menular
sesuai regulasi (D,W).
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-suppressed sesuai regulasi
(D,W).
PAP.3.5

1. Ada regulasi asuhan pasien penyakit R Regulasi tentang asuhan pasien 10 TL
menular dan immuno-suppressed. (R) penyakit menular dan immuno- 5 TS
suppressed 0 TT
penyakit menular sesuai dengan pelaksanaan asuhan pasien penyakit 5 TS
regulasi. (D,W). menular 0 TT
W  PPA
 Staf klinis
 IPCN/IPCLN
immuno-suppressed sesuai dengan pelaksanaan asuhan pasien immuno- 5 TS
regulasi. (D,W). suppressed 0 TT
W  PPA
 Staf klinis
 IPCN/IPCLN
 PELAYANAN PASIEN DIALISIS

Dialisis
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah)
 Elemen Penilaian PAP.3.6.

1. Ada regulasi ttg asuhan pasien dialisis (R).
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai regulasi (D,W).
3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara berkala. (lihat AP
1.2.EP 7). (D,W) (“Asesmen awal” lagi)
PAP.3.6
1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis. R Regulasi tentang asuhan pasien 10 TL
(R) dialisis termasuk EP 3 juga a.l. tentang 5 TS
skrinng infeksi pasien baru, tentang 0 TT
pemberian informasi dan persetujuan,
tentang :asesmen awal
secara berkala
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pasien dialisis sesuai dengan regulasi. pelaksanaan asuhan pasien 5 TS
(lihat AP 1.2.EP 7). (D,W) dialisis 0 TT
W  PPA
 Staf klinis
3. Ada bukti dilakukan evaluasi D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
kondisi pasien secara berkala. (lihat AP pelaksanaan asesmen awal 5 TS
1.2.EP 7). (D,W) secara berkala 0 TT
W  PPA
 Staf klinis
 PELAYANAN PASIEN
RESTRAINT
Restraint
Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang
(restraint).

1.Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) (R).
2.Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint)
sesuai regulasi (D,W).
3.Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala. (D,W)
PAP.3.7

1. Ada regulasi pelayanan R Regulasi tentang pelayanan penggunaan 10 TL
penggunaan alat penghalang alat penghalang (restraint), termasuk 5 TS
(restraint). (R) tentang informed consentnya dan EP 3. 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL

pelayanan penggunaan alat pelaksanaan pelayanan penggunaan alat 5 TS
penghalang (restraint) sesuai penghalang (restraint), termasuk tentang 0 TT
dengan regulasi. (D,W) informed consentnya
W  PPA
 Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
evaluasi pasien secara pelaksanaan evaluasi pasien secara 5 TS
berkala. (D,W) berkala 0 TT
W Staf klinis

 PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS
RS memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut,
mereka yg cacat, anak-anak dan populasi yg berisiko disiksa dan
risiko tinggi lainnya, termasuk pasien dgn risiko bunuh diri
Lansia, Anak, Risiko kekerasan
1. Ada regulasi ttg pelayanan khusus thd pasien yg lemah, lanjut usia, anak dan yg
dgn ketergantungan bantuan, serta populasi yg berisiko disiksa dan risiko tinggi
lainnya termasuk pasien dgn risiko bunuh diri. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yg lemah, lanjut usia yg tidak mandiri
menerima asuhan sesuai regulasi. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dgn ketergantungan sesuai regulasi.
(D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asuhan thd populasi pasien dgn risiko kekerasan dan risiko tinggi
lainnya termasuk pasien dgn risiko bunuh diri sesuai regulasi. (D,W)
( lih MFK 4 EP 4 identitas..)
PAP.3.8
1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi tentang pelayanan khusus 10 TL

terhadap pasien yang lemah, lanjut terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, 5 TS
usia, anak, dan yang dengan anak, dan yang dengan ketergantungan 0 TT
ketergantungan bantuan, serta bantuan, serta populasi yang berisiko
populasi yang berisiko disiksa dan disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
risiko tinggi lainnya termasuk pasien pasien dengan risiko bunuh diri.
dengan risiko bunuh diri. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan 10 TL
pasien yang lemah dan lanjut usia pasien yang lemah dan lanjut usia yang 5 TS
yang tidak mandiri menerima asuhan tidak mandiri 0 TT
sesuai dengan regulasi. (D,W)
W  PPA
 Staf klinis

PAP.3.8
asuhan pasien anak dan anak asuhan pasien anak dan anak dengan 5 TS
dengan ketergantungan sesuai ketergantungan 0 TT
dengan regulasi. (D,W)
W  PPA
 Staf klinis
4. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL

terhadap populasi pasien asuhan terhadap populasi pasien dengan 5 TS
dengan risiko kekerasan dan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya 0 TT
risiko tinggi lainnya termasuk termasuk pasien dengan risiko bunuh
pasien dengan risiko bunuh diri diri. (lihat MFK 4 EP 4)
W  PPA
 Staf klinis

 PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPIDAN TERAPI LAIN
YANG
BERISIKO TINGGI
RS memberikan pelayanan khusus thd pasien yg mendapat
kemoterapi atau pelayanan lain yg berisiko tinggi (misalnya
terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi)
- Kemoterapi
- Yan lain berisiko
1. Ada regulasi ttg pelayanan khusus thd pasien yg mendapat kemoterapi atau
pelayanan lain yg berisiko tinggi. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yg mendapat kemoterapi sesuai
regulasi. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi
hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai regulasi (D,W)
PAP.3.9

1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi pelayanan khusus terhadap: 10 TL
terhadap pasien yang mendapat 1) pasien yang mendapat kemoterapi 5 TS
kemoterapi atau pelayanan lain yang 2) pelayanan lain yang berisiko tinggi 0 TT
berisiko tinggi. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pasien yang mendapat kemoterapi pelaksanaan pelayanan pasien yang 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) mendapat kemoterapi 0 TT
W  PPA
 Staf klinis
pelayanan risiko tinggi lain pelaksanaan pelayanan risiko tinggi 5 TS
(misalnya terapi hiperbarik dan lain (misalnya a.l. terapi hiperbarik dan 0 TT
pelayanan radiologi intervensi) pelayanan radiologi intervensi)
W  PPA
 Staf klinis
98
 MAKANAN DAN TERAPI GIZI Yan Gizi Regular
➢Standar PAP.4. “mengikuti pasien”
Tersedia berbagai pilihan makanan, sesuai dgn status gizi
pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya
 Elemen Penilaian PAP.4.
1. RS menetapkan regulasi yg berkaitan dgn pelayanan gizi. (R)
2. RS menyediakan makanan sesuai dgn kebutuhan pasien. (D,O,W)
3. Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai status gizi dan kebutuhan pasien
dan dicatat di rekam medis (D,W)
4. Makanan disiapkan dan disimpan dgn mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan. (O,W)
5. Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai kebutuhan. (D,O,W)
6. Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi ttg pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan sesuai regulasi. (D,O,W,S)
7. Makanan yg dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar utk mencegah
kontaminasi (D,O,W) • Pelayanan regular berbasis PCC
• Periodisasi
• Pemesanan
• Sd makanan siap
• Ttg makanan dari luar
Area Instalasi Gizi
Proses
Penerimaan Penyimpanan
Menyiapkan Distribusi
Bahan Kering-Basah
makanan
Pasien (Skrining Proses

Penetapan
Baru/ Risiko Pemesanan Penyajian
Nutrisional Diit
Lama (Periodisasi)
)
Ruangan Pasien
Edukasi

PAP.4

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan gizi, 10 TL
yang berkaitan dengan pelayanan termasuk tentang EP 2, 3, 4, 5 dan 6 (bila 5 TS
gizi. (R) diizinkan) 0 TT
2. Rumah sakit menyediakan D Bukti pelaksanaan tentang penyediaan 10 TL
makanan sesuai dengan kebutuhan makanan sesuai dengan kebutuhan 5 TS
pasien. (D,O,W) pasien 0 TT
O Lihat rekam medis dan form pelayanan
gizi
W  Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga
3. Ada bukti proses pemesanan D Bukti pemesanan makanan pasien 10 TL
makanan pasien sesuai dengan sesuai dengan status gizi dan 5 TS
status gizi dan kebutuhan pasien kebutuhan pasien 0 TT
serta dicatat di rekam medis. O Lihat rekam medis dan form
(D,O,W) pelayanan gizi
W  Staf klinis
 Dietisien 101
PAP.4
4. Makanan disiapkan dan disimpan O Lihat proses penyiapan dan 10 TL

dengan mengurangi risiko penyimpanan makanan di instalasi gizi 5 TS
kontaminasi dan pembusukan. (O,W) W  Staf klinis 0 TT
 Dietisien
 Pasien/keluarga
5. Distribusi makanan D Bukti pelaksanaan distribusi makanan 10 TL

dilaksanakan tepat waktu dilaksanakan tepat waktu 5 TS
sesuai dengan kebutuhan. O Lihat form pelayanan gizi 0 TT
(D,O,W) W  Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga
6. Jika keluarga membawa D Bukti materi edukasi tentang pembatasan 10 TL
makanan bagi pasien, diet pasien dan risiko kontaminasi serta 5 TS
mereka diberi edukasi pembusukan 0 TT
tentang pembatasan diet O Lihat form pemberian edukasi
pasien dan risiko W  Staf klinis
kontaminasi serta  Dietisien
pembusukan sesuai dengan  Pasien/keluarga
regulasi. (D,O,W,S) S Peragaan pemberian edukasi 102
PAP.4
7. Makanan yang dibawa D Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang 10 TL

keluarga atau orang lain dibawa keluarga atau orang 5 TS
disimpan secara benar untuk 0 TT
mencegah kontaminasi. O lain Lihat tempat penyimpanan
(D,O,W)
W  Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga

➢Maksud dan Tujuan PAP.4.
Makanan dan nutrisi yg sesuai sangat penting bagi kesehatan pasien dan penyembuhannya. Pilihan
makanan disesuaikan dgn umur, budaya, pilihan, rencana asuhan, diagnosis pasien termasuk juga a.l.
diet khusus spt rendah kolesterol, diet diabetes. Berdasar asesmen kebutuhan dan rencana asuhan,
DPJP atau PPA lain yg kompeten, memesan makanan dan nutrisi lainnya utk pasien. (lihat PAP.1.4)
Pasien berhak menentukan makanan sesuai dgn nilai yg dianut. Bila memungkinkan, pasien
ditawarkan pilihan makanan yg konsisten dgn status gizi,
Jika keluarga pasien/ orang lain mau membawa makanan utk pasien, kpd mereka diberi edukasi ttg
makanan yg merupakan kontra indikasi thd rencana, kebersihan (hygiene) makanan dan kebutuhan
asuhan pasien, termasuk informasi terkait interaksi obat dan makanan. Makanan yg dibawa oleh
keluarga/ orang lain disimpan dgn benar utk mencegah kontaminasi.
 Standar PAP.5.
Pasien dengan risiko gizi menerima terapi gizi terintegrasi.
Asuhan Gizi Terintegrasi

 Elemen Penilaian PAP.5.
1. RS menetapkan regulasi utk terapi gizi terintegrasi. (R)
2. Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi. (D,W)
3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi
gizi (D,W)
4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis pasien (lihat
AP.2 EP 1) (D)
 Maksud dan Tujuan PAP.5.
Pasien pd asesmen awal di skrining utk risiko gizi. (Lihat AP 1.4). Pasien ini
dikonsultasikan ke ahli gizi utk dilakukan asesmen lebih lanjut. Jika ditemukan
risiko gizi, dibuat rencana terapi gizi dan dilaksanakan. Kemajuan keadaan pasien
dimonitor dan dicatat di rekam medis pasien. DPJP, perawat, ahli gizi, dan keluarga
pasien bekerjasama dlm konteks asuhan gizi terintegrasi dengan DPJP sebagai
Clinical Team Leader.
PAP.5

