Akreditasi KARS

RUMAH SAKIT
Patuh Pada Peraturan
Perundang-Undangan

Menyelenggarakan RS dengan
standar internasional

2
SEMILA

3
 ACUAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN

4
UNDANG UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 29 TAHUN 2004
TENTANG
PRAKTIK KEDOKTERAN
 Rekam Medis
Pasal 46

(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik

kedokteran wajib membuat rekam medis.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan
kesehatan.
(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau
tindakan.
 Ayat (2)
Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan
pencatatan pada rekam medis, berkas dan catatan tidak
boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apa pun.
Perubahan catatan atau kesalahan dalam rekam medis
hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan dibubuhi
paraf petugas yang bersangkutan.
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 269 TAHUN 2008
TENTANG
REKAM MEDIS

8
Rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang:
v Identitas pasien
v Pemeriksaan
v Pengobatan
v Tindakan dan
v Pelayanan lain yang diberikan
kepada pasien

9
Pelayanan lain yang diberikan kepada
pasien
◉ Form rekonsialisasi
◉ Form pemberian edukasi
◉ Form persetujuan tindakan
kedokteran
◉ Form menolak anjuran medis
(MAM)
 Regulasi Mengacu Peraturan
Perundangan-undangan

Implementasi
Bukti Implementasi
Dokumen Rekam Medis

Dokumen Non Rekam Medis

Observasi

Wawancara & Simulasi

 KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07/MENKES/1128/2022
TENTANG
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Standar KPS 10.1

Rekredensial
Adalah proses kredensial ulang setiap 3 (tiga) tahun
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1438/MENKES/PER/IX/2010
TENTANG
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Pasal 12
SPO harus selalu ditinjau kembali dan diperbaharuI sekurang-
kurangnya 2 (dua) tahun sekali sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi Kedokteran atau Kedokteran gigi.
 Elemen Penilaian MRMIK 6 Telusur Skor
1. Terdapat bukti bahwa setiap pasien D Bukti tentang setiap pasien memiliki 1 10 TL
memiliki rekam medik dengan satu (satu) nomor rekam medis 5 TS
nomor RM sesuai sistem penomoran 0 TT
yang ditetapkan
2. Rekam medis rawat jalan, rawat inap, D Bukti pengaturan urutan susunan berkas 10 TL
gawat darurat dan pemeriksaan rekam medis, untuk rawat jalan, rawat 5 TS
penunjang disusun dan diisi sesuai inap, gawat darurat dan pemeriksaan 0 TT
ketetapan rumah sakit penunjang.

3. Terdapat bukti bahwa formulir D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi 10 TL

rekam medis dievaluasi dan dan pembaharuan (terkini) formulir/ 5 TS
diperbaharui (terkini) sesuai dokumen rekam medis. 0 TT
dengan kebutuhan dan secara § Periode evaluasi ditetapkan dalam
periodik. regulasi.
§ Bukti evaluasi dalam forum rapat.
§ Bukti rapat meliputi : undangan,
materi rapat, daftar hadir dan
notulen
15
Bukti pelaksanaan rapat/pertemuan:

16
17
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK KE SKP MRMIK PPI 18

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK KE SKP MRMIK PPI 19

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK KE SKP MRMIK PPI 20

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK KE SKP MRMIK PPI 21

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK KE SKP MRMIK PPI 22

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK KE SKP MRMIK PPI 23

24
Standar Pengkajian Pasien ini berfokus
kepada:
a. Pengkajian awal pasien;
b. Pengkajian ulang pasien;
c. Pelayanan laboratorium dan pelayanan
darah; dan
d. Pelayanan radiologi klinik.
 SPK
PPA RKK

Pengumpulan Analisis data --> Dx dan

Rekam Medis data klinis masalah

Rencana
asuhan 26
PP 1 EP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan
pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat,
rawat inap dan rawat jalan.
EP 2 Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin
a) – l) pada maksud dan tujuan

Isi minimal pengkajian awal antara lain:

a) Keluhan saat ini g) Riwayat penggunaan obat;
b) Status fisik; h) Pengkajian nyeri;
c) Psiko-sosio-spiritual; i) Risiko jatuh;
d) Ekonomi; j) Pengkajian fungsional;
e) Riwayat kesehatan pasien; k) Risiko nutrisional;
f) Riwayat alergi; l) Kebutuhan edukasi; dan
m)Perencanaan pemulangan pasien
Riwayat penyakit Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik

Diagnosis Diagnosis
Masalah Masalah

Diintegrasikan

Rencana Asuhan Rencana Asuhan

v Pengkajian awal dokter dan perawat
v Progress notes/CPPT
v Nursing notes/Catatan Keperawatan
Perkembangan Pasien

29
AKP 4 EP 1 Proses transfer
EP 2 Form transfer

Form transfer meliputi:

a) alasan admisi;
b) temuan signifikan;
c) diagnosis;
d) prosedur yang telah dilakukan;
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer.
v Triage
v Asesmen awal dokter dan perawat
v Progress notes/CPPT
v Nursing notes/Catatan Keperawatan
Perkembangan Pasien
v Formulir transfer / rujukan

31
 SKENARIO EDUKASI

Komunikasi

Informasi
Materi Edukasi
tertulis Edukator
SOCO/ETBH Terlatih
Verifikasi
32
v AMA (ARK 4.4 dan HPK 2.3)
v Delay of treatment (ARK 1.3)
v Dilema etik
v Cuti (ARK 4 EP 3 dan 4)
v Self administration (PKPO 6.2)
v Pasien dengan nyeri
v Transfer (ARK 3.3)
v Discharge planning (ARK 3)
v Pemulangan pasien (ARK 4)
v Rujukan (ARK 5)
v Terminal (PAP 7)
v Pengaduan (HPK 3 dan TKRS 10 EP 4) 33
v Asesmen awal dokter untuk
setiap disiplin klinis
v Asesmen tambahan
v Asesmen awal perawat
v Asesmen kebutuhan edukasi
v Progress notes
v Nursing notes

34
 ASPEK USIA
• Pasien lansia dengan dementia atau
kelemahan umum
• Bayi kurang bulan dengan BBLR

GANGGUAN MOBILITAS
• Pasien yang kesulitan untuk aktivitas sehari-
hari: pasca stroke, pasca operasi panggul atau
column femiris, pasien dengan luka bakar >
30%
• Pasien yang perlu bantuan untuk perawatan:
perawatan luka, pemberian insulin
35
 T
h The
e pict
p ure
Thei can'
pictur
c t be
e t disp
can't
u laye
Pelayanan fokus pasien:
be r
displa
e
MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI
d.
yed.
c
a
n
'
t Pengumpulan Analisis data --> T
h
b
e
data klinis Dx dan masalah e
d p
i T ic
s t
h
u
p
l
e Rencana r
a
p
i asuhan e
c
y c
e a
t
d n'
u
. HPK
r
e
KE SKP MRMIK PPI t
b 36
e
c
d
a
n is
p
't
l
b
a
e
d y
e
i
d
s
AKP 5.1 EP 1 Penetapan Ringkasan pasien pulang
meliputi a) - f) pada maksud dan tujuan

Ringkasan pasien pulang (discharge summary) meliputi:

a) indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas
lain;
b) temuan fisik penting dan temuan-temuan lain;
c) tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan;
d) obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat
efek residual setelah obat tidak diteruskan dan semua obat
yang harus digunakan di rumah;
e) kondisi pasien (status present); dan
f) instruksi tindak lanjut.
 Continuity of care
Pemulangan pasien

Discharge planning Komunitas

Lanjutan edukasi

38
 T
h
e
p
Thei
pictur
c
e t
can't
u
Pelayanan fokus pasien:
be r
displa
e
MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI
yed.
c
a
n
'
t Pengumpulan Analisis data -->
b
e
data klinis Dx dan masalah
d
i T
s h
p
l
e Rencana
a
p
i asuhan
y c
e t
d u
. HPK
r
e
KE SKP MRMIK PPI 39
c
a
n
't
b
e
d
i
s
 PMK 001/2012
Penjelasan dan
persetujuan

Setuju Menolak (MAM)

40
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 001 TAHUN 2012
TENTANG
SISTEM RUJUKAN

