WORKSHOP SISTEM MANAJEMEN DOKUMEN

AKREDITASI (SISMADAK) DAN SISTEM DATA IT

SESUAI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RS
(SNARS) EDISI 1, 21-22 Des 2017

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Fakultas Kedokteran
Univ Kristen Indonesia, 1970
Konsultan Nefrologi
Perhimpunan Nefrologi Indonesia, 1982
Magister Manajemen
Sekolah Tinggi Manajemen PPM
Jakarta, 1994
Lahir :
Magelang Magister Hukum Kesehatan
5 Nov 1943
Univ Katolik Soegijapranata Semarang,
2013

Powerpoint Templates
Templates
Page 2
 Ketua Bidang Lit Bang – Mutu – Man Risiko KARS th 2014-
2018
 Ketua Komite Etik-Disiplin KARS th 2014-2017, 2017-2020
 Koordinator Konsilor KARS sejak 2016
 Komite Nasional Keselamatan Pasien RS – Kem Kes th 2012-
2015, 2016 
 Ketua Komite Keselamatan Pasien RS (KKPRS) – PERSI 2005-
2012
 KKPRS diubah namanya menjadi IKPRS. Ketua IKPRS-Institut
Keselamatan Pasien RS th 2005-2012, 2012-2015, 2015-
2018
 Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission
International, sejak 2009
 Kelompok Staf Medis Penyakit Dalam – Ginjal Hipertensi RS
Mediros, Jakarta, sejak 1996
Powerpoint Templates
Templates
Page 3
 Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak awal
berdirinya 1995
 Konsilor KARS sejak 2012.
 PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan
Akreditasi RS, DitJen Bina Yan Med, DepKes, 2010-2011
 Direktur Medik RS PGI Cikini, 1981 – 1982
 Direktur Ketua RS PGI Cikini Jakarta 1982-1993
 Dekan Fak Kedokteran UKI 1988-1991
 Sekretaris Jenderal PERSI Pusat periode 1988–1990, 1990–1993,
1993–1996
 Sekretaris IRSJAM 1986 – 1988
 Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 – 1995
 Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981
 Sekretaris I & Seksi Ilmiah Pengurus Pusat PERNEFRI, 1983
 Ketua Komite Medik RS Mediros, Direktur Pengembangan RS Mediros
1995 - 2013 Powerpoint Templates
Templates
Page 4
• Pengantar SNARS Ed 1
• Kegiatan Persiapan Akreditasi SNARS Ed 1
• Proses Survei dan Skoring
• Self Assessment Rumah Sakit
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1
Jml Jml
No Bab
Std EP
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 10 36
Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan
23 100
2 (ARK)
3 Hak Pasien & Keluarga (HPK) 27 100
4 Asesmen Pasien (AP) 39 163
5 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP) 21 81
6 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) 20 71
7 Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat (PKPO) 21 80
8 Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE) 13 49
9 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) 19 80
10 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) 28 107
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 28 127
12 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK) 24 105
13 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 26 96
14 Manajemen Informasi & Rekam Medis (MIRM) 21 77
15 Program Nasional 12 58
16 Integrasi Pendidikan Kes dlm Pelayanan RS (IPKP) 6 23
 Surveior
Surveior akreditasi terdiri dari :
 Surveior Manajemen yaitu tenaga medis yang ahli perumah sakitan
 Surveior Medis yaitu para dokter spesialis
 Surveior Keperawatan yaitu para perawat.
 Surveior lainnya : ahli rekam medis, apoteker, dan lain sebagainya akan
ditugaskan bila ada survei terfokus yang memerlukan keahliannya.
S.Manajemen S.Medis S.Keperawatan
Std EP Std EP Std EP
PKPO 21 84 ARK 23 100 HPK 27 99
PMKP 19 80 AP 39 162 MKE 13 49
TKRS 28 129 PAP 21 81 PPI 29 107
MFK 24 104 PAB 20 70 SKP 10 36
KKS 26 96 Prog.Nas 11 58 MIRM 21 75
IPKP 6 23
Total 118 493 120 494 100 366
Total : 338 Standar – 1353 EP (+15, +116) 7
 Sistem Akreditasi
Pola Vertikal & Horizontal

• Standar “fokus” pada unit

pelayanan : a.l. IGD, ICU, IBS,
Sistem IRN, IRJ, Lab, Radiologi dsb
Akreditasi • Survei sesuai dgn pola standar
Vertikal • Telusur-penilaian terhadap
kegiatan/pelayanan masing2
unit
• Standar ditekankan pada proses
Sistem pelayanan yg diterima pasien
Akreditasi • Survei menelusuri proses2 di
Horizontal seputar pelayanan kepada
pasien