1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi 10 TL
regulasi untuk terapi gizi terintegrasi, termasuk EP 2, 3, 4. (Lihat PAP 2) 5 TS
terintegrasi. (R) 0 TT
2. Ada bukti pemberian terapi D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian 10 TL
gizi terintegrasi pada pasien terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko gizi, 5 TS
risiko gizi (lihat juga AP 1.4.) termasuk bukti verifikasi dengan tandatangan 0 TT
(D,W) DPJP.
W  PPA, Staf klinis, Dietisien
3. Asuhan gizi terintegrasi D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi 10 TL
mencakup rencana, pemberian, terintegrasi mencakup rencana, pemberian, 5 TS
dan monitor terapi gizi. (D,W) dan monitor terapi gizi. 0 TT
W  PPA, Staf klinis, Dietisien
4. Evaluasi dan monitoring D Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan 10 TL
terapi gizi dicatat di rekam monitoring terapi gizi. 5 TS
medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). W  PPA 0 TT
(D)  Staf klinis
 Dietisien
 K AR S, Ni c o A . L um en ta 107
P a s i e n / k e lu arga
VERIFIKASI
melalui CPPT Instruksi PPA DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca (Tulis Nama,
Profesional
Bedah beri Paraf, Tgl,
Tgl, Jam Pemberi
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (Instruksi Jam) (DPJP
Asuhan
Nama, beri Paraf pada akhir catatan) ditulis dgn rinci harus
dan jelas) membaca/merev
i ew seluruh
Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring
Paraf.. anti inlamasi &
analgesic
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi *Lapor 2 jam
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd
lagi skala nyeri
palpasi.
*Foto Ro Lutut
hari ini bila nyeri
Paraf … mereda/toleransi
cukup
Dst…. Paraf
Catatan/Notasi DPJP……+paraf DPJP DPJP
108
 PENGELOLAAN NYERI
 Standar PAP.6.
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.
Yan Nyeri
 Elemen Penilaian PAP.6
1. RS menetapkan regulasi pelayanan pasien utk mengatasi nyeri. (R)
2. Pasien nyeri menerima pelayanan utk mengatasi nyeri sesuai kebutuhan.
(D,W)
3. Pasien & keluarga diberi edukasi ttg pelayanan utk mengatasi nyeri sesuai
dgn latar belakang agama, budaya, nilai2 pasien & keluarga. (D,W)
4. Pasien & keluarga diberi edukasi ttg kemungkinan timbulnya nyeri akibat
tindakan yg terencana, prosedur pemeriksaan dan pilihan yg tersedia
utk mengatasi nyeri. (D,W,S)
5. RS melaksanakan pelatihan pelayanan utk mengatasi nyeri utk staf (D,W)
PAP.6

1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pelayanan pasien untuk 10 TL
regulasi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri, termasuk EP 2, 3, 4, 5. 5 TS
mengatasi nyeri. (R) 0 TT
2. Pasien nyeri menerima D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pelayanan untuk mengatasi pelaksanaan pelayanan untuk mengatasi nyeri 5 TS
nyeri sesuai dengan kebutuhan. sesuai dengan kebutuhan 0 TT
(D,W) W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Pasien dan keluarga D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi 10 TL
diberikan edukasi tentang kepada pasien-keluarga mengenai 5 TS
pelayanan untuk mengatasi pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai 0 TT
nyeri sesuai dengan latar dengan latar belakang agama, budaya, nilai-
belakang agama, budaya, nilai- nilai pasien-keluarga
nilai pasien dan keluarga. (D,W) W  DPJP
 PPJA
 Staf klinis
 Pasien/Keluarga
110
PAP.6
4. Pasien dan keluarga D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi 10 TL
diberikan edukasi tentang kepada pasien-keluarga mengenai 5 TS
kemungkinan timbulnya nyeri kemungkinan timbulnya nyeri akibat 0 TT
akibat tindakan yang terencana, tindakan yang terencana, prosedur
prosedur pemeriksaan, dan pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia
pilihan yang tersedia untuk untuk mengatasi nyeri
mengatasi nyeri. (D,W,S) W
 DPJP
 PPJA
 Staf klinis
 Pasien/Keluarga
S
Peragaan pemberian edukasi
5. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri 10 TL

pelatihan pelayanan 5 TS
mengatasi nyeri untuk staf. W  PPA 0 TT
(D,W)  Staf klinis
Standar AP.1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining
terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen
Elemen Penilaian AP Skrining Nyeri
1.5.
1. RS menetapkan regulasi pasien diskrining utk rasa
nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen
awal, lakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dgn
umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas
nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi
dan lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
3. Asesmen dicatat sedemikian shg memfasilitasi
asesmen ulangan yg teratur dan tindak lanjut sesuai
kriteria yg dikembangkan oleh RS dan kebutuhan
pasien. (D,W)
 Maksud dan Tujuan PAP.6.
Nyeri dapat diakibatkan oleh kondisi, penyakit pasien, dari tindakan atau pemeriksaan yg dilakukan. Sbg bagian
dari rencana asuhan, pasien diberi informasi ttg kemungkinan timbulnya nyeri akibat dari tindakan, atau
prosedur pemeriksaan, dan pasien diberitahu pilihan yg tersedia utk mengatasi nyeri. Apapun yg menjadi sebab
timbulnya nyeri, jika tidak dapat diatasi akan berpengaruh secara fisik maupun psikologis. Pasien dgn nyeri
dilakukan asesmen dan pelayanan utk mengatasi nyeri yg tepat (lihat HPK.2.2 dan PAP.1.5). Asuhan nyeri dapat
berupa obat/farmakologi dan non farmakologi. Pada tingkat tertentu sesuai regulasi, nyeri belum memerlukan
asuhan obat/farmakologi, maka asuhan mandiri nyeri perawat misalnya gate control, relaksasi dan distraksi
dapat dilaksanakan. Asesmen ulang nyeri dan monitoring pasca pemberian obat anti nyeri juga harus
dilaksanakan untuk mengetahui asuhan yang dapat menurunkan nyeri.
Berdasar cakupan asuhan yg diberikan, RS menetapkan proses utk melakukan skrining, asesmen
dan pelayanan utk mengatasi nyeri meliputi:
 identifikasi pasien utk rasa nyeri pada asesmen awal dan asesmen ulang
 memberi informasi kpd pasien bhw nyeri dapat disebabkan oleh tindakan atau pemeriksaan
 melaksanakan pelayanan utk mengatasi nyeri, terlepas dari mana nyeri berasal
 melakukan komunikasi dan edukasi kpd pasien & keluarga perihal pelayanan utk mengatasi nyeri
sesuai dgn latar belakang agama, budaya, nilai2 pasien & keluarga
 melatih PPA ttg asesmen dan pelayanan utk mengatasi nyeri
PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL
 Standar PAP.7.
RS memberikan asuhan pasien menjelang ajal dgn memperhatikan
kebutuhan pasien & keluarga dan mengoptimalkan kenyamanan
dan martabat pasien dan didokumentasikan dlm rekam medis.
Pasien Terminal
 Elemen Penilaian PAP.7
1. Ada regulasi ttg asesmen awal dan ulang pasien dlm tahap terminal meliputi a)
s/d i) di maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti skrining dilakukan pd pasien yg diputuskan dgn kondisi harapan hidup
yg kecil sesuai regulasi (D,W)
3. Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang (D,W)
4. Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yg diberikan. (D,W)
5. Asuhan dlm tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien (lihat juga HPK.2.2)
(D, W)
 Standar PAP.7.1
RS memberikan pelayanan pasien dlm tahap terminal dgn
memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga dan mengoptimalkan
kenyamanan dan martabat pasien dan didokumentasikan dlm rekam
medis.
1. RS menetapkan regulasi ttg pelayanan pasien dlm tahap terminal meliputi a) s/d f) di
maksud dan tujuan. (R)
2. Staf diedukasi ttg kebutuhan unik pasien dlm tahap terminal (D, W)
3. Pelayanan pasien dlm tahap terminal memperhatikan gejala, kondisi, kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen (lihat PAP.1.7 EP 1) (D, W)
4. Pelayanan pasien dlm tahap terminal memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
pasien (lihat juga HPK.2.2) (D,W) ***
5. Pelayanan pasien dlm tahap terminal memperhatikan kebutuhan biopsikososial,
emosional, budaya dan spiritual. (D,W)
6. Pasien & keluarga dilibatkan dlm keputusan asuhan termasuk keputusan ttg do
not resuscitate (DNR) (lihat juga HPK.2) (D, W)
Proses :
 DPJP  Skrining Pasien Terminal
 Asesmen Awal Pasien Teminal, IAR, bersama Keluarga 
Maksud & Tujuan PAP 7 : a) sd i), DNR
 Pemberian Pelayanan & Asuhan sesuai rencana –
kebutuhan  Maksud & Tujuan PAP 7.1. : a) sd f)
 Asesmen Ulang Pasien Teminal
 Ttg DNR
 Maksud dan Tujuan PAP.7
a) gejala mual dan kesulitan pernapasan
b) faktor yg memperparah gejala fisik
c) manajemen gejala sekarang dan respons pasien
d) orientasi spiritual pasien & keluarga, keterlibatan dlm kelompok agama tertentu
e) keprihatinan spiritual pasien & keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah
f) status psiko-sosial pasien & keluarganya, spt kekerabatan, kelayakan perumahan,
pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, reaksi pasien dan keluarganya menghadapi
penyakit
g) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan utk pasien dan keluarganya
h) kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan
i) faktor risiko bagi yg ditinggalkan dlm hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas
kesedihan.

a) intervensi utk pelayanan pasien utk mengatasi nyeri
b) mmberikan pengobatan sesuai gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien & keluarga
c) menyampaikan secara hati2 soal sensitif spt otopsi atau donasi organ
d) menghormati nilai, agama dan budaya pasien & keluarga
e) mengajak pasien & keluarga dlm semua aspek asuhan
f) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual dan budaya pasien &kel
PAP.7
1. Ada regulasi asesmen awal R Regulasi tentang asesmen awal dan ulang 10 TL
dan ulang pasien dalam tahap pasien terminal meliputi butir a) sampai 5 TS
terminal meliputi butir a) sampai dengan i) pada maksud dan tujuan, tentang 0 TT
dengan i) pada maksud dan DNR, juga termasuk butir a) s/d f) di PAP 7.1
tujuan. (R)
2. Ada bukti skrining dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang skrining 10 TL
pada pasien yang diputuskan pasien yang diputuskan dengan kondisi 5 TS
dengan kondisi harapan hidup harapan hidup yang kecil, oleh DPJP 0 TT
yang kecil sesuai dengan
regulasi. (D,W) W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

PAP.7
3. Pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
terminal dilakukan asesmen asesmen awal dan asesmen ulang saat 5 TS
awal dan asesmen ulang. pasien dinilai masuk dalam kondisi 0 TT
(D,W) W terminal.
 PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
4. Hasil asesmen D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
menentukan asuhan dan penentuan asuhan dan layanan yang 5 TS
layanan yang diberikan. diberikan sebagai hasil asesmen 0 TT
(D,W) W  PPA
 Pasien/Keluarga
5. Asuhan dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan 10 TL
memperhatikan rasa nyeri dalam tahap terminal memperhatikan rasa 5 TS
pasien. (lihat juga HPK 2.5). nyeri pasien 0 TT
(D,W)
W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
119
 Maksud dan Tujuan PAP.7
Skrining merupakan proses untuk menetapkan kondisi pasien masuk dalam fase terminal.
Selanjutnya PPA melakukan asesmen awal dan asesmen ulang (basis IAR) bersifat individual untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien dalam tahap terminal (dying) dan keluarganya. Asesmen awal
dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien seperti:
a) gejala mual dan kesulitan pernapasan
b) faktor yg memperparah gejala fisik
c) manajemen gejala sekarang dan respons pasien
d) orientasi spiritual pasien & keluarga, keterlibatan dlm kelompok agama tertentu
e) keprihatinan spiritual pasien & keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa
bersalah
f) status psiko sosial pasien & keluarganya, spt kekerabatan, kelayakan
perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, reaksi pasien dan
keluarganya menghadapi penyakit
g) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan utk pasien dan keluarganya
h) kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan
i) faktor risiko bagi yg ditinggalkan dlm hal cara mengatasi dan potensi reaksi
patologis atas kesedihan.
PAP.7.1

