ACUAN PERATURAN

PERUNDANG-UNDANGAN

2
UNDANG UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 10 TAHUN 2020
TENTANG

BEA METERAI
 Rekam Medis
Pasal 46

(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik

kedokteran wajib membuat rekam medis.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan
kesehatan.
(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau
tindakan.
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 269 TAHUN 2008
TENTANG
REKAM MEDIS

5
Rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang:
v Identitas pasien
v Pemeriksaan
v Pengobatan
v Tindakan dan
v Pelayanan lain yang diberikan
kepada pasien

Dokumen bukti

6
 Ayat (2)
Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan
pencatatan pada rekam medis, berkas dan catatan tidak
boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apa pun.
Perubahan catatan atau kesalahan dalam rekam medis
hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan dibubuhi
paraf petugas yang bersangkutan.
Pelayanan lain yang diberikan kepada
pasien
◉ Form rekonsialisasi obat
◉ Form pemberian edukasi
◉ Form persetujuan tindakan kedokteran
◉ Form menolak anjuran medis (MAM)
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 36 TAHUN 2012
TENTANG
RAHASIA KEDOKTERAN

9
RAHASIA KEDOKTERAN

data dan informasi tentang kesehatan seseorang

yang diperoleh tenaga kesehatan pada waktu
menjalankan pekerjaan atau profesinya

10
RAHASIA KEDOKTERAN

Rahasia kedokteran mencakup data dan informasi

mengenai:
a. identitas pasien;
b. kesehatan pasien meliputi hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
penegakan diagnosis, pengobatan dan/atau
tindakan kedokteran; dan
c. hal lain yang berkenaan dengan pasien.

11
 Pasal 7

(4) Dalam hal pembukaan rahasia kedokteran

dilakukan atas dasar perintah pengadilan
atau dalam sidang pengadilan, maka
rekam medis seluruhnya dapat diberikan.
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 4 TAHUN 2018
TENTANG
KEWAJIBAN RUMAH SAKIT DAN KEWAJIBAN PASIEN

13
Pasal 17 ayat (3)

Mendapatkan privasi dan kerahasiaan

penyakit yang diderita termasuk data
medisnya sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) huruf i termasuk mendapatkan
akses terhadap isi rekam medis

14
 Regulasi

Implementasi

Dokumen Bukti
◉ Rekam Medis
◉ Dokumen non
rekam medis
16
Riwayat penyakit Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik

Diagnosis Diagnosis
Masalah Masalah

Diintegrasikan

Rencana Asuhan Rencana Asuhan

v Asesmen awal dokter dan perawat
v Progress notes/CPPT
v Nursing notes/Catatan Keperawatan
Perkembangan Pasien

18
 MEDIS
Anamnesis:
v Keluhan Utama
v Riwayat Penyakit
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
Diagnosis
Masalah medis
Masalah keperawatan
ASESMEN Rencana asuhan (sasaran terukur)
Instruksi

PERAWAT
Skrining nyeri
Asesmen nyeri
Status fungsional
Risiko jatuh
Risiko nutrisional
Masalah keperawatan
Diagnosis keperawatan
Rencana asuhan (nursing care plan)
20
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HP MKE SKP MIRM PPI 21

K
 PMK 47 2018
PELAYANAN GAWAT DARURAT

t i
k
Bu
en v Triage (ARK 1.1)
um Screening (ARK 1)
ok
v
AMA (ARK 4.4 dan HPK 2.3)
D v
v Delay of treatment (ARK 1.3)
SKENARIO v
v
Dilema etik (TKRS 12.2)
Penanganan harta benda (HPK 1.3)
v Rujukan (ARK 5)
v Terminal (PAP 7)
v Pengaduan (HPK 3)

22
v Triage
v Asesmen awal dokter dan perawat
v Progress notes/CPPT
v Nursing notes/Catatan Keperawatan
Perkembangan Pasien
v Formulir transfer / rujukan

