PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK DINAS

KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS KAMPAK
Jl. Raya Kampak Munjungan No. 33 (0355) 631086
Email : puskesmaskampak@gmail.com
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien : diri saya sendiri / Ayah / Ibu / Istri / Suami / Anak *

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Selama mendapat pelayanan di rawat inap Puskesmas Kampak bersedia dilakukan

pemeriksaan, tindakan medis, pemeriksaan penunjang, dan pengobatan sesuai dengan
indikasi dan prosedur yang berlaku.
2. Mendapatkan informasi mengenai “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Kampak.
3. Selama mendapat pelayanan di rawat jalan Puskesmas Kampak yang memerlukan pelayanan
tindakan medis, saya mendapatkan hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai
penyakit saya dan akan diberikan penjelasan oleh dokter sebelum menyatakan persetujuan
untuk dilakukan tindakan tersebut (informed consent).
4. Selama mendapat pelayanan di rawat inap Puskesmas Kampak menjaga keamanan barang
pribadi. Kehilangan atau kerusakan barang bukan merupakan tanggung jawab Puskesmas
Kampak.
5. Bersedia mengikuti peraturan dan tata tertib Puskesmas Kampak.
6. Bersedia untuk mengikuti peraturan yang telah ditetapkan oleh BPJS (bagi pasien BPJS).
*Coret yang tidak perlu
Petugas Puskesmas Kampak Trenggalek, …………………...
Pasien / Keluarga Pasien

(…………………………………)
Nama jelas & tanda tangan (…………………………………)
Nama jelas & tanda tangan
 HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN PUSKESMAS KAMPAK

Hak Pasien :
1. Hak untuk memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang berlaku
di Puskesmas;
2. Hak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standart, bermutu, aman, nyaman, adil,
jujur, dan manusiawi;
3. Hak atas rahasia pribadi dan kepentingan privasi pasien;
4. Hak mendapatkan penjelasan dan informasi tentang penyakit yang diderita, tindakan medis
yang dilakukan, dan informasi kesehatan;
5. Hak meminta konsultasi medis;
6. Hak untuk memberikan persetujuan tindakan medis;
7. Hak untuk menolak atas tindakan medis yang akan dilakukan atau tidak melanjutkan
pengobatan;
8. Hak didampingi oleh keluarga;
9. Hak untuk mengajukan pengaduan, saran, kritikm dan keluhan yang berkaitan dengan
pelayanan;
10. Memilih tenaga kesehatan jika di mungkinkan.

Kewajiban Pasien :

1. Melengkapi persyaratan adminsitrasi;

2. Mematuhi peraturan dan ketentuan yang ditetapkan oleh manajemen Puskesmas KAMPAK;
3. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas;
4. Memberikan informasi yang diminta oleh petugas dengan sebenar-benarnya;
5. Mematuhi nasihat dan terapi yang diberikan oleh petugas;
6. Membayar biaya pengobatan sesuai dengan tarif retribusi