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien dalam 10 TL
pelayanan pasien dalam tahap tahap terminal, meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6. 5 TS
terminal meliputi butir a) sampai 0 TT
dengan f) pada maksud dan tujuan.
(R)
2. Staf diedukasi tentang kebutuhan D Bukti materi edukasi kepada staf tentang 10 TL
unik pasien dalam tahap terminal. kebutuhan unik pasien dalam tahap 5 TS
(D,W) terminal 0 TT
W  PPA
 Staf klinis
3. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang hasil 10 TL
terminal memperhatikan gejala, asesmen pasien tahap terminal 5 TS
kondisi, dan kebutuhan kesehatan 0 TT
atas hasil asesmen. (D, W) W  PPA
 Staf klinis
121
PAP.7.1
4. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang upaya 10 TL
terminal memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri pasien dalam 5 TS
mengatasi rasa nyeri pasien tahap terminal 0 TT
(lihat juga HPK 2.6). (D,W)
W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
5. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
terminal memperhatikan kebutuhan kebutuhan biopsikososial, emosional, 5 TS
biopsikososial, emosional, budaya, budaya, dan spiritual pasien dalam tahap 0 TT
dan spiritual. (D,W) terminal
W  PPA
 Pasien/keluarga
6. Pasien dan keluarga dilibatkan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
dalam keputusan asuhan melibatkan pasien dan keluarga dalam 5 TS
termasuk keputusan do not keputusan asuhan termasuk keputusan 0 TT
resuscitate/DNR. (lihat juga HPK do not resuscitate/DNR
2.4). (D,W)c
W  PPA
 Pasien/keluarga 122
Pasien yg dlm tahap terminal membutuhkan asuhan dgn rasa hormat dan empati yg terungkap dlm
asesmen (Lihat PAP 1.7). Untuk melaksanakan ini, staf diberi pemahaman ttg kebutuhan pasien yg
unik saat dlm tahap terminal. Kepedulian staf thd kenyamanan dan kehormatan pasien harus menjadi
prioritas semua aspek asuhan pasien selama pasien berada dlm tahap terminal.
RS menetapkan proses utk mengelola asuhan pasien dlm tahap terminal. Proses ini meliputi:
a) intervensi utk pelayanan pasien utk mengatasi nyeri
b) memberikan pengobatan sesuai gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien &
keluarga
c) menyampaikan secara hati2 soal sensitif spt otopsi atau donasi organ
d) menghormati nilai, agama dan budaya pasien & keluarga
e) mengajak pasien & keluarga dlm semua aspek asuhan
f) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual dan budaya pasien &
keluarga
Bab. 5 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
No Standar EP No Standar EP
1 PAB.1 3 12 PAB.6 3
2 PAB.2 4 13 PAB.6.1 4
3 PAB.2.1 6 14 PAB.7 3
4 PAB.3 4 15 PAB.7.1 3
5 PAB.3.1 3 16 PAB.7.2 3
6 PAB.3.2 3 17 PAB.7.3 4
7 PAB.3.3 3 18 PAB.7.4 4
8 PAB.4 2 19 PAB.8 4
9 PAB.4.1 2 20 PAB.8.1 6
10 PAB.5 3 20 Std 70 EP
11 PAB.5.1 3 Anestesi 43 ep
(61 %)
Bedah 27 ep
(39 %)
124
PMK 3/2020 ttg Klasifikasi & Perizinan RS
Pelayanan Anestesi & Bedah
KLASIFIKASI RUMAH SAKIT UMUM Kelas A Kelas B Kelas C Kelas D

TEMPAT TIDUR > 250 > 200 > 100 > 50
A. PELAYANAN
Medik spesialis : Bedah, Anestesi +/- +/- +/- +/-
B. SUMBER DAYA MANUSIA
Tenaga Medis, Dr Spesialis : Bedah, Anestesi +/- +/- +/- +/-
Tenaga Keperawatan + + + +
Tenaga Keteknisian medis : Penata Anestesi +/- +/- +/- +/-
C. BANGUNAN DAN PRASARANA
Ruang operasi + + + +
D. PERALATAN
Peralatan di ruang operasi + + + +
(13-03-2020)
PMK 3/2020 ttg Klasifikasi & Perizinan R
S
Pelayanan Anestesi & Bedah (13-03-2020)
KLASIFIKASI RUMAH SAKIT KHUSUS : IBU Kelas A Kelas B Kelas C

DAN ANAK, MATA, GIGI DAN MULUT, GINJAL, JIWA,
INFEKSI, TELINGA-HIDUNG-TENGGOROK KEPALA LEHER ,
PARU, KETERGANTUNGAN OBAT, BEDAH, OTAK,
ORTHOPEDI, KANKER, JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
TEMPAT TIDUR > 100 > 75 > 25
A. PELAYANAN
Pelayanan medik spesialis lain +/- +/- +/-
B. SUMBER DAYA MANUSIA
Tenaga Keperawatan + + +
C. BANGUNAN DAN PRASARANA
Ruang (tindakan) operasi (kecuali RSJ, RSK Infeksi, RSK + + +
Paru : +/-) (kecuali RSK KO : -)
D. PERALATAN
Peralatan di ruang (tindakan) operasi (kecuali RSK GM, RSK + + +
Infeksi, RSK Paru : +/-) (kecuali RSK KO : -)
Pelayanan Anestesi Termasuk Sedasi
Moderat & Dalam yang Terintegrasi
Terintegrasi :
1. Kepala Pelayanan PAB 2
Ka Yan 2. Kompetensi Staf
Pelayanan : Anest
1. Anestesi Unit
Km Bedah
2. Sedasi Dalam
Km
3. Sedasi Moderat Bersalin Endo
skopi
IGD
MRI/ CatLab
CTScan
ICU
GAMBARAN UMUM
-Tindakan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah merupakan proses yg kompleks dan sering
dilaksanakan di RS. Hal tsb memerlukan:
1) asesmen pasien yg lengkap dan menyeluruh,
2) perencanaan asuhan yg terintegrasi,
3) pemantauan yg terus menerus,
4) transfer ke ruang perawatan berdasarkan kriteria tertentu,
5) rehabilitasi,
6) transfer ke ruangan perawatan dan pemulangan.
-Anestesi dan sedasi umumnya merupakan suatu rangkaian proses yang dimulai dari sedasi
minimal hingga anastesi penuh. Karena respons pasien dapat berubah-ubah sepanjang
berlangsungnya rangkaian tsb, maka penggunaan anestesi dan sedasi diatur secara terpadu. Dalam
bab ini dibahas anestesi dan sedasi sedang dan dalam dimana ketiganya berpotensi membahayakan
refleks protektif pasien terhadap fungsi pernafasannya. Dalam bab ini tidak dibahas penggunaan
sedasi minimal (anxiolysis, atau penggunaan sedasi untuk penggunaan ventilator). Karenanya
penulisan istilah agar lengkap : sedasi moderat dan dalam. Disarankan membuat juga regulasi
tentang sedasi minimal.
128
-Karena tindakan bedah juga merupakan tindakan yg berisiko tinggi, maka harus
direncanakan dan dilaksanakan secara hati-hati. Rencana prosedur operasi dan asuhan pasca
operasi dibuat berdasarkan asesmen dan didokumentasikan.
Standar pelayanan anestesi dan bedah berlaku di area manapun dalam RS yg menggunakan
anestesi, sedasi sedang dan dalam, dan juga pada tempat dilaksanakannya prosedur
pembedahan dan tindakan invasif lainnya yg membutuhkan persetujuan tertulis (informed
consent) (Lihat HPK.6.4). Area ini meliputi ruang operasi RS, rawat sehari, klinik gigi,
klinik rawat jalan, endoskopi, radiologi, gawat darurat, perawatan intensif dan tempat
lainnya.
-Tindakan anestesi lokal yang dikerjakan antara lain di IGD, Rawat Jalan, Kamar operasi
Mata, Radiologi, dsb tetap dilakukan monitoring fisiologis dan dicatat di form tersendiri
(Lihat PAB 6 dan AP 1.5).
129
ORGANISASI DAN MANAJEMEN
Standar PAB.1.
RS menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
utk memenuhi kebutuhan pasien, dan pelayanan tsb memenuhi peraturan
perundang-undangan dan standar profesi.
Yan Anestesi, Sedasi M-D
Elemen Penilaian Yan yang seragam
PAB.1.
1. RS menetapkan regulasi ttg pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
yg memenuhi standar profesi, peraturan perUUan. (R)
2. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yg adekuat, reguler
dan nyaman, tersedia utk memenuhi kebutuhan pasien (O,W)
3. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (termasuk pelayanan
yg diperlukan untuk kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)
130
PAB.1
1. Rumah Sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan 10 TL

tentang pelayanan anestesi, sedasi anestesi, sedasi moderat dan - -
moderat dan dalam yg memenuhi dalam, termasuk keseragaman 0 TT
standar profesi, peraturan perUUan (lihat pelayanan anestesi, sedasi
PAB 2 dan 3). (R) moderat dan dalam.
2. Pelayanan anestesi, sedasi O Elemen Penilaian PAB 1 10 TL

moderat dan dalam yg adekuat, 5 TS
reguler dan nyaman, tersedia utk W • Kepada unit pelayanan 0 TT
memenuhi kebutuhan pasien (O,W) • Staf anestesi, termasuk
penata/perawat
anestesi
3. Pelayanan anestesi, sedasi O Lihat sumber daya untuk pelayanan 10 TL
moderat dan dalam (termasuk anestesi sedasi moderat dan dalam 5 TS
pelayanan yg diperlukan untuk untuk gawat darurat tersedia 24 jam 0 TT
kegawat daruratan) tersedia 24 jam. antara lain daftar jaga staf terkait,
(O,W) catatan pelayanan 24 jam .
W • Kepala unit pelayanan
• Staf anestesi 131
Maksud dan Tujuan PAB.1.
Sedasi dan anestesi biasanya diartikan sbg satu jalur layanan berkesinambungan dari sedasi
minimal sampai anestesi dalam. Respons pasien bergerak mengikuti jalur ini dan selama
menjalani perjalanan ini pasien menghadapi risiko pd refleks protektif jalan nafas pasien.
Sedasi dan anestesi adalah proses kompleks shg harus diintegrasikan kedalam rencana
asuhan. Sedasi dan anestesi membutuhkan asesmen lengkap dan komprehensif serta
monitoring pasien terus menerus.
RS mempunyai suatu sistem utk pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam utk
melayani kebutuhan pasien, kebutuhan pelayanan klinis yg ditawarkan dan kebutuhan
para PPA, dimana pelayanan tsb memenuhi peraturan perUUan dan standar profesi.
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (termasuk layanan yg diperlukan utk kegawat
daruratan) tersedia 24 jam.
132
Standar PAB.2.
Ada staf medis anestesi yg kompeten dan berwenang, bertangg-jawab
untuk mengelola pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam.
Kepala Pelayanan Anestesi, Sedasi M-D,
SK, UTW, Pola kerja
Elemen Penilaian PAB.2.
1. Ada regulasi RS yg mengatur pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam seragam di seluruh RS (Lihat PAP.1.EP.1) dan berada dibawah tangg-
jawab seorang dokter anestesi sesuai peraturan perUUan (Lihat TKRS 5) (R)
2. Ada bukti penangg-jawab pelayanan anestesi utk mengembangkan,
melaksanakan, menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di maksud dan
tujuan (D,W).
3. Ada bukti penanggung jawab menjalankan pengawasan administrasi
dan program pengendalian mutu. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam di seluruh RS. (D,W)
133
PAB.2
1. Ada regulasi RS yangmengatur R Regulasi tentang: 10 TL

