RSU RACHMA HUSADA

Jl. Parangtritis Km. 16 Patalan, Jetis, Bantul

Telp.(0274) 6460091 Email : rsurachmahusada@yahoo.com
“ Ramah Santunku Adalah Layananku “

KEPUTUSAN DIREKTUR RSU RACHMA HUSADA BANTUL

NOMOR : 14 / SK / DIR / RSURH / IV / 2020

Tentang

PEMBERLAKUAN PERSETUJUAN UMUM PELAYANAN KESEHATAN

(GENERAL CONSENT ) DI RSU RAHMA HUSADA BANTUL

DIREKTUR RSU RAHMA HUSADA BANTUL

Menimban : a. bahwa dalam upaya memberikan hak pasien dan keluarga dalam
memberiken pelayanan kesehatan di RSU Rahma Husada Bantul,
maka diperlukan adanya panduan penjelasan dan persetujuan umum
di RSU Rahma Husada Bantul sebagai landasan bagi seluruh
penyelenggara dan pelaksana pelayanan kesehatan di RSU Rahma
Husada Bantul;

Mengingat : 1. Undang-undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.

2. Undang-undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-undang RI No. 38 tahun 2014 tentang Keperawatan

M E M U T U S K A N:

Menetapka :
n
KESATU : PERATURAN DIREKTUR UTAMA RSU RAHMA HUSADA
BANTUL TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN
PERSETUJUAN UMUM PELAYANAN KESEHATAN (GENERAL
 CONSENT) DI RSU RAHMA HUSADA BANTUL.
KEDUA : Panduan Persetujuan Umum pelayanan kesehatan (General Consent) pada
diktum KESATU terlampir yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini;
KETIGA : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan bila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan dilakukan
penyesuaian dan pembetulan seperlunya;

Ditetapkan di : Bantul
Pada tanggal : 22 April 2020
Direktur RSU Rahma Husada Bantul

dr. Agus Purnomo Sudarto

NIK 01.01.200
Lampiran I Surat Keputusan Direktur RSU Rahama Husada Bantul

Nomor : 14 / SK / DIR / RSURH / IV / 2020

Tanggal :22 April 2020
Tentang : Pemberlakuan Kebijakan Persetujuan Umum Pelayanan Kesehatan
( General Consent) Di RSU Rahma Husada Bantul
KEBIJAKAN PELAYANAN PERSETUJUAN UMUM(GENERAL CONSENT)
1. Pengertian
Pesetujuan umum (General consent) adalah persetujuan yang di berikan oleh pasien
atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai
pelayanan kesehatan yang akan dilakukan terhadap pasien terkait dengan proses
pemeriksaan, perawatan, dan pengobatan.
2. Tujuan
Sebagai acuan dalam pelaksanaan peretujuan umm terhadap pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada pasien dan meningkatkan partisipasi pasien serta keluarga
dalam rencana tatalaksana, agar keluarga dan pasien mendapatkan informasi yang
benar dan akurat.
3. Kewajiban dan tanggungjawab
a. Petugas kesehatan
- Bertanggungjawab dalam memberikan informasi yang tepat dan akurat
- Memperoleh izin dari pasien dan keluarga dalam proses perawatan dan
pengobatan
b. Central opname
Bertanggungjawab dalam memebrikan informasi Rumah Sakit tentang :
- Informasi jenis pelayanan
- Hari buka poloklinik
- Hak dan kewajiban pasien
- Fasilitas ruang rawat inap
- Administrasi pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan.

Ditetapkan di : Bantul
Pada tanggal : 22 April 2020
Direktur RSU Rahma Husada Bantul

dr. Agus Purnomo Sudarto

NIK 01.01.200
Lampiran II Surat Keputusan Direktur RSU Rahama Husada Bantul

Nomor : 14 / SK / DIR / RSURH / IV / 2020

Tanggal :22 April 2020
Tentang : Pemberlakuan Persetujuan Umum Pelayanan Kesehatan ( General
Consent) Di RSU Rahma Husada Bantul

PANDUAN PERSETUJUAN UMUM PELAYANAN KESEHATAN ( GENERAL

CONSENT ) DI RSU RAHMA HUSADA BANTUL

BAB I
DEFINISI

Persetujuan umum pelayanan kesehatan adalah (General Consent For treatment ) adalah
persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat / sahabat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai pelayanan kesehatan yang akan dilakukan terhadap
pasien terkait dengan prose pemeriksaan , perawatan dan pengobatan.
1. Sebagai acuan dalam pelaksanaaan persetujuan umum terhadap pelayanan kesehatan
yang akan diberikan pada pasien.
2. Meningkatkan partisipasi pasien dan keluarga dalam rencana tatalaksana.
3. Agar pasien dan keluarganya mendapatkan informasi yang tepat dan akurat.
4. Memperoleh izin dari pasien dan keluarga dalam proses perawatan dan pengobatan.

