Standar 3.

Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan
layanan dipandu oleh prosedur yang baku
• Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang
bertanggung jawab terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk
dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya:
- pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap (pasca tindakan/ pasca yan GD),
- pasien rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas,
- pasien yang karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL,
- pasien yang karena kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan,
- pasien yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta pulang atas
permintaan sendiri.
• Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/ keluarga pada saat
pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga
memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
3.6.1 Elemen Penilaian:
1. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun
dan kriteria pemulangan. (D)

2. Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan saat
pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
Regulasi  1.2.2
D
Regulasi  1.2.2
D
3.6.1 Elemen Penilaian:
1. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)

2. Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan saat
pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
D
 Standar 3.7

Rujukan

3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-
undangan.
• Selama proses rujukan pasien secara langsung,
- pemberi asuhan yang kompeten terus memantau kondisi pasien, dan
- fasilitas kesehatan penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai
kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan.
• Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi
pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien
kepada petugas penerima transfer pasien.
 Standar 3.7

Rujukan

3.7.2 Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL

• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pasien yang dirujuk balik dari FKRTL
dilaksanakan tindak lanjut sesuai dengan umpan balik rujukan dan dicatat dalam
rekam medis.
• Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan
rujukan tingkat lanjut atau fasilitas kesehatan lain, maka tindak lanjut dilakukan
sesuai prosedur yang berlaku melalui proses kajian dengan memperhatikan
rekomendasi umpan balik rujukan.
3.7.1 Elemen Penilaian: D
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan
kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan
yang lain (D, W)
2. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
3. Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap
(SBAR) kepada petugas.
D
monitoring selama rujukan
 Monitoring Selama Rujukan

serah terima pasien disertai dengan SBAR

Umpan
balik
dari
FKRTL
3.7.2 Elemen Penilaian: D
1. Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang
kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
2. Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut
terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
3. Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form monitoring.
(D)
D
 Standar 3.8

Penyelenggaraan Rekam Medis

3.8.1 Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
• Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk
sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi kegiatan :
 Registrasi pasien
 Pendistribusian rekam medis
 Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
 Pengolahan data dan pengkodean
 Klaim pembiayaan
 Penyimpanan rekam medis
 Penjaminan mutu
 Pelepasan informasi kesehatan
 Pemusnahan rekam medis
• Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi didokumentasikan dalam rekam medis.
3.8.1 Elemen Penilaian :

1. Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a

sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (D, O, W)

2. Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan

tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama,
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
 Kewajiban membuat rekam medis
• Permenkes no. 269/2008 pasal 5
1 : Setiap dokter/dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis
2: Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan
3 : Pembuatan RM dilaksanakan melalui pencatatan & pendokumentasian
hasil px, pengobatan, tindakan & pelayanan lain yg telah diberikan kpd
pasien
4: Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
tandatangan dokter, dokter gigi atau nakes yang memberikan pelayanan
kesehatan scr langsung
6: Pembetulan kesalahan catatan hanya dapat dilakukan dengan cara
pencoretan tanpa menghilangkan catatan yg dibetulkan & diberi paraf
dokter, dokter gigi/ nakes bersangkutan

18
 Kewajiban membuat rekam medis
• SK Dirjen Yanmed no 78/1991
– Tenaga yang berhak membuat rekam medis di rumah sakit adalah
• Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang
bekerja di rumah sakit tersebut.
• Dokter tamu pada rumah sakit tersebut.
• Residens yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
• Tenaga paramedis perawatan dan paramedis non keperawatan yang langsung
terlibat di dalam pelayanan-pelayanan kepada pasien di rumah sakit meliputi
antara lain: perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi,
anastesia, penata rontgen, rehabilitasi medik dan sebagainya.
• Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa
tindakan/konsultasi kepada pasien, yang membuat rekam medis adalah dokter
yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit.