pelayanan anestesi, sedasi 1) Pelayanan anestesi, sedasi - -
moderat dan dalam seragam di moderat dan dalam yang seragam 0 TT
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan dan terintegrasi diseluruh tempat
berada dibawah tanggung jawab pelayanan di rumah sakit
seorang dokter anestesi sesuai 2) Penetapan penanggung jawab
peraturan perundang-undangan pelayanan anestesi, sedasi moderat
(lihat TKRS 5). (R) dan dalam disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang
serta
rencana kegiatan
PAB.2
2. Ada bukti penanggung D Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung 10 TL
jawab pelayanan anestesi jawab pelayanan anestesi sesuai uraian tugas, 5 TS
mengembangkan, tanggung jawab dan wewenang meliputi elemen a 0 TT
melaksanakan, menjaga s/d d pada maksud dan tujuan (KKS 2.3 EP 3)
regulasi seperti elemen a)
s/d d) di maksud dan W  Penanggung jawab pelayanan anestesi
tujuan. (D,W)  Staf anestesi
3. Ada bukti penanggung D • Bukti penanggungjawab menjalankan 10 TL
jawab menjalankan pengawasan administrasi 5 TS
pengawasan administrasi • Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi 0 TT
dan program pengendalian melaksanakan PMKP pelayanan anestesi
mutu. (D,W) dan sedasi
W  Penanggung jawab pelayanan anestesi
 Staf anestesi
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan anestesi, 10 TL

monitoring dan evaluasi sedasi moderat dan dalam 5 TS
pelaksanaan pelayanan anestesi, 0 TT
sedasi moderat dan dalam di
seluruh bagian Rumah Sakit . W  Penanggung jawab pelayanan anestesi
(D,W)  Staf anestesi 135
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg- jawab
pelayanan anestesi yg memenuhi peraturan perUUan. Tangg-jawab pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan dalam meliputi:
a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi
b) melakukan pengawasan administratif
c) menjalankan program pengendalian mutu yg dibutuhkan
d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam
136
Ada contoh untuk pelaksanaan UTW Kepala Lab dibuat pedoman rincian kegiatan.
• Menyusun dan evaluasi regulasi :
o Tiap bulan rapat mengevaluasi regulasi
o Rapat koordinasi dengan KSM menentukan prosedur pemeriksaan yang akan dikembangkan
o ……
• Pengawasan pelaksanaan administrasi :
o Tiap minggu memembaca laporan jumlah pasien, jumlah pemeriksaan, penerimaan dsb
o Periodik menyampaikan laporan…...
o Memberi masukan tentang penilaian kinerja staf untuk diusulkan…..
o ….
• Melaksanakan program kendali mutu :
o Merencanakan topik terkait PME
o Melakukan monitoring, evaluasi dan memberi masukan terhadap tugas dari Tim Mutu
o Melaporkan program Kendali Mutu kepada Komite Mutu secara berkala
o ……
• Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
o Monitoring dan mereview pelaksanaan pelayanan semua laboratorium di Rumah Sakit.
o Monitoring hasil pemeriksaan laboratorium dengan POCT di ruangan
o Melaksanakan survei kepuasan pelanggan internal dan eksternal pelayanan semua laboratorium di Rumah Sakit dan menindaklanjuti hasil survei.
o …….
• Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
o Memberi penugasan kepada staf untuk mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
o Membaca laporan tahunan tentang hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
(PMK 519/2011 Ped Penyelenggaran
“Perjalanan Penata-Perawat Anestesi”
Yan Anest & Terapi Intensif di RS)
• PMK 519/2011 : PED PENYELENGGARAN YAN ANEST & TERAPI INTENSIF DI RS
• PMK 31/2013 : PENYELENGGARAAN PEKERJAAN PERAWAT ANESTESI
• PMK 18/2016 : TENTANG IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK PENATA ANESTESI
• PMK 21/2019 : PETUNJUK TEKNIS JABATAN FUNGSIONAL PENATA ANESTESI
138
PAB 2.1
Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan
Elemen Penilaian PAB 2.1 Program Mutu-Safety Yan An, S M-D
1. RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan dalam. (lihat PMKP 2.1) (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra
anestesi. (D,W)
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring status fisiologis selama
anestesi. (D,W)
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring proses pemulihan anestesi dan
sedasi dalam. (D,W)
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari
lokal/regional ke general. (D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam anestesi,
sedasi moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn program mutu RS (lihat PMKP 2.1
). (D,W)
a 139
PAB.2.1
1. RS menetapkan program R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu 10 TL
mutu dan keselamatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam - -
pasien dalam pelayanan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam, 0 TT
anestesi, sedasi moderat sesuai TKRS 11 EP 1
dan dalam (lihat PMKP 2.1).
(R)
2. Ada bukti monitoring dan D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan 10 TL
evaluasi pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi, berupa 5 TS
asesmen pra sedasi dan pra analisis data, termasuk kepatuhan terhadap 0 TT
anestesi. (D,W) standar
 Staf anestesi
 Komite/tim PMKP
3. Ada bukti monitoring D Bukti monitoring dan evaluasi status 10 TL
dan evaluasi proses fisiologis selama anestesi dan sedasi, berupa 5 TS
monitoring status fisiologis analisis data, termasuk kepatuhan terhadap 0 TT
selama standar
anestesi. (D,W)
140
 Komite/tim PMKP
PAB.2.1
4. Ada bukti monitoring dan D Bukti monitoring dan evaluasi proses 10 TL
evaluasi proses monitoring, pemulihan pasca anestesi dan sedasi, berupa 5 TS
proses pemulihan anestesi analisis data, termasuk kepatuhan terhadap 0 TT
dan sedasi dalam. (D,W) standar

 Komite/tim PMKP
5. Ada bukti monitoring dan D
Bukti monitoring dan evaluasi konversi 10 TL
evaluasi evaluasi ulang bila tindakan dari lokal/regional ke general, 5 TS
terjadi konversi tindakan berupa analisis data, termasuk kepatuhan 0 TT
dari lokal/regional ke terhadap standar
general. (D,W) W  Penanggung jawab pelayanan anestesi
 Komite/tim PMKP
6. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu 10 TL
program mutu dan dan keselamatan pasien dalam anestesi dan 5 TS
keselamatan pasien dalam sedasi sudah diintegrasikan dengan program 0 TT
anestesi, sedasi moderat dan PMKP RS
dalam dan diintegrasikan W  Penanggung jawab pelayanan anestesi
dgn program mutu RS (lihat  Komite/tim PMKP
PMKP 2.1). (D,W) 141
Maksud dan tujuan Standar 2.1
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam merupakan suatu tindakan yang berisiko,
karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan
akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan
pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yg merupakan bagian dari
program mutu dan keselamatan pasien meliputi a.l. tapi tidak terbatas pada:
a) pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi  EP 2
b) proses monitoring status fisiologis selama anestesi  EP 3
c) proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam  EP 4
d) evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general. 
EP 5
a 142
Sedasi Moderat Sedasi Dalam
-Pasien berespon dengan sengaja -Pasien tidak bisa dengan mudah
terhadap perintah verbal dibangun-kan tetapi berespon secara
sengaja setelah stimulasi yang
berulang
dan menyakitkan
-Tidak ada intervensi dibutuhkan untuk -Airway mungkin terganggu (impaired) /
menjaga airway (jalan nafas) pasien kurang berfungsi
-Fungsi kardiovaskuler biasanya dijaga -Fungsi kardiovaskuler biasanya dijaga
 Pelayanan Sedasi
• Kebutuhan apa saja dalam kebijakan dan prosedur RS bagi sedasi moderat dan
dalam?
• Apakah kualifikasi ini bagi seseorang untuk memberikan sedasi moderat dan
dalam?
• Bagaimana kita memastikan bahwa kebijakan diimplementasikan?
(JCI, 2014)
PMK 519/2011 Pedoman Penyelenggaraan Yan Anestesi
& Terapi Intensif di RS
a 144
PELAYANAN SEDASI
Standar PAB.3.
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai regulasi yg
ditetapkan
Sedasi Moderat & Dalam
Elemen Penilaian
PAB.3
1. Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian sedasi yg seragam di semua
tempat di RS sesuai peraturan perUUan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai
elemen a) s/d d) spt yg disebut di maksud dan tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi yg ditetapkan (D,O,W)
3. Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai dgn jenis sedasi,
umur dan kondisi pasien (D,O)
4. Staf yg terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut
(advance) harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan sedasi
dikerjakan (D,O,W)
PAB.3

1. Ada regulasi RS yg menetapkan R Regulasi tentang pelayanan 10 TL
pemberian sedasi yg seragam di semua sedasi M-D (moderat-dalam) - -
tempat di RS sesuai peraturan perundang- yang seragam di semua tempat 0 TT
undangan ditetapkan dan dilaksanakan di RS
sesuai elemen a) s/d d) spt yg disebut di
maksud dan tujuan (lihat juga PAB 3.2 EP
1
sampai dengan 3) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi D Bukti dokumentasi 10 TL
sesuai regulasi yang ditetapkan pelaksanaan sedasi 5 TS
(D,O,W) 0 TT
O Lihat sumber daya untuk
pelayanan sedasi
W  Penanggung jawab
pelayanan
anestesi
 Staf anestesi
146
KARS, Nico A. Lumenta
PAB.3
3. Peralatan emergency tersedia D Daftar peralatan dan obat-obat 10 TL
dan digunakan sesuai dgn jenis emergensi untuk pelayanan sedasi 5 TS
sedasi, umur dan kondisi pasien 0 TT
(D,O) O Lihat ketersediaan sumber daya
sesuai daftar
4. Staf yang terlatih dan D Daftar dinas PPA yang kompeten dan 10 TL
berpengalaman dalam berwenang untuk memberikan bantuan 5 TS
memberikan bantuan hidup lanjut hidup lanjut (advance) selama 0 TT
(advance) harus selalu tersedia tindakan sedasi dilakukan
dan siaga selama tindakan sedasi
dikerjakan (D,O,W) O Lihat daftar dinas dan ketersediaan
sumber daya
W  Penanggung jawab pelayanan