8
 Peran Pokja Akreditasi 16 Pokja
“Pathway” Akreditasi : Proses Vertikal dan Horizontal

Proses Vertikal
Pokja : anggotanya sebanyak mungkin dari berbagai unit2 terkait, mendalami
/menguasai Bab (Std-EP), sbg proses vertikal, menjadi Champion/NS di RSnya
Unit

Unit Unit
RS
Unit
Unit
Unit

Proses Horizontal
: implementasi
Std-EP tersebar
Bab.. horizontal di
Bab
Bab unit2, terintegrasi,
PMKP Bab..
Bab Prog dgn koordinasi,
ARK Bab Nas Bab MIRM dst
mencapai
SKP keseragaman yan
dan konsisten
 CONTOH KEGIATAN AKREDITASI RS
SEBELUM SURVEI

1. Persiapan Akreditasi
a. Pembentukan 16 Pokja dgn 3 Koordinator
• Pokja (Manajemen) : PMKP, TKRS, PKPO, MFK, KKS dgn
Koord Bid Manajemen
• Pokja (Medis) : ARK, AP, PAP, PAB, ProgNas, IPKP dgn
Koord Bid Medis
• Pokja (Keperawatan) : HPK, MKE, PPI, SKP, MIRM dgn
Koord Bid Keperawatan
• Direksi menempati posisi koordinator/ Direktur
membawahi ketiga koordinator
b. Pokja bertugas memahami/menguasai standar akreditasi
per bab dalam proses vertikal, dgn pola pikir horizontal
c. Pengkajian regulasi utk menyesuaikan dgn standar
akreditasi
10
 d. Pengkajian struktur, proses dan hasil dalam bidang
pelayanan klinis & bidang manajemen utk
menyesuaikan dgn standar – elemen penilaian
akreditasi, dgn mengikuti pola R-D-O-W-S
e. Lakukan Gap Analysis
f. Monev penerapan standar akreditasi dalam aspek
struktur, proses dan hasil
g. Self Asessment dgn Instrumen oleh Pokja sebagai
Champion, Nara Sumber / sbg Asesor Internal
h. Benchmarking
2. Workshop Akreditasi : WS SNARS, WS Asesor Internal,
WS-WS spesifik
3. Bimbingan Akreditasi
4. Survei Simulasi
5. Survei
11
 Bentuk 16 Pokja Akreditasi
Pengelompokan dan Koordinasinya

Koordinator kelompok 1. PKPO

4. MFK
Manajemen 2. PMKP
5. KKS
Wadir 3. TKRS
4. PAB
Direktur

Koordinator kelompok 1. ARK

5. ProgN
Medis 2. AP
a
Wadir 3. PAP
6. IPKP
Koordinator
1. HPK 4. SKP
Kelompok keperawatan
2. MKE 5. MIRM
Wadir
3. PPI

• Pilih anggota Pokja, dari unit2 terkait, dgn tupoksi sesuai bab ybs
• A.l. anggota unit/komite/panitia terkait : misal Pokja PPI : IPCN,
Komite PPI; Pokja PAB dari IBS/OK dsb
 Proses survei
Rekomendasi
Pemberian
Skor

Fakta &
Analisis

Telusur

Telaah Dokumen

Standar
EP
 Asesmen  Capaian Rumah Sakit
Capaian
RS
15 Bab
• Paripurna
• Utama
Ketua Eksekutif • Madya
Dewan Penilai • Dasar
Capaian % Bila ada
Bab Konsilor diskrepansi
Rekomendasi
Laporan
Survei
Fakta
Analisis Skor

R-DOWS
Standar
EP Asesmen Surveior
 Web based
Process of Determination Accreditation Award
“Two tiers method”

Surveyors Survey
Web
MJ, MD, PW Reports Upload Councilor process :
- Offline / Online
- Review reports
- Submit
Councilor Coordinator :
- Review
- Verify
- Submit

Exec Councillor – MJ
Secretariate
Chairman: Councillor –
Surveyor approval Counc
cetak Coordinator MD
Coord
Councillor –
Bila perlu PW
1. Surat Pernyataan Koordinator
Dewan penilai Konsilor
(Jangkar) 2. Surveior membaca kembali
hasil Konsilor utk pembelajaran
 Elemen Penilaian
 Bentuk
1. Struktur : Regulasi, Program
2. Proses : Kegiatan, Implementasi SPO,
Pedoman, Panduan
3. Hasil / Outcome : Hasil kegiatan, pencapaian target, hasil
pengukuran dgn indikator

 Pembuktian melalui : “RDOWS”

R : Regulasi
D : Dokumen implementasi
O : Observasi
W : Wawancara
S : Simulasi, peragaan

16
*Standar ARK 1.3.
RS mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu
pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan
tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik.

