PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SENAKEN
Jl. Yos Sudarso Desa Senaken Kec. Tanah Grogot Kab.Paser Kode Pos: 76251
Telp.0543-226867 Email: Pkmsenaken@gmail.com

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT )UNTUK MENERIMA PELAYANAN PELAYANAN KESEHATAN
1. Hak dan Kewajiban sebagai Pasien : Dengan mendatangani dokumen ini saya mengakui bahwa
pada proses pendaftaran di Puskesmas Senaken telah mendapatkan informasi tentang hak-hak dan
kewajiba sebgai pasien .
2. Saya menyetujui dan persetujuan untuk dirawat di Puskesmas Senaken dan dengan ini saya
meminta dan memberikna kuasa kepada memberikan asuhan keperawatan, pemeriksaan fisik
yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan proses diagnostikatau/ terapi dan
tatalksana sesuai pertimbangan seluruh pemeriksaan dan prsedur diagnostik rutin atau
penyuntikan produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat Kesehatan (kecuali yang
membutuhkan persetujuan khusus) dan pegambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau
pemeriksaan patologi .
3. Saya memberikan kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk memriksa dan
memberitaukan informasi Kesehatan saya kepda pemberi kesehtan lain yang turut merawat saya
selama di Puskesmas Senaken .
4. Saya setuju Puskesmas wajib menjamin kerahasian informasi medis saya baik untuk kepentingan
keperawatan dan pengobatan, Pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri
atau orang lain yang saya beri kuasa untuk itu (orang tua kandung/suami/istri/kakak/adiksaya
/lain-lain)
5. Saya memberi kuasa kepa Puskesmas untuk menjaga privasi dan kerahasian penyakit saya selama
dalam pearawatan
6. Saya mengetahui pahwa Puskesmas Senaken merupakan Puskesmas yang menjadi tempat
praktek bagi mahasiswa kedokteran dan profesi-profesi Kesehatan lainnya . Karena itu, mereka
memungkinkan berpartisipasi dan atau terlibat dalam perawatan saya. Saya mensetujui bahwa
mahasiswa kedokteran atau profesi-profesi Kesehatan lain berparti dalam perawatan saya
sepanjang di supersivi oleh Dokter Penagjung Pawab Pasein(DPJP)
7. Saya tidak boleh membawa barang – barang berharga yang tidak diperlukan (contoh membawa
perhiasan berlebih) dan jika saya membawa maka Puskesmas Senaken Tidak bertanggung Jawab
terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian .
8. Saya menyatakan telah nemerima informasi tentang adanya tata cara mengajukan dan mengatasi
keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya . saya setuju untuk mengikuti
tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada .
9. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan
pelayan pelayan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya
perawatan yang diberikan sesuai acuan biaya dan dan ketentuan Puskesmas Senaken Dengan
Jaminan (BPJS) atau pribadi.
10. Melalui dokumen ini, saya menegaskan Kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua
tenaga Kesehatan puskesmas senaken untuk memberikan perawatan, diagnostic dan terapu
kepada saya sebagai pasien rawat jalan atau unit gawat darurat (UGD), termasuk semua
pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuik Tindakan yang amam.
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi sebagai diatas dan
menyetujuinya .
Senaken, 2022
Pasein/Keluarga / Pemberi

Penangjung Jawab

( ) ( )