anestesi
 Staf anestesi
147
Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yg diberikan secara intravena, tidak
tergantung berapa dosisnya.
Prosedur pemberian sedasi dilakukan seragam ditempat pelayanan di dalam RS termasuk
unit diluar kamar operasi. Karena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknya anestesi,
mengandung risiko potensial kpd pasien. Pemberian sedasi kpd pasien harus dilakukan
seragam dan sama di semua tempat di RS.
Pelayanan sedasi yg seragam meliputi :
a) kualifikasi staf yg memberikan sedasi
b) peralatan medis yg digunakan
c) bahan yg dipakai
d) cara pemonitoran di RS.
Oleh sebab itu RS harus menetapkan pedoman spesifik tentang hal tsb diatas
Standar PAB.3.1
Para profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan
berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam serta
melaksanakan monitoring
PPA Yan Sedasi M-
Elemen Penilaian PAB.3.1 D Siapkan Daftar
1. PPA yg bertangg-jawab memberikan sedasi SDMadalah staf yg kompeten
dalam hal paling sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)
2. PPA yg bertangg-jawab melakukan pemantauan selama diberikan sedasi
adalah staf yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h) di maksud
dan tujuan (R)
3. Kompetensi semua staf yg terlibat dalam sedasi tercatat dalam dokumen
kepegawaian (lihat KKS 5) (D,W)
149
PAB.3.1
1. PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK staf 10 TL
memberikan sedasi adalah staf yg anestesi yang melakukan sedasi M-D - -
kompeten dalam hal paling sedikit 0 TT
a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)
2. PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK staf 10 TL
melakukan pemantauan selama anestesi, antara lain penata/perawat - -
diberikan sedasi adalah staf yg anestesi yang melakukan monitoring 0 TT
kompeten dalam hal, paling sedikit sedasi M-D
e) s/d h) di maksud dan tujuan (R)
3. Kompetensi semua staf yang D Bukti pelaksanaan kredensialing pada 10 TL
terlibat dalam sedasi tercatat dalam file kepegawaian 5 TS
dokumen kepegawaian (lihat KKS 0 TT
6) (D,W) W  Penanggung jawab pelayanan
anestesi
 Staf anestesi
 Kepala/staf SDM
150
Maksud dan Tujuan PAB.3.1
Kualifikasi dokter, dokter gigi atau petugas lain yg bertangg-jawab terhadap pasien yg
menerima tindakan sedasi sangat penting.
Pemahaman berbagai cara memberikan sedasi terkait pasien dan jenis tindakan yg diberikan,
akan menaikkan toleransi pasien terhadap rasa tidak nyaman, rasa sakit dan atau risiko
komplikasi.
Komplikasi terkait pemberian sedasi terutama gangguan jantung dan paru. Sertifikasi dalam
bantuan hidup lanjut sangat penting.
Sbg tambahan, pengetahuan ttg farmakologi zat sedasi yg digunakan, termasuk zat reversal,
mengurangi risiko terjadi kejadian yg tidak diharapkan.
151
(Maksud dan Tujuan PAB.3.1)
Karena itu staf yg bertangg-jawab memberikan sedasi harus kompeten dan
berwenang dalam hal:
a) Teknik dan berbagai macam cara sedasi
b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidote-nya)
c) Memonitor pasien dan
d) Bertindak jika ada komplikasi (lihat juga, KKS.10)
Staf lain yg kompeten dapat melakukan pemantauan dibawah supervisi secara terus menerus
terhadap parameter fisiologis pasien dan memberi bantuan dalam hal tindakan resusitasi.
Orang yg bertangg-jawab melakukan pemonitoran, harus kompeten dalam:
e) pemonitoran yg diperlukan
f) bertindak jika ada komplikasi
g) penggunaaan zat reversal (anti-dot) 152
h) kriteria pemulihan (lihat juga, KKS.3)
Standar PAB.3.2
RS menetapkan regulasi utk tindakan sedasi (moderat dan dalam)
baik cara memberikan dan memantau berdasarkan panduan
praktik klinis
Elemen Penilaian Asesmen  IAR
PAB.3.2
1. Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam rekam medis yg sekurang-
kurangnya berisikan a) s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko dan
kelayakan tindakan sedasi bagi pasien sesuai regulasi yg ditetapkan RS
(Lihat, AP.14) (D,W)
2. Seorang yg kompeten melakukan pemantauan pasien selama sedasi dan

Pwat/
Penata
mencatat hasil monitor dalam rekam medis (D,W)
An
3. Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan setelah selesai tindakan
sedasi (D,W)
Lih PAB 3.1. butir e) sd h)
153
PAB.3.2

1. Dilakukan asesmen pra sedasi dan D 1) PPK terkait 10 TL
dicatat dalam rekam medis yg 2) Bukti dalam rekam medis 5 TS
sekurang- kurangnya berisikan a) s/d e) tentang asesmen pra sedasi 0 TT
W
di maksud dan tujuan, utk evaluasi dengan konsep IAR sesuai PPK
risiko dan kelayakan tindakan sedasi  Penanggung jawab pelayanan
bagi pasien sesuai regulasi yg anestesi
ditetapkan RS (D,W)  Staf anestesi
2. Seorang yang kompeten melakukan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pemantauan pasien selama sedasi monitoring sedasi oleh staf 5 TS
dan mencatat hasil monitor dalam anestesi yang kompeten sesuai PPK 0 TT
rekam medis (D,W) W  Penanggung jawab pelayanan
anestesi
 Staf anestesi
3. Kriteria pemulihan digunakan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
dan didokumentasikan setelah kriteria pemulihan sesuai PPK 5 TS
selesai tindakan sedasi.(D,W) W  Penanggung jawab pelayanan 0 TT
anestesi
 Staf anestesi 154
Asesmen Pra Anestesi/Sedasi

Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi dalam dan
pasien dapat menjalaninya dari satu tingkat ke tingkat yg lain.
Banyak faktor berpengaruh thds respons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhi tingkat
sedasi pasien. Faktor2 yg berpengaruh adalah obat yg dipakai, cara pemberian obat dan dosis,
umur pasien (anak, dewasa, lanjut usia), dan riwayat kesehatan pasien. Contoh, ada riwayat
kerusakan organ utama, obat yg diminum mungkin berinteraksi dgn obat sedasi, alergi obat,
ada efek samping obat anestesi atau sedasi yang lalu.
Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan
kebutuhan klinis lainnya dan diberikan tindakan sedasi yg sesuai.
156
Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yg dapat berpengaruh pada respons
pasien terhadap tindakan sedasi dan juga dapat ditemukan hal penting dari hasil monitor
selama dan sesudah sedasi.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan berwenang melakukan
asesmen pra sedasi sbb :
a) mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yg
dapat mempengaruhi jenis sedasi
b) evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi.
c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan
pasien berdasar sedasi yg diterapkan
d) pemberian sedasi secara aman dan
e) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah
sedasi
157
Cakupan dan isi asesmen dibuat berdasarkan Panduan Praktik Klinis dan regulasi yg
ditetapkan RS.
Pasien yg sedang menjalani tindakan sedasi di monitor tingkat kesadarannya, ventilasi dan
status oksigenisasi, variabel hemodinamik berdasar jenis obat sedasi yg diberikan, jangka
waktu sedasi, jenis kelamin dan kondisi pasien.
Perhatian khusus ditujukan pada kemampuan pasien mempertahankan refleks protektif, jalan
napas yg teratur dan lancar, respon terhadap stimulasi fisik dan perintah verbal.
Staf yg kompeten bertangg-jawab melakukan pemonitoran status fisiologis pasien secara terus
menerus dan membantu memberikan bantuan resusitasi sampai pasien pulih dgn selamat.
Setelah tindakan selesai dikerjakan, pasien masih tetap berisiko terhadap komplikasi krn
keterlambatan absorsi obat sedasi, adanya depresi pernapasan dan kekurangan stimulasi akibat
tindakan. Ditetapkan kriteria pemulihan pasien yg siap utk ditransfer (Lihat juga PMKP.8)
a 158
Standar PAB.3.3
Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan dgn tindakan sedasi
moderat dan dalam didiskusikan dgn pasien dan keluarga pasien
atau dengan mereka yg membuat keputusan yg mewakili
pasien.
Informed consent Sedasi M-D
Elemen Penilaian PAB.3.3
1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang yg memberikan
keputusan dijelaskan ttg risiko, keuntungan dan alternatif tindakan
sedasi. ( D,W)
2. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang diberi
edukasi ttg pemberian analgesi pasca tindakan sedasi (D,W)
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan
mendokumentasikannya (D,W)
159
PAB.3.3

1. Pasien dan atau keluarga atau pihak D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
lain yang berwenang yang memberikan penjelasan tentang risiko, keuntungan 5 TS
keputusan dijelaskan tentang risiko, dan alternatif tindakan sedasi 0 TT
keuntungan dan alternatif tindakan
sedasi. (D,W) W  DPJP
 Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga atau pihak lain D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
yangg berwenang diberi edukasi penjelasan tentang analgesi pasca 5 TS
tentang pemberian analgesi pasca tindakan sedasi sesuai MKE 9 EP 4 0 TT
tindakan sedasi. (D,W)
W  DPJP
 Pasien/keluarga
3. Dokter spesialis anestesi D Bukti pelaksanan edukasi 10 TL
melaksanakan edukasi dan sesuai MKE 9 EP 4 5 TS
mendokumentasikannya. (D,W) 0 TT
W  DPJP
 Pasien/keluarga
160
Rencana tindakan sedasi memuat pendidikan kepada pasien, keluarga pasien atau
mereka yang membuat keputusan mewakili pasien tentang risiko, manfaat dan
alternatif terkait tindakan sedasi. Pembahasan berlangsung sebagai bagian dari proses
mendapat persetujuan tindakan kedokteran untuk tindakan sedasi sesuai peraturan
perUUan yang berlaku.
161
ASUHAN PASIEN ANESTESI
- Asesmen  IAR
Standar PAB.4 - PPK
Profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan
berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra
anestesi Elemen Penilaian PAB.4
1. Asesmen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang akan
operasi (Lihat AP.1) (D,W)
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien.(D,W)
Standar PAB.4.1
Profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan berwenang
pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra induksi
1. Asesmen pra induksi dilakukan untuk setiap pasien sebelum dilakukan
induksi. (D,W)
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien. (D,W)
162
h. 1/4 h. 2/4

PAB.4

1. Asemen pra anestesi dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
untuk setiap pasien yang akan operasi pelaksanaan asesmen pra anestesi 5 TS
(Lihat AP.1) (D,W) dengan konsep IAR oleh dokter 0 TT
anestesi sesuai PPK
 DPJP
W  Pasien/keluarga
2. Hasil asesmen didokumentasikan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
dalam rekam medis pasien.(D,W) pelaksanaan asesmen pra anestesi 5 TS
dengan konsep IAR oleh dokter 0 TT
anestesi sesuai PPK
 DPJP
W  Pasien/keluarga
164
PAB.4.1
1. Asemen pra induksi dilakukan untuk D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
setiap pasien sebelum dilakukan pelaksanaan asesmen pra induksi 5 TS
induksi. (D,W) dengan konsep IAR oleh dokter 0 TT
anestesi sesuai PPK
W DPJP
2. Hasil asesmen D Bukti pelaksanaan dokumentasi 10 TL
didokumentasikan dalam rekam dalam rekam medis tentang 5 TS
medis pasien. (D,W) asesmen pra induksi dengan konsep 0 TT
IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK
W DPJP
165
Nama :
Rencana&Pra&Anestesi& Umur : L/P
Register :
1. Anamnesa (*) :
(*)
2. Pemeriksaan fisik :
3. Pemeriksaan Penunjang(*)
a. Laboratorium :
b. USG :
c. CT scan / MRI / MRCP / Rontgen :
d. Lain lain :
4. Diagnosa Pre Anestesi :
5. Status ASA :
6. Masalah yang berkaitan dengan anestesi(*) :
7. Rencana Anestesi
a. Tindakan :
b. Waktu dan Tempat :
8. Resiko dari rencana prosedur pembiusan :
9. Alternatif :
10. Potensial komplikasi :
11. Keuntungan dari prosedur anestesi ini :
12. Transfusi :
ASESMEN 13. Persiapan anestesi :

a.
b.
PRA ANESTESI c.
d.
e.
14. Catatan
a. Telah dijelaskan kepada :
b. Sebagai (pasien/wali/keluarga), hubungan :
c. Tentang diagnosis, rencana operasi, berikut resiko, alternatif, komplikasi serta keuntungan prosedur operasi
:
Dokter Anestesi
Tanda tangan & Nama Lengkap
KARS
Proses Asuhan
Pasien
Patient Care
Pencatatan:
1 Asesmen Pasien
(Skrining, “Periksa Pasien”)
Asesmen Awal
1. Informasi dikumpulkan :
Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / I
penunjang, dsb
PPA : Asesmen
2. Analisis informasi :
Dokter Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi A Ulang SOAP
Perawat Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Triple Aim PCC :
Apoteke Pasien 1. Sasaran PPA
r 3. Rencana Asuhan/Plan of Care : 2. Sasaran /
Dietisien Merumuskan rencana dan sasaran terukur Harapan Pasien
Lainnya Untuk memenuhi Kebutuhan Yan R 3. Sasaran MPP
Pasien
2 Pemberian Pelayanan, Implementasi

