AKREDITASI RUMAH

SAKIT SNARS Edisi 1

 Acuan SNARS Edisi 1

Penusunan SNARS Edisi 1 mengambil acuan acuan sbb:

 Prinsip-prinsip standar akreditasi dari ISQua
 Peraturan perUUan termasuk pedoman dan panduan di tingkat
nasional baik dari pemerintah maupun profesi yang wajib dipatuhi
dan dilaksanakan oleh RS di Indonesia
 Standar akreditasi JCI edisi 4 dan edisi 5
 Standar akreditasi rumah sakit KARS versi 2012
 Hasil kajian hasil survei dari standar dan elemen yang sulit
dipenuhi oleh RS di Indonesia

2
 Pengelompokan SNARS Edisi 1
I. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 
SASARAN 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar
SASARAN 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
SASARAN 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
diwaspadai (High Alert Medications)
SASARAN 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar.
SASARAN 5 : Mengurangi risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan 
SASARAN 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh 
II. STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
1. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3. Asesmen Pasien (AP)
4. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
6. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
7. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE) 
3
 Pengelompokan SNARS Edisi 1

III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
3. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
5. Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
6. Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM) 
IV. PROGRAM NASIONAL
1. Menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi.
2. Menurukan Angka Kesakitan HIV/AIDS.
3. Menurukan Angka Kesakitan TB
4. Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA)
5. Pelayanan Geriatri  
V. INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM
PELAYANAN DI RUMAH SAKIT (IPKP)

Total : 338 Standar – 1353 EP 4

Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1
Jml Jml
No Bab
Std EP
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 10 36
2 Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan (ARK) 23 100
3 Hak Pasien & Keluarga (HPK) 27 100
4 Asesmen Pasien (AP) 39 163
5 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP) 21 81
6 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) 20 71
7 Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat (PKPO) 21 80
8 Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE) 13 49
9 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) 19 80
10 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) 28 107
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 28 127
12 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK) 24 105
13 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 26 96
14 Manajemen Informasi & Rekam Medis (MIRM) 21 77
15 Program Nasional 12 58
16 Integrasi Pendidikan Kes dlm Pelayanan RS (IPKP) 6 23
TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN PENILAIAN 338 1353
 Surveior
Surveior akreditasi terdiri dari :
 Surveior Manajemen yaitu tenaga medis yang ahli perumah sakitan
 Surveior Medis yaitu para dokter spesialis
 Surveior Keperawatan yaitu para perawat.
 Surveior lainnya : ahli rekam medis, apoteker, dan lain sebagainya akan
ditugaskan bila ada survei terfokus yang memerlukan keahliannya.
S.Manajemen S.Medis S.Keperawatan
Std EP Std EP Std EP
PKPO 21 80 ARK 23 100 HPK 27 100
PMKP 19 80 AP 39 163 MKE 13 49
TKRS 28 127 PAP 21 80 PPI 28 107
MFK 24 105 PAB 20 71 SKP 10 36
KKS 26 96 Prog.Nas 12 58 MIRM 21 77
IPKP 6 23
Total 118 488 121 496 99 369
Total : 338 Standar – 1353 EP 6
(v2012:S323,EP1237)
 Sistem Akreditasi
Pola Vertikal & Horizontal

• Standar “fokus” pada unit

pelayanan : a.l. IGD, ICU, IBS,
Sistem IRN, IRJ, Lab, Radiologi dsb
Akreditasi • Survei sesuai dgn pola standar
• Telusur-penilaian terhadap
Vertikal kegiatan/pelayanan masing2
unit

• Standar ditekankan pada proses

Sistem pelayanan yg diterima pasien
Akreditasi • Survei menelusuri proses2 di
seputar pelayanan kepada
Horizontal
pasien

7
 Peran Pokja Akreditasi 16 Pokja
“Pathway” Akreditasi : Proses Vertikal dan Horizontal
Proses Vertikal
Pokja : anggotanya sebanyak mungkin dari berbagai unit2 terkait,
mendalami/menguasai Bab (Std-EP), sbg proses vertikal, menjadi NS di RSnya