BAB II
RUANG LINGKUP

1. Pendaftaran unit rawat inap;

2. Administrasi rawat inap seluruh unit pelayanan.
 BAB IV
TATA LAKSANA

Pelaksanaaan penjelasan persetujuan umum di RSU Kajen Kabupaten pekalongan adalah

sbb:
1. Petugas yang memberikan penjelasan persetujuan umum menyampaikan informasi yang
dibutuhkan kepada pasien / keluarga pasien.
2. Informasi yang disampaikan oleh petugas adalah pelayanan –pelayanan kesehatan yang
akan diberikan kepada pasien di unit pelayanan sesuai penyakit dan kondisi pasien
yang saat mendaftar di igd/ pendaftaran rawat inap meliputi :
a. Pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh perawat dan dokter.
b. Pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus).
c. Asuhan keperawatan.
d. Pemeriksaan X-Ray.
e. Pemeriksaanlaboratorium.
f. Pembiayaan / jaminan.
3. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah dimengerti atau
dengan cara lain agar dapat mempermudah pemahaman.
4. Keluarga/pasien diberi kesempatan untuk bertanya atau mendapat penjelasan ulang
dari petugas
5. Pasien atau keluarga mengisi dan menandatangani formulir persetujuan umum.
6. Petugas pemberi informasi membubuhkan tanda tangan.
a. Persetujuan umum dapat diberikan oleh pasien / keluarga terdekat setelah
mendapat informasi dan memahami tentang pelayanan kesehatan yang akan
diberikan dengan segala konsekwensi serta menyetujuinya.
b. Persetujuan terhadap pelayanan kesehatan harus sudah diisi dengan ditandatangani
sebelum pasien masuk unit pelayanan.
c. Formulir persetujuan umum yang sudah ditandatangani dimasukan kedalam berkas
rekam medis pasien .
d. Petugas mencatat didokumentasikan dalam berkas Rekam Medis dengan
mencantumkan tanggal, waktu, nama, dan tanda tangan pemberi dan penerima
penjelasan.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Lembar formulir pemberian informasi dan persetujuan umum. Pada rekam medis pasien
rawat inap.
 PEMBERIAN INFORMASI
TENTANG PERSETUJUAN UMUM
No. Dokumen No. Revisi Halaman
14 / SPO/HPK / IV / 0/0 1/1
RSU RAHMA 2020
HUSADA
BANTUL
Tanggal Terbit Ditetapkan
22 April 2020 Direktur RSU Rahma Husada Bantul
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Agus Purnomo Sudarto
NIK 01.01.200
Penyampaian informasi dari petugas rumah sakit kepada pasien dan

PENGERTIAN keluarga untuk mendapatkan gambaran tentang pelayanan yang akan

didapatkan di RSU Rahma Husada Bantul

Pasien dan keluarga dapat mengerti tentang proses pelayanandi rumah

TUJUAN
sakit untuk pasien dari petugas.
Surat Keputusan Direktur Utama RSU Rahma Husada Bantul Nomor: 14 /
KEBIJAKAN SK / DIR / RSURH / 1V / 2020 tentang penjelasan dan persetujuan umum
RSU Rahma Husada Bantul.
1. Mengucapkan salam
2. Petugas pendaftaran mempersilahkan keluarga pasien untuk menempati
tempat yang telah disediakan.
3. Petugas Pendaftaran melengkapi identitas pasien dalam lembar
persetujuan umum
4. Petugas Pendaftaran memberikan lembar persetujuan umum untuk
PROSEDUR
dibaca dan menjelaskan kepada keluarga tentang pelayanan yang akan
digunakan, tarif pelayanan, daftar kamar dan kelas perawatan.
5. Petugas Pendaftaran dan keluarga pasien menandatangani surat
persetujuan umum dan surat pernyataan kelas perawatan.
6. Lembar persetujuan umum disimpan dalam status pasien.
7. Petugas Pendaftaran mengucapkan salam
 1. Pendaftaran
UNIT TERKAIT
2. IRNA
 RSU RACHMA HUSADA
Jl. Parangtritis Km. 16 Patalan, Jetis, Bantul
Telp.(0274) 6460091 Email : rsurachmahusada@yahoo.com
“ Ramah Santunku Adalah Layananku “

Bantul, 21 April 2020

Nomor :14/UND/HPK/IV/2020
Lamp : -
Hal :Undangan

KepadaYthBpk/Ibu :TIM HPK

Rumah Sakit Umum Rachma Husada
Di tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini, kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada :
Hari / Tanggal : Rabu, 22 Maret 2020
Waktu :08.00Wib
Tempat  :  Aula lantai 3 RSU Rachma Husada
Acara : Pembuatan Persetujuan Umum Pelayanan Kesehatan (General
Consent ) Di RSU Rahma Husada Bantul

Berhubung pentingnya acara, kami mohon kehadiran Bapak/Ibu dalam acara

tersebut.
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian serta kehadiran Bapak/Ibu,
kami ucapkan terimakasih.

Direktur RSU Rachma Husada

Dr. Agus Purnomo Sudarto

NIK 01.01.200
 ABSENSI

Hari /Tanggal : Rabu, 22 Maret 2020

Tempat : Aula lantai 3
Acara : Pembuatan Persetujuan Umum Pelayanan Kesehatan (General
Consent ) Di RSU Rahma Husada Bantul

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KETERANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
 NOTULEN

Hari /Tanggal : Rabu, 22 April 2020

Tempat : Aula lantai 3
Acara : Pembuatan Persetujuan Umum Pelayanan Kesehatan (General
Consent ) Di RSU Rahma Husada Bantul
1. Rapat dibuka oleh ketua pokja HPK Nurhikmatul Maula
2. Bimbingan dan arahan telah disampaikan oleh Pemilik Yayasan RSU Rahma Husada
Ibu Ida.
3. Membuat Persetujuan Umum Pelayanan Kesehatan (General Consent ) Di RSU
Rahma Husada Bantul
4. Menetapkan SK Direktur RSU Rahma Husada tentang Persetujuan Umum Pelayanan
Kesehatan (General Consent ) Di RSU Rahma Husada Bantul
5. Membuat SPO Persetujuan Umum Pelayanan Kesehatan (General Consent ) Di RSU
Rahma Husada Bantul yang berdasarkan SK Direktur RSU Rahma Husada Nomor :
14 / SK / DIR / RSURH / IV / 2020.