Rencana, Intervensi,
Monitoring
Asesmen Ulang
Maksud dan Tujuan PAB.4 dan PAB 4.1
Karena anestesi mengandung risiko tinggi, pemberiannya harus direncanakan
dengan hati hati.
Asesmen pra anestesi adalah dasar dari perencanaan ini, utk mengetahui temuan apa pada
monitor selama anestesi dan setelah anestesi, dan juga utk menentukan obat analgesi apa utk
pasca operasi.
Asesmen pra anestesi, berbasis IAR (Informasi, Analisis, Rencana) juga memberikan
informasi yg diperlukan utk:
• Mengetahui masalah saluran pernapasan
• Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi
• Memberikan anestesi yg aman berdasarkan asesmen pasien, risiko yg
diketemukan, dan jenis tindakan
• Menafsirkan temuan pada waktu monitoring selama anestesi dan pemulihan
• Memberikan informasi obat analgesia yg akan digunakan pasca operasi
168
(Maksud dan Tujuan PAB.4 dan PAB 4.1)
Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen pra anestesi. Asesmen pra anestesi dapat
dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum dilakukan tindakan bedah atau
sesaat menjelang operasi, misalnya pada pasien darurat. Asesmen pra induksi berbasis
IAR, terpisah dari asesmen pra anestesi, fokus pada stabilitas fisiologis dan kesiapan
pasien untuk tindakan anestesi, berlangsung sesaat sebelum induksi anestesi.
Jika anestesi diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan pra induksi dapat
dilakukan berurutan atau simultan, namun dicatat secara terpisah (Lihat PAB.6)
169
Standar PAB.5
Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan dicatat dan
didokumentasikan di rekam medis pasien
Elemen Penilaian Form Yan Anestesi

PAB.5
1. Ada regulasi ttg pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan
dan didokumentasikan (R)
2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik anestesi
didokumentasikan di rekam medis pasien (D,W)
3. Dokter spesialis anestesi dan perawat yang mendampingi /
penata anestesi ditulis dalam form anestesi (D,W)
170
PAB.5
1. Ada regulasi tentang pelayanan R Regulasi tentang pelayanan 10 TL
anestesi setiap pasien anestesi harus direncanakan dan -
direncanakan dan didokumentasikan meliputi: 0 TT
didokumentasikan (R) 1) Teknik anestesi
2) Obat anestesi, dosis dan rute
2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute D Bukti dalam rekam medis tentang: 10 TL
serta teknik anestesi didokumentasikan 1) Teknik anestesi 5 TS
di rekam medis pasien. (D,W) 2) Obat anestesi, dosis dan rute 0 TT
W  DPJP
 Staf anestesi
3. Dokter spesialis anestesi dan D Bukti dalam rekam medis tercantum 10 TL

perawat yang mendampingi / penata dokter spesialis anestesi dan 5 TS
anestesi ditulis dalam form anestesi penata/perawat anestesi 0 TT
(D,W)
W  DPJP
 Staf anestesi
171
Maksud dan Tujuan PAB.5
Tindakan anestesi direncanakan secara seksama dan didokumentasikan dalam rekam medis.
Perencanaan mempertimbangkan informasi dari asesmen lainnya (misal dari hasil
pemeriksaan, konsul, dll) dan mengidentifikasi tindakan anestesi yg akan digunakan,
termasuk metode pemberiannya, pemberian medikasi dan cairan lain, serta prosedur
pemonitoran dalam mengantisipasi pelayanan pasca anestesi dan didokumentasikan di
Rekam medis
172
Standar PAB 5.1.
Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan anestesi didiskusikan
dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat
keputusan mewakili pasien
Elemen Penilaian Informed consent
PAB.5.1. tindakan anestesi
1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang yg memberikan
keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan
anestesi. (D,W)
2. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang diberi edukasi ttg
pemberian analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan
mendokumentasikannya .(R,D)
173
PAB.5.1

lain yg berwenang yg memberikan penjelasan tentang risiko, 5 TS
keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan 0 TT
keuntungan dan alternatif tindakan anestesi, termasuk konversi dari
anestesi. (D,W) regional ke general
W  DPJP
 Pasien/keluarga
lain yg berwenang diberi edukasi penjelasan tentang pemberian 5 TS
tentang pemberian analgesi pasca analgesi pasca tindakan anestesi 0 TT
tindakan anestesi. (D,W) sesuai MKE 9 EP 4
W  DPJP
 Pasien/keluarga
3. Dokter spesialis anestesi R Regulasi tentang kewajiban 10 TL
melaksanakan edukasi dan dokter anestesi memberikan 5 TS
mendokumentasikannya (R,D) edukasi dan 0 TT
D mendokumentasikannya
174
Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE
9 EP 4
Maksud dan Tujuan dari PAB.5.1.
Proses perencanaan anestesi mencakup edukasi pasien, dan keluarga, atau pembuat
keputusan atas risiko, manfaat dan alternatif yang berhubungan dengan perencanaan
anestesia dan analgesia pasca tindakan operatif, edukasi ini sebagai bagian dari proses
untuk mendapatkan persetujuan anestesi sebagaimana dipersyaratkan dalam HPK
6.4.EP 2.
Dokter spesialis anestesi yang melakukan edukasi ini.
175
Standar PAB.6
RS menetapkan regulasi utk menentukan status fisiologis dimonitor
selama proses anestesi dan bedah sesuai dgn panduan praktik
klinis dan didokumentasikan di dalam form anestesi
Durante Anestesi
Elemen Penilaian PAB.6

1. Ada regulasi jenis dan frekuensi pemantauan selama anestesi dan
operasi dilakukan berdasar status pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg dilakukan.(R)
2. Monitoring status fisiologis pasien sesuai dgn panduan praktik
klinis (D,W)
3. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D,W)
176
PAB.6

1. Ada regulasi jenis dan frekuensi R Regulasi tentang monitoring 10 TL
monitoring selama anestesi dan selama anestesi dan operasi -
operasi dilakukan berdasar status 0 TT
pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yg dipakai, dan tindakan
operasi yg
dilakukan.(R)
2. Monitoring Pemantauan D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL
status fisiologis pasien sesuai monitoring status fisiologis pasien 5 TS
dengan panduan praktik klinis yang menjalani anestesi temasuk 0 TT
(D,W) anestesi lokal, yang sesuai dengan
PPK
W  DPJP
 Staf anestesi
3. Hasil D Bukti dalam 10 TL TS TT
monitoring rekam 5
dicatat di medis 0
7
form memuat
anestesi W monitoring
(D,W) status 17
fiologis
pasien yang
menjalani
anestesi
temasuk
anestesi
lokal, yang
sesuai
dengan PPK
 DPJP
 Staf
anestesi
Monitoring fisiologis memberikan informasi terpercaya ttg status pasien selama anestesi
berjalan (umum, spinal, regional, lokal) dan pasca operasi. Hasil dari monitoring menjadi
acuan pengambilan keputusan selama operasi berlangsung atau pasca operasi, misalnya
reoperasi, atau pindah ke tingkat asuhan lainnya, atau lanjut ruang pulih.
Informasi dari monitoring menentukan kebutuhan asuhan medis dan keperawatan serta
kebutuhan diagnostik dan pelayanan lainnya. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi,
untuk anestesi lokal dapat digunakan form tersendiri.
Metode memonitor ditentukan oleh status pasien pada pra anestesi, jenis anestesi yg akan
digunakan, dan kompleksitas operasi atau tindakan lain yg dilaksanakan selama anestesi.
Pelaksanaan pemonitoran selama anestesi dan operasi harus dijalankan sesuai panduan
praktik klinis. Hasil dari monitoring dicatat di rekam medik pasien (Lihat juga, PAB.4)
178
Standar PAB.6.1
RS menetapkan regulasi utk memonitor status pasca anestesi setiap
pasien, dan dicatat dalam rekam medis pasien. Pasien dipindah dari
ruang pemulihan oleh staf yg kompeten dan berwenang, atau
berdasarkan kriteria baku yg ditetapkan.
- Pasca Anestesi
Elemen Penilaian PAB 6.1 - PPK
1. Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika monitoring pemulihan
dihentikan) sesuai alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R)
2. Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari ruang pemulihan
dicatat dalam form anestesi (D,O,W)
3. Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai regulasi RS
(D,O,W)
4. Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D)
179
PAB.6.1
1. Pasien dipindahkan dari ruang R Regulasi tentang pemindahan pasien 10 TL

pemulihan (atau jika pemonitoran dari ruang pemulihan dengan - -
pemulihan dihentikan) sesuai alternatif alternatif a) sampai dengan c) 0 TT
a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R)
2. Waktu masuk ruang pemulihan dan D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL
dipindahkan dari ruang pemulihan waktu masuk ruang pemulihan 5 TS
dicatat dalam form anestesi (D,O,W) dan saat dipindahkan 0 TT
O Lihat rekam medis
W  DPJP
 Staf anestesi
180
PAB.6.1
3. Pasien dimonitor dalam masa D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL
pemulihan pasca anestesi monitoring dalam masa 5 TS
sesuai regulasi RS (D,O,W) pemulihan pasca anestesi sesuai 0 TT
PPK
O
Lihat rekam medis
W
 DPJP
 Staf anestesi
4. Hasil pemonitoran dicatat di form D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL
anestesi (D) monitoring dalam masa 5 TS
pemulihan pasca anestesi sesuai 0 TT
PPK
181
Monitoring selama periode anestesi menjadi acuan utk monitoring pada periode pasca anestesi.
Pengumpulan data status pasien terus menerus secara sistematik menjadi dasar memindahkan pasien ke
ruangan intensif atau ke unit rawat inap. Catatan monitoring menjadi acuan utk menyudahi monitoring di
ruang pemulihan atau sebagai acuan untuk pindah dari ruang pemulihan.
Jika pasien dipindah langsung dari kamar operasi ke ruang intensif, monitoring dan
pendokumentasian diperlakukan sama dengan monitoring di ruang pulih.
Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan monitoring pada periode
pemulihan dilakukan dgn mengacu ke salah satu alternatif dibawah ini:
Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan monitoring pada periode
pemulihan dilakukan dgn mengacu ke salah satu alternatif dibawah ini:
a) Pasien dipindahkan (atau monitoring pemulihan dihentikan) oleh dokter anestesi.
b) Pasien dipindahkan (atau monitoring pemulihan dihentikan) oleh penata/perawat
anestesi sesuai kriteria yang ditetapkan RS, dan rekam medis pasien membuktikan
bahwa kriteria yg dipakai dipenuhi
c) Pasien dipindahkan ke unit yg mampu memberikan asuhan pasca anestesi atau pasca
sedasi pasien tertentu, seperti ICCU atau ICU.
Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar didokumentasikan dalam form anestesi.
182
ASUHAN PASIEN BEDAH
Standar PAB.7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen
dan dicatat dalam rekam medis pasien
Elemen Penilaian Asesmen Prabedah IAR