Unit

Unit Unit Unit

RS Unit
Unit

Proses Horizontal :
RS menerapkan
/implementasi Std-
Bab.. EP tersebar
Bab
PMKP
Bab horizontal di unit2,
Bab Prog Bab..
terintegrasi, dgn
ARK Bab Nas Bab.. dst
koordinasi,
SKP mencapai
keseragaman yan
 Survei : jumlah hari, jumlah surveior
JUMLAH RSNP/ JUMLAH JENIS SURVEIOR
TEMPAT TIDUR RSP* HARI SURVEI MJ* MD* PW*
  SURVEI OR

Kurang dari 100 RSNP 4 hari 3 orang 1 1 1

Kurang dari 100 RSP 4 hari 3 orang 1 1 1
Kurang dari 100 RSK 4 hari 3 orang 1 1 1
101 – 300 RSNP 4 hari 3 orang 1 1 1
101 – 300 RSP 4 hari 4 orang 1 2 1
101 – 300 RSK 4 hari 3 orang 1 1 1
301 – 700 RSNP 4 hari 5 orang 2 2 1
301 – 700 RSP 5 hari 6 orang 2 2 2
301 – 700 RSK 4 hari 4 orang 1 2 1
701 – 1000 RSNP 5 hari 6 orang 2 2 2
701 – 1000 RSP 5 hari 7 orang 2 3 2
701 – 1000 RSK 5 hari 6 orang 2 2 2
Lebih dari 1000 RSNP 5 hari 7 orang 2 3 2
Lebih dari 1000 RSP 5 hari 9 orang 3 3 3
Lebih dari 1000 RSK 5 hari 7 orang 2 3 2
Kelas A Khusus RSP 4 hari 6 orang 2 2 2
RSNP=RS Non Pendidikan, RSP=RSPendidikan (utama, afiliasi dan satelit), RSK=RS Khusus, MJ=Surveior
9
Manajemen, MD=Surveior Medis, PW=Surveior Perawat)
 Asesmen  Capaian Rumah Sakit
Capaian
RS
15 Bab
• Paripurna
• Utama
Ketua Eksekutif • Madya
Dewan Penilai • Dasar
Capaian % Bila ada
Bab Konsilor diskrepansi
Rekomendasi
Laporan
Survei
Fakta
Analisis Skor

R-DOWS
Standar
EP Asesmen Surveior
 Contoh pe
m berian sko
r
*Standar ARK 1.3.
RS mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu
pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan
tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik.

Elemen penilaian ARK 1.3.

1. Ada regulasi ttg penundaan dan kelambatan pelayanan di
rawat jalan maupun rawat inap yg harus disampaikan kpd
pasien. (R)
2. Pasien diberi tahu alasan kelambatan dan penundaan
pelayanan dan diberi informasi ttg alternatif yg tersedia sesuai
kebutuhan klinik pasien dan dicatat di rekam medis. (D,W)
Skoring
1. Ada regulasi  10 / 0
2. Pasien diberi tahu
1. alasan kelambatan dan penundaan pelayanan dan diberi
informasi ttg alternatif yg tersedia sesuai kebutuhan klinik
pasien dan
2. dicatat di rekam medis. (D,W) 11
 Std APK 1.3.
1. Surveior telusur ke ruangan
2. Mengambil sampel 10 pasien yang mengalami
penundaan/kelambatan pelayanan, wawancara dan membaca
RM/status
3. Pasien diwawancara ttg penundaan/kelambatan pelayanan,
pemberian informasinya, pencatatan oleh PPA ybs di form edukasi-
informasi
4. Bila ditemukan 8 pasien memenuhi (80%), maka skor 10
5. Bila ditemukan 7 pasien atau 3 pasien memenuhi, maka skor 5
6. Bila ditemukan 2 pasien memenuhi, maka skor 0

Skor
utk EP 10 5 0
12
100% 80% 20%
 Instrumen Akreditasi Rumah Sakit – v.2012
Telusur
RDOWS Skor : 0 / 5 / 10
Sasaran Nilai : %
Std Materi
(Wawancara)
Std. Misalnya Surveior memberi skor 4 EP seperti ini : Nilai: 15:20 = 75,00 %
ARK.1.3
EP.1 1. Pimpinan RS Regulasi : pemberian Regulasi RS :
2. Staf Admisi informasi kepada pasien • Kebijakan/ panduan
Rawat Inap bila akan terjadi penundaan /
dan Rawat penundaan/kelambatan
kelambatanpelayanan 10
atau pengobatan
Jalan pelayanan, dicatat • Prosedur pemerian
3. Tim PPA informasi 
EP. 2 4. Pasien Pemberian informasi, • Dokumen implementasi
pencatatan .. : Rekam medis 5

Bab ARK : 23 Standar & 100 Elemen Penilaian.

