PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WOLO
Jl. Trans Sulawesi KM.60 Kel. Wolo, Kec. Wolo Kode Pos 93557
Telepon : 0822-9173-0658 / Email: puskesmaswolo@gmail.com
FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM RM 3
(GENERAL CONSENT) UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN
(HARUS DIISI DALAM WAKTU 1X24 JAM SETELAH PASIEN DIRAWAT
.
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama (Lengkap) : ................................................................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir / Umur : ................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................
No. Identitas KTP/SIM *) : ................................................................................................................................
Adalah : diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu *) Penanggung Jawab Pasien
Nama (Lengkap) : ................................................................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir / Umur : ................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................................................................

1 Hak dan Kewajiban sebagai pasien sesuai UU Praktek Kedokteran No. 29 Tahun 2004 dan Permenkes No. 69 Tahun Paraf
2014 : Pasien / Wali
Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran di UPTD Puskesmas Wolo, saya
mendapatkan informasi mengenai hak-hak dan kewajiban saya untuk memperoleh perawatan dan pelayanan sebagai
pasien.
2 Persetujuan Untuk Pemeriksaan Fisik : Paraf
Saya bersedia untuk diperiksa di Puskesmas Wolo dan dengan ini saya memberi kuasa kepada tenaga kesehatan Pasien / Wali
Puskesmas Wolo (Dokter, Perawat, Bidan dll) untuk melakukan tindakan pemeriksaan fisik dan melakukan tindakan
prosedur diagnostic radiologi, laboratorium dan atau terapi dan tata laksana pelayanan kesehatan sesuai pertimbangan
dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur
diagnostic rutin, termasuk X-ray, pemberian dan atau penyuntikan produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat
kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus) dan pengambilan darah/urin untuk pemeriksaan
labolatorium untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi
2 Persetujuan Untuk Perawatan dan Pengobatan : Paraf
Saya menyetujui untuk dirawat oleh dokter, perawat, dan profesi kesehatan lain di UPTD Puskesmas Wolo yang Pasien / Wali
berpartisipasi dalam perawatan dan pengobatan saya sesuai standar pelayanan dan standar operasional di UPTD
Puskesmas Wolo.
Saya mengetahui bahwa UPTD Puskesmas Wolo adalah puskesmas yang dipakai sebagai tempat pelatihan tenaga Paraf
kesehatan, oleh karena itu saya tidak berkeberatan jika ada peserta didik ikut berpartisipasi dan/atau terlibat dalam Pasien / Wali
perawatan saya.
3 Informasi Biaya : Paraf
Saya telah menerima informasi tentang ketentuan pembiayaan UPTD Puskesmas Wolo Pasien / Wali
Biaya Sendiri (Umum / Non Asuransi)
Jaminan Asuransi / Pemerintah
Jika saya pindah/naik kelas perawatan (bagi pengguna jaminan BPJS Non PBI dan umu m) saya bersedia membayar
selisih pembayaran sesuai ketentuan yang berlaku di UPTD Puskesmas Wolo.
Saya wajib untuk membayar seluruh total biaya perawatan yang sesuai, baik pembayaran secara tunai/sendiri atau
melalui pihak ketiga.
4 Informasi mengenai Barang Berharga : Paraf
UPTD Puskesmas Wolo menghimbau Pasien maupun keluarga pasien untuk tidak membawa barang berharga yang Pasien / Wali
tidak diperlukan (seperti : perhiasan, elektronik, dll) ke UPTD Puskesmas Wolo
Dan apabila terjadi kehilangan, kerusakan atau pencurian UPTD Puskesmas Wolo tidak bertanggung jawab akan hal
tersebut.
5 Privasi : Paraf
Saya setuju bahwa puskesmas harus menjamin kerahasian informasi kesehatan saya kepada siapa saja, kecuali atas Pasien / Wali
persetujuan saya atau orang yang saya beri kuasa untuk membuka informasi kesehatan saya. Untuk itu Saya
mengizinkan / tidak mengizinkan (coret salah satu) Puskesmas memberi akses bagi : Keluarga / Handai Taulan serta
orang yang akan menengok saya : …………………………………………………….
(Sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak diizinkan)
Sesuai UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Puskesmas
Pasien atau wali Pasien berkewajiban :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas.
2. Menggunakan fasilitas puskesmas secara bertanggung jawab
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di Puskesmas.
4. Memberikan informasi jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di Puskesmas dan disetujui oleh Pasien yang
bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang undangan.
7. Menerima segala konsekuensiatas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan Tenaga Kesehatan
dan / atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

Pasien atau wali Pasien berhak :

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban Pasien;
3. Memperoleh layanan manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya;
8. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan, risiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya;
10. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
11. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaannya yang dianut selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya;
12. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas; dan
13. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi sebagaimana diatas dan menyetujuinya.

Wolo, Tgl. …………………… Jam ……………

Saksi 1 Saksi II Pemberi Informasi Yang Menyatakan

(Keluarga Pasien) (Petugas PKM) Petugas Pelayanan Pasien / Wali

(…………………………) (…………………………) (…………………………) (…………………………)

TTD dan Nama Terang TTD dan NamaTerang TTD dan NamaTerang TTD dan NamaTerang

Catatan :
 Silahkan bertanya jika ada yang kurang dipahami
 Yang Bertanda Tangan pada Form Ini, baik pasien wali/keluarga dekat Usia minimal 19 tahun