PAB.7
1. Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar
informasi dari hasil asesmen (R)
2. Diagnosis pra operasi dan rencana operasi dicatat di rekam medik pasien
oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi
dimulai (D,W)
3. Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan rencana operasi dicatat oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W)
PAB.7
1. Ada regulasi ttg asuhan setiap R Regulasi tentang pelayanan bedah di 10 TL
pasien bedah direncanakan RS yang meliputi asesmen pra -
berdasar informasi dari hasil bedah dengan metode IAR, termasuk 0 TT
asesmen (R) untuk
EP 2 dan 3
2. Diagnosis pra operasi dan rencana operasi D -Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
dicatat di rekam medik pasien oleh dokter 1) diagnosis pra operasi 5 TS
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum 2) rencana operasi 0 TT
operasi dimulai (D,W) 3) dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) sebelum operasi dimulai
-Bukti asesmen prabedah dalam rekam medis
dapat sesuai AP 1.1, atau form lain sesuai
regulasi rumah sakit
W • DPJP
3. Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung 1) diagnosis pra operasi 5 TS
jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien 2) rencana operasi 0 TT
sebelum operasi dimulai (D,W) 3) dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) sebelum operasi dimulai
W • DPJP 184
Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan dgn seksama. Asesmen
pra bedah (berbasis IAR) menjadi acuan utk menentukan jenis tindakan bedah yg tepat dan mencatat temuan
penting. Hasil asesmen memberikan informasi ttg :
a) Tindakan bedah yg sesuai dan waktu pelaksanaannya
b) Melakukan tindakan dgn aman dan
c) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran.
Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, manfaat dan
risiko dari tindakan yg dipilih.
Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu pasien masuk dirawat inap, pemeriksaan
diagnostik dan sumber lainnya. Proses asesemen dikerjakan sesegera mungkin bagi pasien darurat (Lihat juga,
AP.1.2.1)
Asuhan utk pasien bedah dicatat di rekam medis. Utk pasien yg langsung dilayani dokter bedah, asesmen pra
bedah menggunakan asesmen awal rawat inap, pada pasien yg diputuskan dilakukan pembedahan dalam proses
perawatan, asesmen dilakukan dan dicatat dalam rekam medis, sedangkan pasien yg dikonsultasikan ditengah
perawatan oleh DPJP lain dan diputuskan operasi, maka asesmen pra bedah juga dicatat di rekam medis (dengan
isi berbasis IAR) sesuai regulasi RS, termasuk diagnosis pra operasi dan pasca operasi dan nama tindakan
operasi (Lihat juga AP.1.3.1; MIRM 10.1)
PAB.7 : Asesmen Pra Bedah
1. Regulasi dan lokasi pendokumentasian asesmen pra bedah, pola IAR
2. & 3. Pendokumentasian asesmen prabedah dan yang mencatat
3. Lokasi pendokumentasian, Form tersendiri/yg ada dgn kemungkinan
2 situasi :
1) Pasien yg akan dibedah masuk ranap, segera dioperasi, maka asesmen awal =
asesmen pra bedah
2) Pasien ranap, dapat pasien bedah atau non bedah, masuk ranap dan akan dibedah
ditengah ranap, maka sebelum dibedah harus melakukan asesmen pra bedah,
Form tersendiri / yg ada al. di CPPT
Rawat Inap 
As Pra Bedah
= As Awal Rawat Inap 
AP 1.1=PAB 7
As Awal As Pra Bedah
Bedah/P.Dalam di form
AP 1.1 PAB 7
186
Rencana&Pra&Pembedahan&
RegisterNama
: :
Umur : L/P
1. Anamnesa (*) :
(*)
2. Pemeriksaan fisik :
3. Pemeriksaan Penunjang(*)
a. Laboratorium :
b. USG :
c. CT scan / MRI / MRCP / Rontgen :
d. Lain-lain :
4. Diagnosa Pre Anestesi :
5. Rencana Operasi
a. Tindakan / Prosedur: :
b. Waktu dan Tempat :
6. Alternatif :
ASESMEN PRA BEDAH 7. Resiko dan Rencana Prosedur Operasi :
8. Potensial Komplikasi :
9. Keuntungan dari Prosedur Operasi ini :
10. Tranfusi (Optional) :

b. Sebagai (pasien/wali/keluarga), hubungan :
11. c. Tentang diagnosis, rencana operasi, berikut resiko, alternatif, komplikasi serta keuntungan prosedur operasi
Catatan
a. Telah dijelaskan kepada :
Dokter Operator
Tanda tangan & Nama Lengkap
(*)
Ditulis yang mendukung diagnosis saja
KARS
Standar PAB.7.1
Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dgn pasien dan atau
keluarga atau pihak lain yg berwenang yg memberikan
keputusan
Informed consent
tindakan op & penggunaan darah/pd
1. Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan diberi edukasi ttg risiko,
manfaat, komplikasi, dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait rencana
operasi (D,W)
2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan alternatif penggunaan
darah dan produk darah (D,W)
3. Edukasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan dicatat pada
bagian pemberian informasi dalam form persetujuan tindakan kedokteran
(D,W)
188
PAB.7.1

1. Pasien, keluarga dan mereka yg D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
memutuskan diberi edukasi ttg risiko, penjelasan tentang risiko, 5 TS
manfaat, komplikasi, dampak dan keuntungan dan alternatif tindakan 0 TT
alternatif prosedur/teknik terkait bedah, termasuk kemungkinan
rencana operasi. (D,W) perluasan operasi
W  DPJP
 Pasien/keluarga
2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
manfaat dan alternatif penggunaan penjelasan tentang risiko, 5 TS
darah dan produk darah (D,W) keuntungan dan alternatif 0 TT
penggunaan darah dan produk darah,
W  DPJP
 Pasien/keluarga
3. Edukasi oleh dokter penanggung D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL
jawab pelayanan (DPJP) dan dicatat pemberian penjelasan tentang 5 TS
pada bagian pemberian informasi risiko, keuntungan dan alternatif 0 TT
dalam form persetujuan tindakan W operasi
kedokteran KARS, Ni  DPJP 189
(D,W) 
co A. Lu Pmaenstaien/keluarga
Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan menerima cukup penjelasan utk berpartisipasi dlm
keputusan asuhan pasien dan memberikan persetujuan yg dibutuhkan seperti di HPK.5.2. Utk
memenuhi kebutuhan pasien, penjelasan tsb diberikan secara terintegrasi oleh para profesional
pemberi asuhan (PPA) terkait, dibantu manajer pelayanan pasien (MPP.)
Informasi memuat:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi
c) Kemungkinan komplikasi dan dampak
d) Pilihan operasi atau opsi non operasi (alternatif) yg tersedia untuk menangani pasien
e) Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah, risiko dan alternatifnya
didiskusikan.
Dokter bedah yg kompeten dan berwenang serta PPA yg terkait memberikan informasi ini.
190
Standar PAB.7.2
Informasi yg terkait dgn operasi dicatat dalam laporan operasi dan
digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan
Laporan Operasi
1. Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi sekurang-kurangnya a) s/d
h) di dalam maksud dan tujuan (R).
2. Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit a) s/d h) di Maksud dan
tujuan dan dicatat pada form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke area lain untuk asuhan
biasa (D,W)
3. Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan intensif lanjutan (D,W)
191
PAB.7.2

1. Ada regulasi ttg laporan operasi yg R Regulasi tentang laporan 10 TL
meliputi sekurang-kurangnya a) s/d h) operasi yang memuat sekurang- - -
di dalam maksud dan tujuan (R). kurangnya a) s/d h) termasuk 0 TT
EP 3
2. Ada bukti laporan operasi memuat paling D Bukti dalam rekam medis 10 TL
sedikit a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan memuat laporan operasi 5 TS
dicatat pada form yg ditetapkan RS, sesuai regulasi 0 TT
tersedia segera setelah operasi selesai dan
sebelum pasien dipindah ke area lain untuk W • DPJP
asuhan biasa (D,W)
3. Laporan operasi dapat dicatat di area D Bukti dalam rekam medis yang 10 TL
asuhan intensif lanjutan (D,W) dibuat di rawat intensif 5 TS
memuat laporan operasi sesuai 0 TT
regulasi
W
• DPJP

192
Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi. Hal yg terpenting
adalah semua tindakan dan hasilnya dicatat di rekam medis pasien.
Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau dalam bentuk laporan operasi
tertulis, sesuai regulasi RS.
Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan operasi dicatat segera setelah
operasi selesai, sebelum pasien dipindah dari daerah operasi atau dari area pemulihan pasca anestesi.
Laporan yg tercatat tentang operasi memuat paling sedikit, sedapatnya berbentuk ceklis::
a) Diagnosis pasca operasi
b) Nama dokter bedah dan asistennya
c) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan
d) Ada dan tidak adanya komplikasi
e) Spesimen operasi yg dikirim untuk diperiksa
f) Jumlah darah yg hilang &jumlah yg masuk lewat transfusi
g) Nomor pendaftaran dari alat yg dipasang (implan)
h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yg bertangg-jawab
193
Beberapa catatan mungkin ditempatkan di lembar lain dalam rekam medik. Contoh, jumlah
darah yg hilang dan transfusi darah dicatat di catatan anestesi, atau catatan tentang implan
dapat ditunjukkan dengan “sticker” yg ditempelkan pada rekam medik.
Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan sebagai “setelah selesai operasi, sebelum
pasien dipindah ke tempat asuhan biasa”. Definisi ini penting utk memastikan bhw informasi
yg tepat tersedia bagi pemberi asuhan berikutnya.
Jika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasi ke ruangan asuhan intensif lanjutan
(misalnya ICU, ICCU dsb), laporan operasi dapat dibuat di daerah asuhan lanjutan (lihat juga,
ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8)
194
Standar PAB.7.3
Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam
medis
Rencana Pasca Operasi PPA
Elemen Penilaian
PAB.7.3
1. Ada regulasi ttg rencana asuhan pasca operasi dibuat oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi kebutuhan segera pasien
pasca operasi. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi dicatat di rekam
medis pasien dalam waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg didelegasikan (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi termasuk rencana
asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya berdasar kebutuhan
pasien (D,O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi diubah
berdasar asesmen ulang pasien. (D,O,W)
195
PAB.7.3
1. Ada regulasi tentang rencana R Regulasi tentang rencana 10 TL

asuhan pasca operasi dibuat oleh asuhan pasca operasi yang - -
dokter penanggung jawab meliputi: 0 TT
pelayanan (DPJP), perawat, dan 1) Rencana asuhan pasca bedah oleh
profesional pemberi asuhan (PPA) dokter penanggung jawab
lainnya, utk memenuhi kebutuhan pelayanan (DPJP). Bila
segera pasien pasca operasi. (R) didelegasikan harus dilakukan
verifikasi
2) Rencana asuhan oleh perawat
3) Rencana asuhan oleh PPA
lainnya sesuai kebutuhan
2. Ada bukti pelaksanaan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL
Asuhan pasca operasi dicatat di pelaksanaan rencana asuhan 5 TS
rekam medis pasien dalam waktu 24 pasca operasi dalam bentuk SOAP
0 TT
jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh selesai dalam waktu 24 jam
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
didelegasikan. (D,W) W  DPJP
 Dokter yang menerima delegasi
 Perawat 196
PAB.7.3
asuhan pasca operasi termasuk rencana asuhan pasca operasi meliputi 5 TS
rencana asuhan medis, rencana asuhan medis, keperawatan, 0 TT
keperawatan, dan PPA lainnya dan PPA lainnya sesuai kebutuhan
berdasar kebutuhan pasien (D,O,W) kebutuhan pasien
O Lihat rencana asuhan pasca

bedah dalam rekam medis
W  DPJP
 Perawat
 PPA lain
197
PAB.7.3
asuhan pasca operasi diubah berdasar rencana asuhan setelah dilakukan 5 TS
asesmen ulang pasien. (D,O,W) asesmen ulang meliputi rencana 0 TT
asuhan medis, keperawatan, dan
PPA lainnya sesuai kebutuhan
kebutuhan pasien
O Lihat rencana asuhan pasca

bedah dalam rekam medis
W  DPJP
 Perawat
 PPA lain
198
Kebutuhan asuhan medis, keperawatan dan profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya sesuai kebutuhan setiap pasien pasca operasi berbeda tergantung dari
tindakan operasi dan riwayat kesehatan pasien.
Beberapa pasien mungkin membutuhkan pelayanan dari profesional pemberi asuhan
(PPA) lain / unit lain, seperti rehabilitasi medik atau terapi fisik. Penting membuat
rencana utk asuhan tsb, termasuk tingkat asuhannya, metode asuhan, tindak lanjut
monitor atau tindak lanjut tindakan, kebutuhan obat dan asuhan lain atau tindakan
serta layanan lain.
199
Rencana asuhan pasca operasi dapat dimulai sebelum tindakan operasi berdasarkan
asesmen kebutuhan dan kondisi pasien serta jenis operasi yg dilakukan. Rencana asuhan
pasca operasi juga memuat kebutuhan pasien yg segera. Rencana asuhan dicacat di rekam
medik pasien dalam waktu 24 jam dan diverifikasi DPJP sebagai pimpinan tim klinis untuk
memastikan kontuinitas asuhan selama waktu pemulihan dan masa rehabilitasi.
Kebutuhan pasca operasi dapat berubah sebagai hasil perbaikan klinis atau
informasi baru dari asesmen ulang rutin, atau dari perubahan kondisi pasien yg mendadak.
Rencana asuhan pasca operasi direvisi berdasar perubahan ini dan dicatat di rekam medis
pasien sbg rencana asuhan baru Lihat juga, (PAP.2.1)
200
PERIOPERATIVE NCP
(Nursing Care Plan)
Pre-Op