41
 Pasal 12
(1) Rujukan harus mendapatkan persetujuan dari pasien
dan/atau keluarganya.
(2) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan
setelah pasien dan/atau keluarganya mendapatkan
penjelasan dari tenaga kesehatan yang berwenang.
(3) Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-
kurangnya meliputi:
a. diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang
diperlukan;
b. alasan dan tujuan dilakukan rujukan;
c. risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan;
d. transportasi rujukan; dan
e. risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam
perjalanan.
42
v Informasi rujukan
v Persetujuan rujukan
v Form rujukan
v Informasi risiko menolak
anjuran medis
v Pernyataan penolakan rujukan
v Monitoring status fisiologis
selama proses rujukan

43
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK KE SKP MRMIK PPI 44

45
Elemen Penilaian PAB 5 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah D Bukti penerapan pemberian 10 TL
menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau
5 TS
informasi kepada pasien keluarga atau pihak yang akan
memberikan keputusan tentang 0 TT
dan atau keluarga atau
jenis, risiko, manfaat, alternatif dan
pihak yang akan analgesia pasca tindakan sedasi atau
memberikan keputusan anestesi.
tentang jenis, risiko,
manfaat, alternatif dan W • DPJP
analagsia pasca tindakan • Pasien/keluarga.
sedasi atau anastesi.
Elemen Penilaian PAB 5 Instrumen Survei KARS Skor
2. Pemberian informasi D Bukti dalam rekam medis 10 TL
dilakukan oleh dokter pemberian informasi dilakukan oleh 5 TS
spesialis anastesi dan dokter spesialis anestesi dan
0 TT
didokumentasikan dalam didokumentasikan di formulir
formulir persetujuan persetujuan atau penolakan
tindakan anastesi/sedasi. tindakan anastesi/sedasi.

W • Dokter Anestesi
• Dokter Bedah.
 Elemen Penilaian PAB 7.1
1. Rumah sakit telah menerapkan
pemberian informasi kepada
pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan
keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, komplikasi dan dampak
serta alternatif prosedur/teknik
terkait dengan rencana operasi
(termasuk pemakaian produk
darah bila diperlukan) kepada
pasien dan atau keluarga atau
mereka yang berwenang memberi
keputusan.
Instrumen Survei KARS Skor
D Bukti tentang pelaksanaan pemberian 10 TL
informasi kepada pasien dan atau keluarga atau 5 TS
pihak yang akan memberikan keputusan
tentang jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan 0 TT
dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait
dengan rencana operasi (termasuk pemakaian
produk darah bila diperlukan) kepada pasien
dan atau keluarga atau mereka yang berwenang
memberi keputusan, meliputi:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi;
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi;
c) Memungkinan komplikasi dan dampak;
d) Pilihan operasi atau nonoperasi (alternatif)
yang tersedia untuk menangani pasien;
e) Sebagai tambahan jika dibutuhkan darah
atau produk darah, sedangkan risiko dan
alternatifnya didiskusikan.
Maksud dan Tujuan PAB 7.2
Asuhan pasien pascaoperasi bergantung pada temuan dalam operasi. Hal yang terpenting
adalah semua tindakan dan hasilnya dicatat di rekam medis pasien. Laporan ini dapat
dibuat dalam bentuk format template atau dalam bentuk laporan operasi tertulis sesuai
dengan regulasi rumah sakit. Laporan yang tercatat tentang operasi memuat paling
sedikit:
a) Diagnosis pascaoperasi;
b) Nama dokter bedah dan asistennya;
c) Prosedur operasi yang dilakukan dan rincian temuan;
d) Ada dan tidak ada komplikasi;
e) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa;
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi;
g) Nomor pendaftaran alat yang dipasang (implan), (bila mempergunakan)
h) Tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.
v Asesmen bedah
v Asesmen pra anestesi
v Informed consent
v Asesmen pra induksi
v Induksi
v Monitoring status fisiologis
v Pemulihan
v Laporan operasi dan anestesi
v Rencana asuhan pasca operasi
(dokter dan perawat)