Total skor EP=825  Capaian Nilai Bab ARK : 825 / 1000 = 82,50 %
 Nilai Bab

Nilai
utk Bab
%
100% 80% 60% 20%
M
Pa fo M in i
ss r Re ini ma
fo ing me ma lP
ra C d lC a C ass
r
Ch ite i al rit h ing
ap ria o e
f a ria apt Cr
te Ch er ite
r ria
ap
te
 Remedial : r
*Hospital may proceed for remedial (re-survei) 3 – 6 months, for
Chapters that has minimal 60 % or more
*Hospital may wave this process, than accreditation status will applied.
 Program Chapter Status Criteria

Paripurna 15 Ch
1. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) Excellence @>80%
2. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas
Pelayanan (ARK)
3. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 12 Ch
4. Asesmen Pasien (AP) @>80%
Utama
5. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
6. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Advance 3 Ch @ >
Regular

7. Pelayanan Kefarm & Penggunn Obat(PKPO)

8. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
20%
9. Peningkatn Mutu &Keselmtn Pasien (PMKP)
10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
8 Ch @ >
11. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) Madya 80%
12. Manajemen Fasilitas &Keselamatan (MFK) Intermediate
13. Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 7 Ch @ >
14. Manajemen Informasi dan Rekam Medis 20%
(MIRM)
15. Program Nasional 4 Ch @ >
16. Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam
Pelayanan RS (IPKP) Dasar 80%
Basic 11 Ch
@>20%
1. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 15
Perdana 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Perdana 4 Ch @ >
 Web
Web based
based
Process of Determination
Determination Accreditation
Accreditation Award
Award Process
“Two(Dec
tiers2015)
method”
(Dec 2015)

Surveyors Survey
Web
MJ, MD, PW Reports Upload Councilor process :
- Offline / Online
- Review reports
- Submit

Email
e
Councilor Coordinator :

ov

submit
pr
- Review

ail
Ap

Em
il - Verify
a
Em - Submit

Exec Councillor – MJ
Secretariate
Chairman: Councillor –
Surveyor Counc MD
approval
cetak Coordinator Coord
Councillor –
PW
Bila perlu
Dewan penilai 1. Surat Pernyataan Koordinator Konsilor
(Jangkar) 2. Surveior membaca kembali hasil
Konsilor utk pembelajaran
Patient Centred Care
 PENDAHULUAN

 Berbagai aspek penting asuhan pasien dalam SNARS Ed 1 adalah

a.l.
• dilakukan oleh banyak profesi & sebagai tim,
• terintegrasi, diperlukan kolaborasi interprofesional,
• aspek care dan cure
• keperawatan adalah profesi “24/7” dgn penekanan pd care,
• profesi medis dgn penekanan pd cure
• identifikasi kebutuhan pelayanan pasien,
• keterlibatan dan pemberdayaan pasien yang didukung oleh
sistem pendukungnya,
• kemandirian pasien, kualitas hidup,
• keseragaman pelayanan
• termasuk reimbursemen yang sesuai dan memadai
 Konsep yg mendasari standar asuhan pasien yg memenuhi
standar akreditasi RS adalah Patient Centred Care dengan
Asuhan Pasien Terintegrasi
PENDAHULUAN ..

HPK – Hak Pasien dan Keluarga

 Pasien dan keluarganya adalah pribadi yg unik
dengan sifat, sikap, perilaku yg berbeda-beda,
kebutuhan pribadi, agama, keyakinan, dan nilai-
nilai pribadi. 
 RS membangun kepercayaan dan komunikasi terbuka
dgn pasien untuk memahami dan melindungi nilai
budaya, psikososial, serta nilai spiritual setiap pasien. 
 Hasil pelayanan pada pasien akan meningkat bila
pasien dan keluarga diikutsertakan dalam pengambilan
keputusan pelayanan dan proses yang sesuai dengan
harapan, nilai, serta budaya.
PENDAHULUAN ..