Intra-Op

Post-Op

Standar PAB.7.4
RS menetapkan regulasi yg mengatur ttg asuhan pasien operasi
yg menggunakan implan dan harus memperhatikan pertimbangan
khusus ttg tindakan yg dimodifikasi.
Elemen Penilaian
Implan prostetik
PAB.7.4
1. Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)
3. Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan kembali (recall), ada bukti
RS dapat melakukan telusur thd pasien terkait.(D,O,W)
4. Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas monitoring unit
terkait. (D,W)
204
PAB.7.4

1. Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) R Regulasi tentang penggunaan implan 10 TL
pada maksud dan tujuan. Lihat juga bedah berupa hal hal yang meliputi a) - -
TKRS 7.1 EP.1. (R) s/d h) pada maksud dan tujuan, 0 TT
termasuk bila dilakukan penarikan
kembali
2. Ada daftar alat implan yg digunakan D Bukti tentang daftar lengkap alat 10 TL
di RS. (D,W) implan yang digunakan di Rumah Sakit 5 TS
0 TT
W  Kepala/staf unit kamar operasi
 DPJP
 Kepala/staf unit farmasi
205
PAB.7.4
3. Bila implan yg dipasang dilakukan D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL
penarikan kembali (recall), ada bukti telusur bila terjadi penarikan 5 TS
RS dapat melakukan telusur kembali implan 0 TT
terhadap pasien terkait.(D,O,W)
O Lihat rekam medis dan dasar
penarikan kembali
W  Kepala/staf unit kamar operasi

4. Ada bukti alat implan dimasukkan D Bukti monitoring implan, 10 TL
dalam prioritas monitoring unit meliputi pencatatan bila terjadi 5 TS
terkait. (D,W) penarikan kembali dan riwayat 0 TT
insiden keselamatan pasien di
RS lain
W
 Kepala/staf unit kamar operasi
Banyak tindakan bedah menggunakan implan yang menetap maupun temporer antara
lain panggul / lutut prostetik, pacu jantung, pompa insulin. Tindakan operasi spt ini
mengharuskan tindakan operasi rutin yg dimodifikasi dgn mempertimbangkan faktor khusus
seperti:
a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perUUan
b) Modifikasi surgical safety checklist utk memastikan ketersediaan implan di
kamar operasi dan pertimbangan khusus utk penandaan lokasi operasi.
c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yg dibutuhkan untuk
pemasangan implan (staf dari pabrik/perusahaan implan untuk
mengkalibrasi).
d) proses pelaporan jika ada kejadian yg tidak diharapkan terkait implan
e) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dgn standar/aturan pabrik.
f) pertimbangan pengendalian infeksi yg khusus.
g) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali
(recall) alat dgn melakukan a.l. menempelkan barcode alat di rekam medis. 20
7
RUANG OPERASI
Standar PAB.8
Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat sesuai dgn
peraturan dan perundang-undangan
Tata Ruang Km Operasi
Elemen Penilaian PAB.8
1. RS menetapkan jenis pelayanan bedah yg dapat dilaksanakan. (R)
2. Ruang operasi memenuhi persyaratan ttg pengaturan zona berdasarkan
tingkat sterilitas ruangan sesuai peraturan perUUan. (O,W)
3. Ruang operasi memenuhi persyaratan ttg alur masuk barang2 steril harus
terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)
4. Ruang operasi memenuhi persyaratan ttg koridor steril dipisahkan / tidak
boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor. (O,W)
208
PAB.8
1. Rumah sakit menetapkan jenis R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan dan 10 TL
pelayanan dan operasi bedah yg dapat operasi bedah yang dapat dilaksanakan - -
dilaksanakan (lihat juga SKP 4). (R) 0 TT
2. Ruang operasi memenuhi persyaratan D Denah dengan pengaturan zona berdasarkan tingkat 10 TL
tentang pengaturan zona berdasarkan sterilitas ruangan (diwarnai untuk memudahkan). 5 TS
tingkat sterilitas ruangan sesuai peraturan O Lihat pelaksanaan pengaturan kamar operasi yang 0 TT
perundang-undangan. (O,W) memenuhi persyaratan fisik bangunan dan tata udara
kamar operasi
W  Kepala unit kamar operasi
 Staf unit kamar operasi
3. Ruang operasi memenuhi persyaratan O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi 10 TL
tentang alur masuk barang-barang steril harus memenuhi tingkat sterilitas ruangan 5 TS
terpisah dari alur keluar barang dan pakaian W  Kepala unit kamar operasi 0 TT
kotor. (O,W)  Staf unit kamar operasi
4. Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi 10 TL
steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan memenuhi tingkat sterilitas ruangan 5 TS
alurnya dengan koridor kotor. (OW) W  Kepala unit kamar operasi 0 TT
 Staf unit kamar operasi 209
Tindakan bedah merupakan tindakan yg berisiko tinggi dan rumit shg memerlukan ruang
operasi yg mendukung terlaksananya tindakan bedah utk mengurangi risiko infeksi.
Selain itu utk mengurangi risiko infeksi:
a) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor
b) koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor
c) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan yg terdiri dari:
• zona steril rendah;
• zona steril sedang;
• zona steril tinggi dan
• zona steril sangat tinggi
Selain itu desain tata ruang operasi harus memperhatikan risiko keselamatan dan keamanan.
210
(Lampiran Hal 65-80)
211
(Pedoman Teknis
Ruang Operasi RS
KemKes 2012)
21
2
(Pedoman Teknis
Ruang Operasi RS
KemKes 2012)
213
Pembagian
Zona pada
Sarana Ruang
Operasi RS
(Pedoman Teknis
Ruang Operasi RS
KemKes 2012)
214
(Pedoman Teknis
Ruang Operasi RS
KemKes 2012)
21
5
Standar PAB 8.1
Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah
dilaksanakan dan didokumentasikan
Elemen Penilaian PAB Program Mutu-Safety Yan Bedah
8.1
1. RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan bedah. (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra bedah. (D,W)
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan lokasi operasi.
(D,W)
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical safety check list
(lihat juga SKP 4). (D.W)
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan diskrepansi diagnosis
pre dan post operasi. (D,W)
6. Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan dengan program mutu
RS ( lihat PMKP 2.1 ). (D,W)
216
PAB.8.1
1. Rumah Sakit menetapkan program R Regulasi tentang penetapan 10 TL

mutu dan keselamatan pasien dalam pengukuran mutu dan pelaporan - -
pelayanan bedah. (R) insiden keselamatan pasien dalam 0 TT
pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti pelaksanaan monitoring dan 10 TL

pelaksanaan asesmen pra bedah. evaluasi asesmen pra bedah 5 TS
(D,W) 0 TT
W  DPJP
 Komite/tim PMKP
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti pelaksanaan monitoring dan 10 TL
pelaksanaan penandaan lokasi evaluasi penandaan lokasi operasi 5 TS
operasi. (D,W) 0 TT
W  DPJP
 Komite/tim PMKP
17
PAB.8.1
4. Ada bukti monitoring dan D Bukti pelaksanaan monitoring dan 10 TL
evaluasi pelaksanaan surgical evaluasi surgical safety check list, 5 TS
safety check List (lihat juga SKP termasuk pada pemasangan implan 0 TT
4). (D.W)
W  DPJP
 Komite/tim PMKP
5. Ada bukti monitoring dan D Bukti pelaksanaan monitoring dan 10 TL
evaluasi pemantauan evaluasi diskrepansi diagnosis pre dan 5 TS
diskrepansi diagnosis pre dan post operasi 0 TT
post operasi. (D,W)
W  DPJP
 Komite/tim PMKP
6. Program mutu pelayanan bedah D Bukti dokumentasi pelaksanaan program 10 TL
diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan pasien dalam 5 TS
mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). (D,W) pelayanan bedah sudah diintegrasikan 0 TT
dengan program PMKP RS
W  Penanggung jawab pelayanan bedah

 Komite/tim PMKP
218
(Maksud dan tujuan Standar 8.1)
Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan yg berisiko, karena itu perencanaannya
dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi.
Sehubungan dgn hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien yg
meliputi minimal :
a) pelaksanaan asesmen pra bedah  EP 2
b) penandaan lokasi operasi  EP 3
c) pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga SKP 4)  EP 3
d) pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi  EP 4
219
Terima kasih

2-DrNico Dok Akred PAP-PAB 2021-11-18

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2-DrNico Dok Akred PAP-PAB 2021-11-18

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KELAS ON LINE

TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI SNARS (STANDAR NASIONAL AKREDITASI

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes, FISQua

Dokumen Standar PAB dan

(h.863-876) Daftar 1.Pemilik 9

No Standar Elemen 11 PAP.3.4 3

1 Asesmen Pasien Pencatatan:

➢ Elemen Penilaian Asuhan yang Seragam

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. RS menetapkan regulasi bagi pimpinan R Regulasi tentang pelayanan yang 10 TL

KARS, Nico A. Lumenta 15

Asuhan Pasien Terintegrasi

1.Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE) (

MPP Pasien Kebutuhan

*Sasaran *Harapan AP 1, ARK 1,

1. Pemahaman Pasien ttg asuhan Harapan/Sasaran terkait

ARK 3.2., di M-T. : DPJP sbg

4. Rencana asuhan dievaluasi secara D Bukti di rekam medis tentang 10 TL

KARS, Nico A. Lumenta 32

*Sasaran *Harapan AP 1, ARK 1,

1. Pemahaman Pasien ttg asuhan

DPJP adalah Clinical/Team Leader PPA

Menyusun skala prioritas.

Bila diperlukan, membuat catatan / notasi pd CPPT utk a.l.

*Lapor 2 jam lagi skala

Contoh dari sasaran realistik dan terukur sebagai berikut:

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang tata cara 10 TL

*Lapor 2 jam lagi

CPPT (SHIFT PAGI)

Rr. Tutik Sri Hariyati)

➢Elemen Penilaian PAP.2.3.

➢Elemen Penilaian PAP.2.4.

➢ Elemen Penilaian PAP.3

Elemen Penilaian Telusur Skor

Lihat materi pelatihan staf

➢Standar EWS – Early Warning System

➢ Elemen Penilaian PAP.3.1.

S Peragaan pelaksanaan skoring EWS

Early warning system score

A score of five or more is statistically linked to increased likelihood of death or admission

Elemen Penilaian Telusur Skor

Staf yg kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk

Pasien Koma, Ventilator

 Elemen Penilaian PAP.3.4

Elemen Penilaian Telusur Skor

 Elemen Penilaian PAP 3.5.

Elemen Penilaian Telusur Skor

 PELAYANAN PASIEN DIALISIS

 Elemen Penilaian PAP.3.6.

 Elemen Penilaian PAP.3.7.

Elemen Penilaian Telusur Skor

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL

KARS, Nico A. Lumenta 93

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi tentang pelayanan khusus 10 TL

KARS, Nico A. Lumenta 95

4. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL

KARS, Nico A. Lumenta 96

Elemen Penilaian Telusur Skor

Pasien (Skrining Proses

KARS, Nico A. Lumenta 100

Elemen Penilaian Telusur Skor

4. Makanan disiapkan dan disimpan O Lihat proses penyiapan dan 10 TL

5. Distribusi makanan D Bukti pelaksanaan distribusi makanan 10 TL

Sasaran Harapan AP 1, ARK 1,

Sasaran Harapan AP 1, ARK 1,