19
No Kriteria Elemen Regulasi yang harus disusun Dokumen bukti
Penilaian
Regulasi  1.2.2
1 3.8.1. EP 1 1. SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal -Form rekam medis dan
mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan
singkatan. registrasi pasien, pendistribusian rekam -kelengkapan pengisian rekam
medis, isi rekam medis dan pengisian informasi medis,
klinis, pengolahan data dan pengkodean, klaim -bukti pelaksanaan penilaian
pembiayaan, penyimpanan rekam medis, kelengkapan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan, -berita acara pemusnahan
pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian rekam rekam medis, dsb
medis
2. Pedoman pelayanan rekam medis
3. SOP-SOP pelayanan rekam medis seperti SOP akses
rekam medis, SOP penyimpanan rekam medis, dsb

EP 2 Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis termasuk
-waktu,
-nama dan tanda tangan PPA,
-bukti koreksi pengisian rekam
medis sesuai dengan SK dan
SOP
 Standar 3.9

Penyelenggaraan Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan.
3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan.
• Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan, yang meliputi kebijakan dan pedoman, serta
prosedur-prosedur pelayanan laboratorium yang mengatur tentang:
a. jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan
Puskesmas
b. waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
c. pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
d. proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen
e. pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja
f. proses pemeriksaan laboratorium
g. kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium
h. penggunaan alat pelindung diri
i. pengelolaan reagen
3.9.1 Elemen Penilaian:

1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R)
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia. (D, W)
3. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i,
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
4. Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal (PMI dan PME)
terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
dan dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.
(D,W)
No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang
Penilaian dibutuhkan

1 3.9.1 1 -SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur jenis-jenis Form hasil

pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan pemeriksaan
kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu laboratorium
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan mencantumkan nilai
laboratorium yang berisiko tinggi, proses permintaan normal dan nilai
pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan rentang rujukan
penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam
kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar jam kerja, proses pemeriksaan
laboratorium kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan
laboratorium, penggunaan alat pelindung diri, pengelolaan
reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai
rujukan dan nilai kritis
-Pedoman pelayanan laboratorium
-SOP-SOP pelayanan laboratorium seperti permintaan,
penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen,
pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang
membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3).
No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang dibutuhkan
Penilaian

2 -Bukti penyimpanan dan pelabelan

reagensia sesuai dengan regulasi
(check list),
-bukti perhitungan kebutuhan
reagensia termasuk buffer stock,
-bukti pemesanan reagensia,
-check list monev ketersediaan
reagensia

3 -Hasil monev kepatuhan terhadap

prosedur pelayanan lab dan TL,
-bukti monitoring penggunaan APD
dan TL
No Kriteri Eleme Regulasi yang disusun Dokumen yang
a n dibutuhkan
Penilai
an

4 -Bukti pelaksanaan
PMI dan PME
-Bukti pelaksanaan
perbaikan bila
terjadi
penyimpangan

