PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PACELLEKANG

Jalan Poros Pa’bundukang Desa Pacellekang Kecamatan Pattallassang – 92171

E-mail : pacellekangpuskesmas@gmail.com

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

A. HAK
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di puskesmas
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan stándar profesi dan
stándar operasional prosedur
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi
6. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya
selama dalam perawatan di Puskesmas
7. Mengajukan Usul, saran, perbaikan, atau perlakuan puskesmas terhadap dirinya

B. KEWAJIBAN PASIEN
1. Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya
2. Mematuhi peraturan dan tata tertib yang berlaku di Puskesmas
3. Membawa kartu kontrol
4. Membawa kartu jaminan kesehatan (Askes, Kis, BPJS)
5. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima bagi pasien umum

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PACELLEKANG

Jalan Poros Pa’bundukang Desa Pacellekang Kecamatan Pattallassang – 92171

E-mail : pacellekangpuskesmas@gmail.com
PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI
INFORMASI BERIKUT
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telpon :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :……………………………………………………
Tempat/Tgl.Lahir :……………………………………………………
Jenis Kelamin :……………………………………………………
Alamat :……………………………………........................
Pekerjaan :…………… ……………………………………...
Hubungan dengan Pasien : Diri saya sendiri/ Ayah/ Ibu/ Istri/ Suami/ Anak/…
Selaku pasien/wali Hukum Pasien ……………………Dengan ini menyatakan persetujuan :
1. Saya menyetujul untuk perawatan di UPTD Puskesmas Pacellekang sebagai pasien
rawat jalan / rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis.
2. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN, saya mengakui bahwa dalam proses pendaftaran
untuk mendapatkan perawatan UPTD Puskesmas Pacellekang dan penandatanganan
dokumen ini, saya telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya
sebagai paslen.
3. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN, saya menyetujui dan memberikan
persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Pacellekang dan
dengan Ini saya merninta dan memberikan kuasa kepada pihak Puskesmas, dokter dan
perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan Asuhan Keperawatan,
pemeriksaan Fisik yang dilakukan Oleh dokter dan perawat, melakukan prosedur
diagnostik, dan tata laksana Sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau
disarankan pada perawatan saya. Hal ini mancakup seluruh pemeriksaan dan prosedur
diagnostik rutin, pemberian dan atau tindakan medis serta penyuntikan (intra muscular,
intravena dan prosedur Invasive lainnya), produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan
alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan
pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi yang
dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
4. PRIVASI, saya. memberi kuasa kepada UPTD Puskesmas Pacellekang untuk menjaga
privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan.
5. RAHASIA KEDOKTERAN, Saya setuju UPTD Puskesmas Pacellekang wajib
menjamin rahasia kedokteran saya baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan,
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PACELLEKANG

Jalan Poros Pa’bundukang Desa Pacellekang Kecamatan Pattallassang – 92171

E-mail : pacellekangpuskesmas@gmail.com
kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa kepada
penjamin.
6. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju untuk membuka rahasia
kedokteran terkait dengan kondisi kesehatan asuhan dan pengobatan yang saya terima
kepada:
- Dokter dan• tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya.
- Perusahaan asuransi kesehatan atau BPJS atau pihak lain yang menjamin
pembiayaan saya.
7. BARANG PRIBADI, saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang.
tidak diperlukan selama dalam perawatan UPTD Puskesmas Pacellekang. Saya
memahami dan menyetujut UPTD Puskesmas Pacellekang tidak ( bertanggung jawab
kepada kehilangan, kerusakan, atau pencurian barang berharga,
8. PENGAJUAN KELUHAN, saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
tentang adanya tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medis
yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan
keluhan sesuai prosedur yang ada.
9. KEWAJIBAN PEMBAYARAN, saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau
sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien,
maka saya wajib untuk membayar total/menyelesaikan biaya pelavanan, biaya
pelayanan berdasarkan acuan biava dan ketentuan UPTD Puskesmas Pacellekang.
Melalui dokumen ini saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada tenaga
kesehatan Puskesmas untuk memberikan perawatan, diagnostik dan terapi kepada saya sebagai
pasien rawat jalan atau unit pelayanan gawat darurat (UGD), termasuk semua pemeriksaan
penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
SAYA TELAH MEMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang
terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Pacellekang, …………………… 2023

Pukul ………………………….WITA
Petugas Puskesmas Pasien/ Keluarga Pasien

(__________________________) (_________________________)