Akreditasi KARS

RUMAH SAKIT
Patuh Pada Peraturan
Perundang-Undangan

Menyelenggarakan RS dengan
standar internasional

2
SEMILA

3
 ACUAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN

4
UNDANG UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 29 TAHUN 2004
TENTANG
PRAKTIK KEDOKTERAN
 Rekam Medis
Pasal 46

(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik

kedokteran wajib membuat rekam medis.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan
kesehatan.
(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau
tindakan.
 Ayat (2)

Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan

pencatatan pada rekam medis, berkas dan catatan tidak
boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apa pun.
Perubahan catatan atau kesalahan dalam rekam medis
hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan dibubuhi
paraf petugas yang bersangkutan.
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 269 TAHUN 2008
TENTANG
REKAM MEDIS

8
Rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang:
v Identitas pasien
v Pemeriksaan
v Pengobatan
v Tindakan dan
v Pelayanan lain yang diberikan
kepada pasien

9
Pelayanan lain yang diberikan kepada
pasien
◉ Form rekonsialisasi
◉ Form pemberian edukasi
◉ Form persetujuan tindakan
kedokteran
◉ Form menolak anjuran medis
(MAM)
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 36 TAHUN 2012
TENTANG
RAHASIA KEDOKTERAN

11
RAHASIA KEDOKTERAN

data dan informasi tentang kesehatan seseorang

yang diperoleh tenaga kesehatan pada waktu
menjalankan pekerjaan atau profesinya

12
RAHASIA KEDOKTERAN

Rahasia kedokteran mencakup data dan informasi

mengenai:
a. identitas pasien;
b. kesehatan pasien meliputi hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
penegakan diagnosis, pengobatan dan/atau
tindakan kedokteran; dan
c. hal lain yang berkenaan dengan pasien.

13
 Pasal 7

(4) Dalam hal pembukaan rahasia kedokteran

dilakukan atas dasar perintah pengadilan
atau dalam sidang pengadilan, maka
rekam medis seluruhnya dapat diberikan.
 Regulasi Mengacu Peraturan
Perundangan-undangan

Implementasi
Bukti Implementasi
Dokumen Rekam Medis

Dokumen Non Rekam Medis

Observasi

Wawancara & Simulasi

16
17
Standar Pengkajian Pasien ini berfokus
kepada:
a. Pengkajian awal pasien;
b. Pengkajian ulang pasien;
c. Pelayanan laboratorium dan pelayanan
darah; dan
d. Pelayanan radiologi klinik.
 SPK
PPA RKK

Pengumpulan Analisis data --> Dx dan

Rekam Medis data klinis masalah

Rencana
asuhan 19
PP 1 EP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan
pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat,
rawat inap dan rawat jalan.
EP 2 Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin
a) – l) pada maksud dan tujuan

Isi minimal pengkajian awal antara lain:

a) Keluhan saat ini g) Riwayat penggunaan obat;
b) Status fisik; h) Pengkajian nyeri;
c) Psiko-sosio-spiritual; i) Risiko jatuh;
d) Ekonomi; j) Pengkajian fungsional;
e) Riwayat kesehatan pasien; k) Risiko nutrisional;
f) Riwayat alergi; l) Kebutuhan edukasi; dan
m)Perencanaan pemulangan pasien
v Pengkajian awal dokter dan perawat
v Progress notes/CPPT
v Nursing notes/Catatan Keperawatan
Perkembangan Pasien

21
22
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK KE SKP MRMIK PPI 23

v Screening (AKP 1)
v Triage (AKP 1.1)
v AMA / MAM (AKP 5.2 dan HPK 2.1)
v Delay of treatment (AKP 1.3)
v Dilema etik (TKRS 12)
v Penanganan harta benda (HPK 1.4)
v Rujukan (AKP 5.4 5.5)
v Terminal (PAP 5)
v Pengaduan (HPK 3)
24
v Triage
v Asesmen awal dokter dan perawat
v Progress notes/CPPT
v Nursing notes/Catatan Keperawatan
Perkembangan Pasien
v Formulir transfer / rujukan