5 -Form hasil
pemeriksaan
laboratorium
-Hasil pemantauan
pelaporan waktu
penyerahan hasil
pemeriksaan
laboratorium
 Yang perlu diperhatikan di Laboratorium
• Simbol dan pelabelan reagensia
B3
• Penyimpanan Reagensia B3
(SOP)
• Ketersediaan MSDS untuk tiap
reagensia B3 (Panduan, SOP)
• Yang dilakukan jika terjadi
tumpahan (SOP)
• Yang dilakukan jika terjadi
pajanan (SOP)
SOP Penyimpanan B3 Formalin
Pentingnya Material Safety Data Sheet (MSDS)
Pemerintah melalui Peraturan Pemerintah No. 74 tahun 2001 dan Peraturan Menteri Perindustrian No. 87
tahun 2009 telah mewajibkan adanya MSDS untuk setiap Bahan B3. MSDS merupakan dokumen penting
yang dapat digunakan perusahaan untuk memaksimalkan penggunaan bahan dan meningkatkan standar
kesehatan & keselamatan serta ramah lingkungan di perusahaan.
MSDS dibuat oleh produsen atau importir dan wajib disertakan pada setiap tempat penyimpanan,
penggunaan dan transportasinya. Intinya setiap orang yang berhubungan langsung dengan bahan tersebut
mengetahui dan memahami bahan tersebut.
Dengan memahami isi MSDS, perusahaan akan mendapatkan manfaat tentang bagaimana cara yang aman
untuk penanganan bahan, dan dapat melakukan tindakan untuk menghindari kecelakaan ditempat kerja
akibat pemakaiannya maupun tindakan yang mesti diambil ketika terjadi keadaan darurat.
Bahan B3 memiliki bahaya dan tingkat risiko yang beragam ketika disimpan, diangkut, digunakan, dan sisa &
limbahnya harus diperlakukan sebagai Limbah B3. Banyak bahan kimia dan bahan lainnya yang digunakan di
perusahaan tergolong Bahan Berbahaya dan Beracun (Bahan B3). Kegiatan yang berhubungan dengan Bahan
B3 harus disertai dengan petunjuk operasional agar Bahan B3 tersebut dikenali bahayanya dan dapat
diperkecil risikonya. Petunjuk operasional tersebut juga memberikan cara penanganan, alat pelindung diri
yang diperlukan, hingga langkah tanggap daruratnya.
Setiap kegiatan yang menggunakan Bahan B3 tidak lepas dari potensi keadaan darurat. Oleh karena itu diperlukan
suatu prosedur yang mengatur mengenai langkah pengendalian keadaan darurat. Perusahaan dapat menggunakan
panduan yang telah ditulis dalam MSDS dan referensi lain yang relevan. Penanganan keadaan darurat didahului
dengan identifikasi keadaan darurat. Prosedur yang telah dibuat harus diuji secara berkala dalam simulasi keadaan
darurat
Setiap PIC yang di tunjuk oleh perusahaan harus mempunyai keahlian sbb:
Memahami karakteristik dan dampak Bahan B3 dan mengetahui arti penting Material Safety Data Sheets (MSDS).
Mampu mengimplementasikan informasi Material Safety Data Sheets (MSDS) dalam pekerjaannya.
Memahami tindakan yang harus diambil dalam pengendalian keadaan darurat yang terkait dengan Bahan B3
Setiap Material Safety Data Sheets (MSDS) harus memuat informasi mengenai:
• Karakteristik dan Dampak Bahan B3
• Identifikasi bahaya dan Komposisi Bahan B3
• Tindakan penanganan kecelakaan, pemadaman kebakaran, dan kebocoran (spill control)
• Penanganan, Penyimpanan dan Perlindungan Diri
• Sifat Bahan, Reaktifitas, dan Informasi Toksikologi
• Informasi Ekologi dan Pertimbangan Pembuangan
• Informasi Transportasi dan Regulasi
• Pengendalian Keadaan Darurat
• Identifikasi Keadaan Darurat
• Jenis Pengendalian Keadaan Darurat
• Prosedur Pengendalian Keadaan Darurat
MSDS ada pada kemasan produk
 Standar 3.10

Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan.
3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Pelayanan farmasi di Puskesmas terdiri dari:
a. Pengkajian resep dan penyerahan obat
b. Pemberian informasi obat (PIO)
c. Konseling
d. Visite pasien (khusus Puskesmas rawat
inap)
e. Rekonsiliasi obat
f. Pemantauan terapi obat (PTO)
g. Evaluasi penggunaan obat
 Standar 3.10

Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan.
3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Pengelolaan sediaan farmasi dan Bahan Medis
Habis Pakai (BMHP) terdiri dari:
Perencanaan kebutuhan
Permintaan
Penerimaan
Penyimpanan
Pendistribusian
Pengendalian
Pencatatan, pelaporan dan pengarsiapan
Pemantauan dan evaluasi pengelolaan
PMK 30/ 2014
PMK 26/ 2020
3.10.1 Elemen Penilaian:

1. Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)

2. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
3. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
4. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (D, O, W)
5. Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)
6. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dengan
formularium. (D,W)
No Kriteria Elem Regulasi yang disusun Dokumen yang
en dibutuhkan
Penil
aian

3.10.1 1 SK, Pedoman dan SOP Pelayanan kefarmasian yang minimal Formularium Puskesmas
mengatur: pengelolaan sediaan farmasi dan BMHP, pelayanan
farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan
narkotika, obat kadaluarsa, formularium obat, obat yang
perlu diwaspadai, obat emergensi

2 LPDP serta bukti

pengawasan pengelolaan
dan penggunaan obat
oleh Dinas Kesehatan,
kartu stok, bukti
penanganan obat
kadaluarsa,

3 Form rekonsiliasi obat,

bukti asuhan farmasi
dalam rekam medis
No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang dibutuhkan
Penilaian

3.10.1 4 Bukti kajian/telaah resep

5 Bukti pelaksanaan PIO

6 Bukti penyediaan obat emergensi serta

monitoringnya

7 Hasil evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat terhadap formularium
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian resep dengan formularium
Kajian Resep dan PIO
Contoh form monitoring kesesuaian obat dengan formularium