MKE – Manajemen Komunikasi dan Edukasi

 Memberikan asuhan pasien merupakan upaya
yang kompleks dan sangat bergantung pada
komunikasi dari informasi.
 Kegagalan dalam berkomunikasi merupakan
salah satu akar masalah yang paling sering
menyebabkan insiden keselamatan pasien.
 Komunikasi efektif sebagai dasar untuk
memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga
agar mereka memahami kondisi kesehatannya
sehingga pasien berpartisipasi lebih baik dalam
asuhan yang diberikan dan mendapat informasi
dalam mengambil keputusan tentang asuhannya.
 Patient Centred Care

Patient Centred Care

No decision about me without me

Patients for Patient Safety

Provider Centred Care

Patient Engagement &
First Do No Harm Empowerment
• BPIS : “Bila Pasien Itu
PPA •
Saya”
 Reorientasi Patient Voice
paradigma asuhan • Patient Experience
• Personalized Perfect Care
• Patient-reported outcome
Patient Centred Care
 Conceptual framework for integrated
people-centred health services
IPCHS

(WHO global strategy on integrated people-centred2014

health services 2016-2026, July 2015)
 WHO global strategy on integrated
people-centred health services: an
overview
IPCHS

(WHO global strategy on integrated people-centred2014

health services 2016-2026, July 2015)
 WHO global strategy on integrated people-centred health
services 2016-2026, July 2015
IPCHS Rumah Sakit
Strategic Goal 1 Berdayakan dan Libatkan
Empowering & Engaging People Pasien-Keluarga

Strategic Goal 2 Tingkatkan-Perkuat

Strenghtening Governance & Kepemimpinan &
Accountabilty Akuntablitas

Strategic Goal 3 Reorientasi Paradigma

Reorienting the Model of Care Asuhan  PCC

Strategic Goal 4 Asuhan Pasien

Coordinating Services Terintegrasi

Strategic Goal 5 Ciptakan Lingkungan yg

Creating an Enabling Environment Memberdayakan/Kondusif
2014
 Konsep

NAR
S Ed1
Patient Centred Care
S
(Std HPK)

Konsep Inti Asuhan

Core Concept Terintegrasi

 Integrasi Intra-Inter PPA

 Perspektif Pasien (AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
 Perspektif PPA  Integrasi Inter Unit
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
• Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a  Integrasi PPA-Pasien
Patient- and Family-Centered Health Care System, A Roadmap for the
Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2006 (HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
• Standar Akreditasi RS v.2012, KARS
• Nico Lumenta, Sintesis berbagai literatur, 2015
Horizontal & Vertical Integration
 Asuhan Terintegrasi
 Integrasi Intra-Inter PPA
(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
Ed
1  Integrasi Inter Unit
S
NAR (PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
S
 Integrasi PPA-Pasien
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
Horizontal & Vertical Integration

1. Patient Engagement & Empowerment

2. DPJP sbg Clinical Leader
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional
4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
5. Kolaborasi Pendidikan Pasien
6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager
7. Integrated Clinical Pathway
8. Integrated Discharge Planning
1. Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)

2. DPJP sbg Clinical Leader. (PAP, AP)

3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional.(AP, PAP, SKP, TKRS,

MKE)

4. CPPT–Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.(AP,PAP)

5. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (HPK, MKE)

6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (ARK, PAP)

7. Integrated Clinical Pathway. (PMKP)

8. Integrated Discharge Planning. (ARK)

9. Asuhan Gizi terintegrasi. (PAP)

 Profesional Clinical PCC
Pemberi Asuhan Team Leader
DPJP
Perawat/
Bidan Apoteker

Psikologi Pasien, Nurisionis

Klinis Keluarga Dietisien

Terapis Teknisi Medis

Fisik Penata Anestesi

Profesional Pemberi Asuhan : Lainnya PPA

mereka yg secara langsung memberikan Tugas Mandiri,
asuhan kpd pasien, a.l. dokter, perawat, Tugas Kolaboratif,
bidan, ahli gizi, apoteker, psikolog klinis,
penata anestesi, terapis fisik dsb (UU 36/2016) Tugas Delegatif
 f
e rs pekti
P n
Pasie What are the Core Concepts of Patient Centered Care?

