3.

8 Penyelenggaraan Rekam Medis

Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang
berisi data dan informasi asuhan pasien yang
dibutuhkan untuk pelayanan pasien, dan dapat diakses
oleh petugas kesehatan pemberian asuhan, manajemen
dan pihak di luar organisasi yang diberi hak akses
terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien,
asuransi, sesuai peraturan perundangan.
3.8.1 Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Pokok Pikiran:
● Rekam medis merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehing
mendukung asuhan pasien secara berkelanjutan, maka rekam medis harus tersedia selama asuhan pasien dan setia
dari kondisi pasien.

● Rekam medis dapat berbentuk manual maupun elektronik. Rekam medis elektronik adalah rekam medis yang dib

● Perlu dilakukan standarisasi kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol dan singkatan yang digunakan da
kesalahan komunikasi dan pemberian asuhan pasien serta dapat mendukung pengumpulan dan analisis data. Stand

● Dokter, perawat, bidan, dan petugas pemberi asuhan yang lain bersama sama menyepakati isi rekam medis se
pasien.
● Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk
a. Registrasi pasien
b. Pendistribusian rekam medis
c. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
d. Pengolahan data dan pengkodean
e. Klaim pembiayaan
f. Penyimpanan rekam medis
g. Penjaminan mutu
h. Pelepasan informasi kesehatan
i Pemusnahan rekam medis

● Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi didokumentasikan dalam rekam medis.

● Jika dijumpai adanya riwayat alergi obat, maka riwayat alergi tersebut harus didokumentasikan sebagai informasi

● Rekam medis diisi oleh setiap Dokter, Dokter gigi, dan/atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kese

● Apabila terdapat lebih dari satu tenaga Dokter, Dokter gigi dan/atau Tenaga Kesehatan dalam satu fasilitas keseha
KRITERIA 3.8.1 SKOR

Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari

sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal,
meliputi kegiatan:
a. Registrasi pasien
b. Pendistribusian rekam medis
c. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
EP 1 d. Pengolahan data dan pengkodean
e. Klaim pembiayaan
f. Penyimpanan rekam medis
g. Penjaminan mutu
h. Pelepasan informasi kesehatan
i. Pemusnahan rekam medis
termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)

Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter
Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
EP 2 kesehatan perseorangan, serta apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
SKOR Maksimal
Menyusun/ review regulasi:
1. SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal mengatur : bentuk
rekam medis, simbol dan singkatan, registrasi pasien,
pendistribusian rekam medis, isi rekam medis dan pengisian
informasi klinis, pengolahan data danpengkodean, klaim
pembiayaan, penyimpanan rekam medis, penjaminan mutu,
pelepasan informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis,
koreksi pengisian rekam medis
2.Pedoman pelayanan rekam medis
3.SOP pelayanan rekam medis seperti SOP akses
rekammedis, SOP penyimpanan rekam medis, dsb
10 Menyusun/review Form rekam medis dan kelengkapan
pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam
medis,

Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu,

nama dan tandatangan PPA, bukti koreksi pengisian rekam
medis sesuai dengan SK dan SOP

10
SK Pelayanan Rekam Medis; Pedoman pelayanan rekam medis;
SOP pelayanan rekam medis ( akses rekam medis,
penyimpanan rekam medis , koreksi pengisian rekam medis,dll)
Bentuk rekam medis, simbol dan singkatan,isi rekam medis dan
kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan
rekam medis, dsb

Bukti kelengkapan pengisian rekam medis/CPPT termasuk

waktu, nama dan tanda tangan PPA, koreksi pengisian rekam
medis sesuai SK dan SOP
Penataan rekam medis, kelengkapan pengisian rekam medis
termasuk riwayat alergi obat

Rekam Medik terisi lengkap, nama, waktu dan tanda tangan

Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang
melaksanakan pelayanan
Petugas rekam medik tentang penyelenggaraan,
pendistribusian, pengolahan data dan pengkodean dan
penyimpanan serta pemusnahan rekam medis

Kelengkapan pengisian rekam medik oleh dokter, dokter Gigi

dan atau Tenaga kesehatan