50
 Elemen Penilaian MRMIK 12 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan RBukti tentan regulasi : 10 TL
komite/tim rekam medis 1) penetapan tim review rekam - -
medis 0 TT
2) pedoman kerja; dan
3) program kerja
2. Komite/tim secara berkala D 1) Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
melakukan pengkajian rekam review rekam medis secara 5 TS
medis pasien secara berkala berkala. 0 TT
setiap tahun dan menggunakan 2) Komite/Tim reviu menetapkan
sampel yang mewakili (rekam besaran sampel yang akan
medis pasien yang masih direviu, yang meliputi rekam
dirawat dan pasien yang sudah medis pasien yang masih
pulang) dirawat dan pasien yang sudah
pulang dengan menggunakan
kaidah statistik.
52
53
 Elemen Penilaian MRMIK 12 Telusur Skor
3. Fokus pengkajian paling sedikit D 1) Bukti tentang pelaksanaan review yang 10 TL
mencakup pada ketepatan waktu, ber fokus pada ketepatan waktu, 5 TS
keterbacaan, kelengkapan rekam keterbacaan dan kelengkapan rekam 0 TT
medis dan isi rekam medis sesuai medis.
dengan peraturan perundangan 2) Tim reviu menetapkan form sebagai
dasar menilai reviu, termasuk kriteria
kelengkapan rekam medis

W • Ketua komite/tim rekam medis

4. Hasil pengkajian yang dilakukan oleh D 1) Bukti laporan tentang hasil review 10 TL
komite/tim rekam medis dilaporkan 2) Bukti tentang pengiriman laporan 5 TS
kepada pimpinan rumah sakit dan review ke direktur rumah sakit 0 TT
dibuat upaya perbaikan
W • Ketua komite/tim rekam medis
• Pimpinan Rumah Sakit

54
 Elemen Penilaian MRMIK 8 Telusur Skor
1. PPA mencantumkan identitas secara D Bukti dalam rekam medis PPA yang 10 TL
jelas pada saat mengisi RM mengisi rekam medis mencantumkan 5 TS
nama dan tanda tangan. 0 TT
2. Tanggal dan waktu penulisan setiap D Bukti dalam rekam medis tentang tanggal, 10 TL
catatan dalam rekam medis pasien dan jam pengisian rekam medis 5 TS
dapat diidentifikasi 0 TT
3. Terdapat prosedur koreksi penulisan R Bukti tentang regulasi prosedur koreksi 10 TL
dalam pengisian RM elektronik dan penulisan dalam pengisian RM elektronik 5 TS
non elektronik dan non elektronik 0 TT
4. Telah dilakukan pemantauan dan D 1) Bukti tentang pelaksanaan review 10 TL
evaluasi terhadap penulisan identitas, yang ber fokus pada penulisan 5 TS
tanggal dan waktu penulisan catatan identitas, tanggal dan waktu 0 TT
pada rekam medis pasien serta penulisan catatan pada rekam medis
koreksi penulisan catatan dalam pasien serta koreksi penulisan catatan
rekam medis, dan hasil evaluasi yang dalam rekam medis.
ada telah digunakan sebagai dasar 2) Bukti rencana tindak lanjut
upaya perbaikan di rumah sakit
Lihat juga MRMIK 12 EP 2
55
AUDIT
TEMUAN
RUANG LINGKUP MATERI
L TL
KELENGKAPAN ASESMEN AWAL RAWAT INAP
MEDIS

PERAWAT

Angka Kepatuhan: Jumlah L

Jumlah L + TL
PELAKSANAAN REVIU/AUDIT

TENTUKAN TIM

TENTUKAN JUMLAH SAMPEL

TENTUKAN WAKTU

PELAKSANAAN
ASESMEN AWAL YA TIDAK L TL
Dokter § Dibuat oleh dokter yang berwenang
§ Tanggal dan jam
§ Anamnesis
§ Keterlibatan keluarga
§ Riwayat pengobatan
§ Pemeriksaan fisik
§ Pemeriksaan laboratorium
§ Pemeriksaan radiologi
§ Diagnosis
§ Masalah
§ Bukti integrasi
§ Rencana asuhan
§ Sasaran
§ Instruksi
§ Bukti pasien telah dijelaskan
§ Selesai tepat waktu ( < 24 jam)
§ Tanda tangan DPJP
Perawat YA TIDAK L TL
§ Tanggal dan jam
§ Asesmen bio-psiko-sosio-kultural-spiritual
§ Risiko gizi
§ Status fungsional
§ Risiko jatuh
§ Skrining nyeri
§ Asesmen nyeri (bila ada nyeri)
§ Masalah keperawatan (Problem)
§ Etiologi
§ Simptom
§ Rencana asuhan keperawatan
§ Bukti tanda tangan telah dijelaskan
§ Selesai tepat waktu ( < 24 jam)
§ Tanda tangan PPJA