1. Dignity and Respect. Health care practitioners listen to and

honor patient and family perspectives and choices. Patient and
family knowledge, values, beliefs and cultural backgrounds are
incorporated into the planning and delivery of care.
2. Information Sharing. Health care practitioners communicate and
share complete and unbiased information with patients and
families in ways that are affirming and useful. Patients and
families receive timely, complete, and accurate information in
order to effectively participate in care and decision-making.
3. Participation. Patients and families are encouraged and
supported in participating in care and decision-making at the
level they choose.
4. Collaboration. Patients and families are also included on an
institution-wide basis. Health care leaders collaborate with
patients and families in policy and program development,
implementation, and evaluation; in health care facility design;
and in professional education, as well as in the delivery of care.
Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a Patient- and Family-Centered Health Care
System, A Roadmap for the Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2010
 Perspektif
Core Concepts of
Pasien Patient Centered Care
1. Martabat dan Respek.
• Profesional Pemberi Asuhan mendengarkan, menghormati & menghargai
pandangan serta pilihan pasien & keluarga.
• Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaan, latar belakang kultural pasien &
keluarga dimasukkan dlm perencanaan pelayanan dan pemberian
pelayanan kesehatan
2. Berbagi informasi.
• Profesional Pemberi Asuhan mengkomunikasikan dan berbagi informasi
secara lengkap pasien & keluarga.
• Pasien & keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap, dan akurat
• Dgn 3 asesmen: metode, substansi/kebutuhan edukasi, konfirmasi
3. Partisipasi.
• Pasien & keluarga didorong dan didukung utk berpartisipasi dlm asuhan,
pengambilan keputusan & pilihan mereka
4. Kolaborasi / kerjasama.
• Pimpinan pelayanan kesehatan bekerjasama dgn pasien & keluarga
dalam pengembangan, implementasi dan evaluasi kebijakan dan program;
Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a Patient- and Family-Centered Health Care
System, A Roadmap for the Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2010
 Perspektif
Profesional Core Concepts of Patient Centered Care
Pemberi Asuhan
1. Berpartner dengan Pasien
• Keputusan klinis berdasarkan (juga) nilai-nilai pasien
• BPIS : Bila Pasien Itu Saya
• Komitmen
2. PPA merupakan Tim Interdisiplin dgn Kolaborasi
Interprofesional
• Profesional Pemberi Asuhan diposisikan mengelilingi pasien bekerja
sebagai Tim dgn Kolaborasi Interprofesional
• Tugas Mandiri, Kolaboratif, Delegatif
• Kompetensi Profesi dan Kompetensi Kolaborasi Interprofesional yang
memadai
3. DPJP adalah Clinical Leader.
• DPJP menyusun kerangka asuhan, melakukan koordinasi, kolaborasi,
sintesis, interpretasi, review dan mengintegrasikan asuhan pasien
4. Asuhan Pasien Terintegrasi
• Asuhan pasien terintegrasi oleh PPA dgn DPJP sbg Clinical Leader
(Nico Lumenta, Sintesis berbagai referensi, 2015)
 PPA
Person Centred Care
Core Concept

in

B
pl

er P
i

pa as
is
I n PA
rd

rt ie
P
te
Dignity &

ne n
r
Respect

dg
im

n
T
=

Infor-
Pasien Partici-

PPA
PPA

mation
Sharing Keluarga pation

si n
=

ra ie
C

eg as
lin

Collaboration
D al

nt P
P L
ic
JP e

ri n
Te ha
su
a

Profesional Pemberi Asuhan : A

de

mereka yg secara langsung

r

memberikan asuhan kpd pasien, a.l.

dokter, perawat, bidan, ahli gizi,
apoteker, psikolog klinis, penata
anestesi, terapis fisik dsb PPA (Nico Lumenta, 2015)