PENJELASAN DAN PERSETUJUAN

UMUM ( GENERAL CONSENT )

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Rumah Sakit Khusu Ibu
019/ POKJA – HPK / 01 1/1
dan Anak Annisa SPO / VI / 2022
Payakumbuh
Ditetapkan
Direktur RSKIA Annisa
STANDAR Tanggal Terbit :
PROSEDUR 21 Juni 2022
OPERASIONAL
Dr. Geby Susanti
1. Merupakan cara untuk menjelaskan dan memberikan
persetujuan umum ( general consent )
PENGERTIAN
2. Pelaksanaan adalah perawat, dokter jaga, dokter
penanggung jawab.
Sebagai acuan untuk menjelaskan dan memberikan persetujuan
TUJUAN
umum ( General Consent ) pada pasien.
Peraturan Direktur RSKIA Annisa Nomor :

KEBIJAKAN 87/PERDIR/ANNISA/VIII/2017 tentang Panduan General

Consent di RSKIA Annisa Payakumbuh.
PROSEDUR 1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN
Saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk
mendapatkan perawatan di RSKIA Annisa Payakumbuh
dan penandatanganan dokumen ini, saya telah mendapat
informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai
pasien.
2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN
Saya menyetujuidan memberikan persetujuan untuk
mendapatkan pelayanan Kesehatan di RSKIA Annisa
Payakumbuh dan dengan ini saya meminta dan
memberikan kuasa kepada RSKIA Annisa Payakumbuh,
dokter, perawat, dan tenaga Kesehatan lainnya untuk
memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang
dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan
prosedur diagnostic, radiologi dan/atau terapi dan tata
 laksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau
disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup
seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostic rutin,
termasuk x-ray, pemberian dan/atau tindakan medis serta
pemyuntikan ( intramuscular, intravena dan prosedur
invasive lainnya )produk farmasi dan obat-obatan,
pemasangan alat Kesehatan ( kecuali yang membutuhkan
persetujuan khusus/tertulis ), dan pengambilan darah
untuk pemeriksaan laboraturium atau pemeriksaan
patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan
yang aman.
3. PRIVASI
Saya memberikankuasa kepada RSKIA Payakumbuh
untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya
selama perawatan.
4. RAHASIA KEDOKTERAN
Saya setuju RSKIA Annisa Payakumbuh wajib
menjamin rahasia kedokteran saya baik untuk
kepentingan perawatan atau pengobatan, Pendidikan
maupun penellitian kecuali saya mengungkapkan sendiri
atau orang lain yang saya beri kuasa sebagai penjamin.
5. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN
Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait
dengan kondisi Kesehatan, asuhan dan pengobatan yang
saya terima kepada :
- Dokter dan tenaga Kesehatan lain yang memberikan
asuhan kepada saya.
- Perusahaan asuransi Kesehatan atau perusahaan
lainnya atau pihak lainnya atau pihak lain yang
menjamin pembiayaan saya.
6. BARANG PRIBADI
Saya setuju untuk tidak membawa barang-barang
berharga yang tidak diperlukan ( seperti : perhiasan,
elektronik, dll ) selama dalam perawatan di RSKIA
 Annisa Payakumbuh. Saya memahami dan meyetujui
bahwa apabila saya membawanya, maka RSKIA Annisa
Payakumbuh tidak bertanggung jawab atas kehilangan,
kerusakan atau pencurian.
7. PENGAJUAN KELUHAN
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
tentang adanya tatacara pengajuan dan mengatasi
keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap
diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara
mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN
Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai
pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya
pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan
ketentuan RSKIA Annisa Payakumbuh.

1. Unit Rawat Inap

2. Unit Rawat Jalan
UNIT TERKAIT
3. Unit Gawat Darurat
4. Rekam Medik