25
AKP 4 EP 1 Proses transfer
EP 2 Form transfer

Form transfer meliputi:

a) alasan admisi;
b) temuan signifikan;
c) diagnosis;
d) prosedur yang telah dilakukan;
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer.
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK KE SKP MRMIK PPI 27

 STANDAR EP
AKP 2 EP 1 Penerapan proses penerimaan pasien
AKP 2 EP 3 Perkiraan biaya yang harus dibayarkan
HAK PASIEN
HPK 1 EP 2 Mengidentifikasi siapa yang diinginkan pasien untuk
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait
perawatannya
HPK 1 EP 3 Preferensi pasien informasi yang dapat diberikan
kepada keluarga/pihak lain
HPK 1.1 EP 1 Dalam menentukan informasi apa mengenai
perawatan pasien yang dapat diberikan kepada
keluarga/pihak lain
HPK 1.1 EP 3 Informasi mengenai hak dan tanggung jawab
pasien
HPK 1.4 EP 2 Informasi mengenai tanggung jawab rumah sakit
untuk melindungi harta benda pribadi
HPK 3 EP 1 Informasi mengenai proses untuk menyampaikan
keluhan
HPK 4 EP 1 Persetujuan umum (general consent for treatment)
 v AMA (ARK 4.4 dan HPK 2.3)
v Delay of treatment (ARK 1.3)
v Dilema etik
v Cuti (ARK 4 EP 3 dan 4)
Standar v Self administration (PKPO 6.2)
v Pasien dengan nyeri
proses v Transfer (ARK 3.3)
v Discharge planning (ARK 3)
v Pemulangan pasien (ARK 4)
v Rujukan (ARK 5)
v Terminal (PAP 7)
v Pengaduan (HPK 3 dan TKRS 10 EP 4) 29
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK KE SKP MRMIK PPI 30

AKP 5.1 EP 1 Penetapan Ringkasan pasien pulang
meliputi a) - f) pada maksud dan tujuan

Ringkasan pulang (discharge summary) meliputi:

a) indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas
lain;
b) temuan fisik penting dan temuan-temuan lain;
c) tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan;
d) obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat
efek residual setelah obat tidak diteruskan dan semua obat
yang harus digunakan di rumah;
e) kondisi pasien (status present); dan
f) instruksi tindak lanjut.
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK KE SKP MRMIK PPI 32

 PMK 001/2012
Penjelasan dan
persetujuan

Setuju Menolak (MAM)

33
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 001 TAHUN 2012
TENTANG
SISTEM RUJUKAN

34
 Pasal 12
(1) Rujukan harus mendapatkan persetujuan dari pasien
dan/atau keluarganya.
(2) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan
setelah pasien dan/atau keluarganya mendapatkan
penjelasan dari tenaga kesehatan yang berwenang.
(3) Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-
kurangnya meliputi:
a. diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang
diperlukan;
b. alasan dan tujuan dilakukan rujukan;
c. risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan;
d. transportasi rujukan; dan
e. risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam
perjalanan.
35
Formulir rujukan berisi:
a) identitas pasien;
b) hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang)
yang telah dilakukan;
c) diagnosis kerja;
d) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e) tujuan rujukan; dan
f) nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
rujukan.

EP 1 Form rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima
AKP 5.6 dan nama orang yang menyetujui menerima pasien.
EP 2 Form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut
EP 3 Form rujukan memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan
v Informasi rujukan
v Persetujuan rujukan
v Form rujukan
v Informasi risiko menolak
anjuran medis
v Pernyataan penolakan rujukan
v Monitoring status fisiologis
selama proses rujukan

37
38
Asesmen awal Informed consent

39
v Asesmen bedah
v Asesmen pra anestesi
v Informed consent
v Asesmen pra induksi
v Induksi
v Monitoring status fisiologis
v Pemulihan
v Laporan operasi dan anestesi
v Rencana asuhan pasca operasi
(dokter dan perawat)

40