23
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HP MKE SKP MIRM PPI 24

K
 PENDAFTARAN
ARK 2 EP 2
MIRM 1 EP 2
MIRM 1 EP 3
ARK 2 EP 5
ARK 2.1 EP 1
STANDAR EP ARK 2.1 EP 2
ARK 2 EP 1 ARK 2.1 EP 3
HAK PASIEN ARK 2.1 EP 4
HPK 4 EP 2 MKE 11 EP 5 t i
k
HPK 4 EP 3 Bu
HPK 1.1 EP 1 en
HPK 1.2 EP 2 u m
k
HPK 1.2 EP 3
Do
HPK 1.3 EP 2
HPK 3 EP 2
HPK 5 EP 1
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK MKE SKP MIRM PPI 26

v Asesmen awal dokter untuk
setiap disiplin klinis
v Asesmen tambahan
v Asesmen awal perawat
v Asesmen kebutuhan edukasi
v Progress notes
v Nursing notes

27
 i RAWAT INAP
k t
Bu Proses asesmen
en
v
v AMA (ARK 4.4 dan HPK 2.3)
um v Delay of treatment (ARK 1.3)

D ok v
v
Dilema etik
Cuti (ARK 4 EP 3 dan 4)
SKENARIO v
v
Self administration (PKPO 6.2)
Pasien dengan nyeri
v Transfer (ARK 3.3)
v Discharge planning (ARK 3)
v Pemulangan pasien (ARK 4)
v Proses Rujukan (ARK 5)
v Terminal (PAP 7)
v Pengaduan (HPK 3 dan TKRS 10 EP 4) 28
29
Asesmen awal Informed consent

30
Laporan yang tercatat tentang operasi memuat paling sedikit :

a) diagnosis pascaoperasi;
b) nama dokter bedah dan asistennya;
c) prosedur operasi yang dilakukan dan rincian temuan;
d) ada dan tidak ada komplikasi;
e) spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa;
f) jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi;
g) nomor pendaftaran alat yang dipasang (implan);
h) tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.
v Asesmen bedah
v Asesmen pra anestesi
v Informed consent
v Asesmen pra induksi
v Induksi
v Monitoring status fisiologis
v Pemulihan
v Laporan operasi dan anestesi
v Rencana asuhan pasca operasi
(dokter dan perawat)

32
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK MKE SKP MIRM PPI 33

Standar ARK.4.2
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.

Elemen Penilaian ARK.4.2

1. Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan
diagnostik. (D)
2. Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
(D)
3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan. (D)
4. Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk obat setelah pasien keluar rumah
sakit. (D)
5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang dari
rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)
6. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan
keluarga. (D)
Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.

Elemen Penilaian MIRM 15

1. Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan
diagnostik. (D,W)
2. Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
(D,W)
3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan. (D,W)
4. Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah
sakit. (D,W)
5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang
rumah sakit. (D,W)
6. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditandatangani oleh
pasien dan keluarga. (D,W)
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK MKE SKP MIRM PPI 36

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 001 TAHUN 2012
TENTANG
SISTEM RUJUKAN

37
 Pasal 12
(1) Rujukan harus mendapatkan persetujuan dari pasien
dan/atau keluarganya.
(2) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan
setelah pasien dan/atau keluarganya mendapatkan
penjelasan dari tenaga kesehatan yang berwenang.
(3) Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-
kurangnya meliputi:
a. diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang
diperlukan;
b. alasan dan tujuan dilakukan rujukan;
c. risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan;
d. transportasi rujukan; dane. risiko atau penyulit yang
dapat timbul selama dalam perjalanan.
38
 PMK 001/2012
Penjelasan dan
persetujuan

Setuju Menolak (MAM)

39
v Informasi rujukan
v Persetujuan rujukan
v Form rujukan
v Informasi risiko menolak
anjuran medis
v Pernyataan penolakan rujukan
v Monitoring status fisiologis
selama proses rujukan

40
 KARS

PELAJARI
AKREDITASI
SKENARIO