Elemen penilaian ARK 1.3.

1. Ada regulasi ttg penundaan dan kelambatan pelayanan di
rawat jalan maupun rawat inap yg harus disampaikan kpd
pasien. (R)
2. Pasien diberi tahu alasan kelambatan dan penundaan
pelayanan dan diberi informasi ttg alternatif yg tersedia sesuai
kebutuhan klinik pasien dan dicatat di rekam medis. (D,W)
Skoring
1. Ada regulasi  10 / 0
2. Pasien diberi tahu
1. alasan kelambatan dan penundaan pelayanan dan diberi
informasi ttg alternatif yg tersedia sesuai kebutuhan klinik
pasien dan
2. dicatat di rekam medis. (D,W) 17
 Std APK 1.3.
1. Surveior telusur ke ruangan
2. Mengambil sampel 10 pasien yang mengalami
penundaan/kelambatan pelayanan, wawancara dan membaca
RM/status
3. Pasien diwawancara ttg penundaan/kelambatan pelayanan,
pemberian informasinya, pencatatan oleh PPA ybs di form
edukasi-informasi
4. Bila ditemukan 8 pasien memenuhi (80%), maka skor 10
5. Bila ditemukan 7 pasien atau 3 pasien memenuhi, maka skor 5
6. Bila ditemukan 2 pasien memenuhi, maka skor 0

Skor
utk EP 10 5 0
100% 20%
18
80%
 Instrumen SNARS Ed 1
Telusur
RDOWS Skor : 0 / 5 / 10
Sasaran Nilai : %
Std Materi
(Wawancara)
Std.
Misalnya Surveior memberi skor 4 EP seperti ini : Nilai: 15:20 = 75,00 %
ARK.1.3
EP.1 1. Pimpinan RS Regulasi : pemberian Regulasi RS :
2. Staf Admisi informasi kepada • Kebijakan/ panduan
Rawat Inap penundaan /
pasien bila akan terjadi
dan Rawat penundaan/kelambatan kelambatanpelayana 10
Jalan pelayanan, dicatat n atau pengobatan
• Prosedur pemerian
3. Tim PPA
informasi
EP. 2 4. Pasien Pemberian informasi,
• Dokumen
pencatatan ..
implementasi : 5
Rekam medis

Bab ARK : 23 Standar & 100 Elemen Penilaian.

Total skor EP=825  Capaian Nilai Bab ARK : 825 / 1000 = 82,50 %
 Nilai Bab

Nilai
utk Bab
%
100% 80% 60% 20%

 Remedial :
*Hospital may proceed for remedial (re-survei) 3 – 6 months, for
Chapters that has minimal 60 % or more
*Hospital may wave this process, than accreditation status will applied.
Program Chapter Status Criteria

1. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) Paripurna 15 Ch

2. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Excellence @>80%
Pelayanan (ARK)
3. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
4. Asesmen Pasien (AP) 12 Ch
5. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
Utama @>80%
6. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Advance 3 Ch @ >
Regular

7. Pelayanan Kefarm & Penggunn Obat(PKPO)

8. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE) 20%
9. Peningkatn Mutu &Keselmtn Pasien (PMKP)
10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 8 Ch @ >
11. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) Madya 80%
12. Manajemen Fasilitas &Keselamatan (MFK) Intermediate 7 Ch @ >
13. Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS)
14. Manajemen Informasi dan Rekam Medis 20%
(MIRM) 4 Ch @ >
15. Program Nasional
16. Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Dasar 80%
Pelayanan RS (IPKP) Basic 11 Ch
@>20%
1. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Perdana 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Perdana 4 Ch @ >
/Khusus 3. Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) Beginner 80% 21
4. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
22
 BAB 1. AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS
PELAYANAN (ARK)

No Standar Elemen No Standar Elemen

Penilaian Penilaian
1 ARK.1. 6 14 ARK.4.1 2
2 ARK.1.1. 5 6
15 ARK.4.2.
3 ARK.1.2. 4
16 ARK.4.2.1 4
4 ARK.1.3 2
17 ARK.4.3. 4
5 ARK.2 7
18 ARK.4.4 5
6 ARK.2.1 4
3 19 ARK.4.4.1 3
7 ARK.2.2
8 ARK.2.3 4 20 ARK.5. 4
9 ARK.3 2 21 ARK.5.1 5
10 ARK.3.1 6 22 ARK.5.2 4
11 ARK.3.2 4 23 ARK 6. 4
12 ARK.3.3 8 23 Std 100 EP
13 ARK. 4. 4
23
1. ARK
2. AP
3. PAP
4. KKS
5. TKRS

24
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

25